叢慧芳治療慢性盆腔炎性疾病后遺癥經驗

周 艷，叢慧芳

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院婦科，哈爾濱 150040）

叢慧芳教授是中醫婦科著名專家，博士研究生導師，享受國務院特殊津貼，在婦科雜癥、不孕癥、月經不調等疑難病證的診治上有較高的學術造詣和獨特的個人中醫診療特色。筆者有幸隨師學習，現將導師論治慢性盆腔炎性疾病后遺癥的經驗介紹如下。

1 正虛邪戀是發病的根本

1.1 正虛為本 慢性盆腔炎性疾病后遺癥，既往稱慢性盆腔炎，多因盆腔炎性疾病未得到及時正確的診斷和治療而發生的后遺癥[1]，臨床表現為不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛及盆腔炎性疾病反復發作。其中盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛多為炎癥形成的黏連、瘢痕以及盆腔充血，臨床表現為持續嚴重的下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經前后加劇[2]。《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《傷寒論》第97 條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”由此可知，血弱氣盡，則邪正相爭。邪氣與正氣相互搏結，邪勝傷正時，邪留于少陽半表半里，引起樞機開合不利，脾胃升降失司[3]。臟腑相連，其痛必下，肝膽相表里，肝經所過之處，經氣不利可引起小腹疼痛。正勝御邪，氣血條暢，雖有外邪，弗之能害？符合慢性盆腔炎性疾病后遺癥疼痛反復發作、休作有時的臨床發病特點。

1.2 伏邪為標 《靈樞·賊風》中云 ：“此亦有故邪留而未發。”人體感受邪氣或藏伏于“血脈之中，分肉之間”，仍處于未發之狀態。伏留之寒濕、痰濁、瘀血等邪氣在被侵襲后合而發病，因此“因加而發”是伏邪發病的重要病機[4]，當遇飲食不節、勞役過度、情志失調或新感之邪誘發伏邪而致病。女子陰類也，易感寒濕邪氣，留于機體。胞宮為奇恒之腑，藏瀉有時，雖為排邪的通道，亦為感邪的門戶。濕邪侵襲人體下部，或有濕熱互結，阻礙氣機，或與胞宮未排盡之瘀血相合，濕瘀搏結，阻滯氣血運行，小腹陰邪阻滯，陽氣不得流通，周而復始，邪氣停留，濕瘀日重，遇感則發。

2 體質因素與本病的關系

體質有別而感邪有殊，致病各異。吳德漢《醫理輯要》：“須知發病之日，即正氣不足之時。”表氣虛，營衛不和，易感風邪；陽虛易感寒邪；素體陰虛，多出現熱性病證；飲食失宜，脾胃多損，至虛之處，即是容邪之所[5]。素體脾腎陽虛，水液失于運化、溫煦，水濕停留；或素性肝郁，心肝之氣郁結而化“火”，陽氣郁而化熱，熱煉津液則為“痰”；痰阻氣機，脈道不利，留駐于胞宮而成“瘀”[6]。這里的“郁、火、痰、瘀”不但是病理產物，亦為致病因素。

3 肝、脾、三焦與本病的關系

肝主疏泄，調暢氣機，調節全身氣血和津液的運行。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》：“婦人從人不專主，病多憂忿郁傷情。”女子多有情志不暢。脾主運化水液，全身水液的運行與輸布與肝主疏泄關系密切。肝氣郁則脾陽不運，水濕之邪蒙上流下，阻礙清陽升發則頭目眩暈，留于中焦則胸膈痞滿、噯氣不舒，阻于下則氣機不利，不通則痛，產生小腹隱痛不適、癥瘕、婦女白帶過多等[7]。肝脾二經、任沖二脈皆行于腹部，肝主藏血，脾為氣血生化之源，肝脾藏運失司[8]，腹部至陰之地少有氣血濡養，經脈不利，可導致不榮則痛。三焦者，原氣之別使也。三焦為氣、水液運行的通道，三焦通行諸氣和運行水液的功能相互影響，水液的運行有賴于氣的升降運動，而氣又依附于津液得以升降出入[9]。肝、脾、三焦功能失常則濕阻氣機，相火失職，下焦無火，濕邪摶結，形成盆腔黏連、包塊。

4 溫、和二法對本病的指導意義

《素問·陰陽應象大論》：“陽化氣，陰成形。”陽氣溫散、蒸騰，形成事物的運動方式；陰氣凝聚，收斂，形成事物的特有形態[10]。“病痰飲者，當以溫藥和之”，溫法是通過溫里散寒的作用使在里之寒邪得以消散。溫陽通絡、和解樞機、化瘀祛濕是本病的治療大法，兼以養正祛邪。

