抑郁癥中藥藥對配伍規律探析

王 偉，范文濤，王 倩

（陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046）

抑郁癥是一種情志障礙性疾病，在中醫中屬于“郁病”“百合病”的范疇[1]。情緒低落、思維遲緩以及意志活動減退，即“三低表現”雖然是抑郁發作時的典型表現[2]，但并不是每個患者都會出現的臨床表現，因此一些隱匿的抑郁患者容易被忽視，此時如果不及時進行心里干預，患者往往會陷入思維怪圈，產生一些極端思想，危害自己和他人。隨著社會發展，人們壓力逐漸加重，抑郁患者的數量也逐年增加，已突破億萬人數，故又有精神感冒之稱。現在對此病的治療主要采取三環類抗抑郁藥、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺阻斷劑等西藥，不良反應大且長期服用后療效不佳[3]。中醫藥的運用與現代醫學提出的多靶點治病觀點不謀而合，且中藥的不良反應較小，可以長期使用[4]。其中，中藥藥對的選用更加體現了中醫運用中藥在治療疾病時適證化裁，靈活加減的特點，藥味雖少，但全面兼顧病情，能夠在藥物不良反應最小前提下發揮出藥物的最大效能，達到最佳治療效果[5]。我們治療抑郁癥時采用柴胡配伍白芍、梔子配伍川芎、百合配伍地黃、石菖蒲配遠志和合歡皮四組藥對進行探析，分析中藥藥對治療抑郁癥的機制。

1 抑郁病機為肝實與脾虛

傳統中醫學理論中并無抑郁癥的病名，其病位在肝，與心（腦）、脾、腎三臟密切相關[6]，故按其病機，病位和臨床表現可歸納為“郁病”范疇。清·沈金鰲《雜病源流犀濁》一書中有：“諸郁，臟氣病也”的相關論述。由其論述可知郁病的發生主要是由思慮過深，致氣結和臟氣弱所造成，故治療時應以疏和補為治要[7]。肝郁乘土，致肝脾失和；思則氣結，致氣郁痰生；痰氣交結，肝郁抑脾，則脾化生之功失常，氣血無從以化，致心脾氣血兩虛，故郁成。或者肝木郁滯而化火，致心火旺盛，心火易耗傷心腎陰精，致心腎陰虛，則神機失養，神魂難安，致郁病的發生[8]。所以可知郁病的發生以肝實為主兼他臟之虛。治療時應以疏肝為主，兼以補虛為輔，從而肝氣調達，氣血暢達，臟腑調和，故神機得養，神魂得安，郁病得除。

2 抑郁癥“疏補結合”藥對配伍規律

2.1 柴胡配伍白芍疏肝解郁、條暢氣機 柴胡配伍白芍這對藥對出自柴胡疏肝散一方中，柴胡疏肝散作為治療郁癥的代表方，其立法有度，用藥嚴謹，療效可靠[9]。其中以柴胡為君，功可疏肝解郁，以達木郁達之之要旨。在佐以白芍，取其甘緩滋潤之性，以防木臟疏解太過。二藥合用共奏解郁之功，通過現代藥理學研究表明，柴胡和芍藥均有從不同方面抗抑郁的作用。柴胡的化學成分主要包括柴胡皂苷、多糖和柴胡石油醚等物質。對柴胡石油醚有效部位分析可知，其有效成分對體外單胺類神經遞質的再攝取能力具有很強的抑制作用。而抑郁的發生與單胺類神經遞質機能減退有關，故可得出柴胡石油醚具有抗抑郁的作用[10]。劉敏等[11]研究發現柴胡皂苷a 可以通過對炎癥因子和相關通路的調節作用而使神經細胞受到營養，間接達到治療抑郁癥的目的。苷類物質中白芍總苷（芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥內酯苷和苯甲酰芍藥苷）為芍藥的主要藥效成分。朱十偉等[12]運用代謝組學探究白芍-柴胡對逍遙散的貢獻中發現，白芍-柴胡在富集的4條抑郁癥相關通路中均可發揮出顯著地抗抑郁作用。張育貴等[13]在芍藥苷藥理作用一文中詳細而具體的闡釋了其抗抑郁的作用機制，芍藥苷可通過調節HPA 軸，促使其功能亢進而改善抑郁狀態；可以通過調節各種單胺類神經遞質（SOD、BDNF、DA、5-HT 等）達到治療抑郁的目的；可以通過調節細胞因子（BDNF、P-CREB）緩解抑郁癥狀；可以通過介導炎癥反應：IL-6、TNF-α 等炎癥因子在低表達量LPS 誘導下，使MDA 水平下降，SOD 活性增強而達到抗抑郁的目的，且白芍總苷還可以通過增加海馬區ATP 的含量而減少腦梗死范圍，使缺血部位再灌注而治療抑郁癥[14]。根據進一步研究發現柴胡和白芍單用雖均可通過調節腦內單胺類神經遞質的含量而達到抗抑郁的作用，但是其效果遠不及柴胡和白芍二者聯合用藥[15]，這也體現了中藥藥對可以更好發揮藥物療效的配伍特點。