5 小柴胡湯對本病的臨床意義

小柴胡湯疏利三焦，通條上下，宣通內外，調暢氣機，和解表里之半，并有分消上下之勢。水濕邪氣外為汗液，下為二便，隨氣而化，無隨處停留之弊端[11]。和法是通過和解與調和的方法，使半表半里之邪或臟腑、陰陽、表里失和之癥得以解除的一種方法[12]。和法的特點在于著力轉樞運陽，疏解郁滯，以恢復樞機的動態平衡，疏肝解郁，調養氣血，使陰陽平衡，樞機得利。方中柴胡、黃芩合用，外透內瀉邪熱，入經于少陽；半夏、生姜調和胃氣，重在脾胃；人參、炙甘草、大棗甘以緩之，益氣和中，重在扶正祛邪[13]。小柴胡湯調暢氣機，扶脾益胃，養正祛邪，對慢性盆腔炎性疾病后遺癥具有重要臨床意義[14]。

6 病案舉例

李某，女，30 歲，2019 年3 月4 日以左側小腹隱痛時作就診。末次月經2019 年2 月25 日，患者已婚，孕0 產0。月經周期規則，27～28 d 一行，經期5 d，經量尚可（自訴近半年月經量明顯減少）。經前左側乳房脹痛明顯，偶有經前及經期小腹墜痛，時有經期腰部酸痛不適。左側小腹隱痛時作，遇受寒、勞作、情志不舒時加重，小腹得溫痛減，得暖則舒，時有腹部脹悶不舒，面色少華，兩顴散在斑點，口唇色暗。未經系統治療。平素脾氣急躁，心煩、焦慮，睡眠欠佳、多夢易醒，口渴不欲飲，眼干眼澀，食后反酸燒心，小便略黃，偶有大便溏。舌質暗、舌邊尖紅、苔黃膩，舌中有細小裂紋，脈弦細。婦科檢查發現宮體輕微壓痛，左附件區壓痛明顯。中醫診斷：婦人腹痛，證型：氣郁濕阻型。治則：疏肝解郁，行氣化濕止痛。予叢慧芳自擬方加減：柴胡20 g，黃芩10 g，半夏15 g，黨參10 g，甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，炮姜15 g，炙附子5 g，干姜10 g，枸杞子20 g，菊花15 g，白芍20 g，白及15 g，瓦楞子15 g，黃柏15 g，蒼術15 g。7 劑，水煎300 mL，分2 次早晚服用。同時外用自擬灌腸方治療。3 月15 日2 診。患者自訴小腹悶脹感緩解，無食后燒心癥狀，小便略頻。予上方加合歡花15 g，遠志15 g，7 劑，煎服方法同前。3 月25 日3 診。患者面色紅潤，口唇紅潤，自覺身輕，無沉重感。自服藥以來未出現小腹疼痛，睡眠狀態好轉，二便調。調整口服方藥以丹梔逍遙散加減：牡丹皮15 g，梔子10 g，當歸10 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，白術10 g，甘草10 g，薄荷5 g，枸杞子10 g，菊花15 g，細辛5 g，干姜10 g。7 劑，繼續鞏固治療。隨訪1 月余，未出現腹痛癥狀。

按：此患者肝郁體質，氣機不利，三焦水濕失于轉輸，水濕停聚，阻滯氣機，影響腹部氣血運行，不通則痛[15]。肝郁化火，母病及子，傷及心血，血不養心，擾其心神，神不內守，故心煩、焦慮、睡眠欠佳[16]。心主血，其華在面，面部氣血可窺探臟腑氣血的榮虧。叢慧芳認為，女性為陰柔之體，不可過用行氣活血等峻猛藥疏通氣血，以防誤成“干草榨汁”，傷及陰血，損及陽氣[17]。小柴胡湯調和肝脾，轉運樞機，調暢氣機。方中芍藥養陰血，防止辛溫藥物傷及陰血；枸杞子、菊花養肝血，疏肝熱；黃柏、蒼術清下焦濕熱，而無傷陰之弊[18]。2 診患者小腹悶脹感緩解，前方加合歡花、遠志養血安神。《黃帝內經》：“諸痛瘡癢皆屬于心。”每遇痛證，多注意從心論治，重視心主神志的重要作用。3 診時從肝脾論治，養血柔肝理脾，加干姜、細辛散三陰之寒，溫煦陽氣[19]。