2.2 百合配伍地黃心脾雙補、安魂定魂 中醫古文獻雖無抑郁癥病名的相關記載，但中醫病屬百合病的臨床癥狀（精神、睡眠、行為、飲食、感覺等）與現代醫學抑郁癥的主要癥狀高度相似，故今抑郁癥治療時可參考百合病治法進行治療。并且在《百合狐惑陰陽毒病脈證并治》一書中明確記載了用百合地黃湯進行治療[16]。方雖二味，但百合可安心（安神）、益智、養五臟為君；地黃養五臟真陰而清血熱為臣。二藥配伍合用既能清心潤肺，又可調和百脈、安定神魂、調和神行，從而“如有神靈”。

丁騰等[17]基于網絡藥理學對藥對百合-地黃進行分析后發現：藥對百合-地黃其中所含的25 種成分可能通過神經遞質、細胞凋亡、炎癥反應等多條信號通路作用于31 個抑郁相關靶點而達到治療抑郁的目的。王海蘭[18]在CUMS 抑郁模型中，運用百合地黃湯對實驗組進行干預，觀察小鼠礦場試驗和游泳不動時間兩個指標分析可知，百合地黃湯灌胃高劑量組礦場試驗總分升高，強迫游泳不動時間指標縮短，ELISA 法檢測各大鼠血清發現血清IL-4 和海馬區DA 含量顯著增加，故百合與地黃二藥可用來進行抑郁癥的治療。

2.3 合歡皮配伍石菖蒲、遠志清心火滋腎陰，寧神益智 中醫認為郁病的發生與心腎二臟也密切相關。心主神明，腦為元神之府，心腎不交，則腎水（陰）無法滋養心火，導致心火旺盛，侵擾神明，致郁病發生。腦為神明之府，又為髓海，腎主骨生髓，腎功能失常，則髓海不充，神無所居，致郁病發生。故心腎不交，則心腦失養，神明受擾而無所居，致神智出現異常。石菖蒲入心經，具有開心竅、益心智、安心神的功效，可用于治療心神失養、神志昏迷、失眠健忘等癥。遠志可入心、腎二經，具有鎮靜安神、益智、解郁的功效。遠志在臨床當中最常用的是用于失眠、多夢、健忘這一類神經系統方面的疾病和癥狀。合歡皮性味甘、平，具有解郁、和血、寧心之功。三藥合用，可清心火滋腎陰，心腎交泰，故而神明得養，郁癥自除。

石菖蒲作為常用的開竅藥物之一，主要含有揮發油類、黃酮類和生物堿類等多種化學成分，同時也具有多種藥理作用，現只討論其抗抑郁的藥理作用在臨床上的應用[19]。根據現代分子對接技術可知石菖蒲中有18 種化合物能夠與單胺氧化酶A、多巴胺轉運體、5-羥色胺轉運體和組胺H1 受體四個靶點進行結合，而這四個靶點在現代醫學的研究中均與抑郁癥的發生有關，故說明石菖蒲有抗抑郁作用[20]。遠志主要成分為遠志皂苷、遠志醋酸乙酯等物質。王瑾等[21]在以開心散為基礎方藥進行的抗抑郁研究中發現，開心散可以通過改善患者的記憶能力、學習能力而間接達到抗抑郁的目的，并且其在鎮靜、安神方面也有顯著的療效。根據進一步研究發現開心散發揮抗抑郁作用的主要基礎物質包括遠志酮、遠志糖脂和遠志皂苷，故可采用遠志進行抗抑郁的治療。單胺氧化酶A 作為治療抑郁癥的一個重要靶點，其一個重要的作用就是平衡大腦中5-羥色胺的分泌，5-羥色胺的作用為大腦控制憤怒情緒的發生，類似于抗抑郁藥含有的“自我良好感覺”的化學成分。而低表達性的單胺氧化酶A 可以增加單胺類神經遞質的分泌從而達到抗抑郁作用。根據李好好等[22]關于合歡皮小分子化合物的研究可知合歡皮提取物確實可以抑制單胺氧化酶A 的活性，所以可知合歡皮具有抗抑郁的作用。故石菖蒲與遠志、合歡皮配伍可用于臨床抑郁癥的治療。

2.4 梔子配伍川芎行氣解郁、清心除煩 梔子和川芎為丹溪越鞠丸中的一對藥對，出自《丹溪心法》卷三。越鞠丸作為理氣劑-行氣劑有解諸郁之功。川芎辛香，為血中氣藥，既可活血祛瘀以治血郁，又可助香附行氣以解氣郁。梔子可清瀉三焦熱邪以治火郁，故梔子與川芎配伍使用，可助香附行解氣郁之功，而達到疏解諸郁之功。

馬瑤等[23]以越鞠丸為基礎方研究發現信號通路PKA-ERH-CREB 可以被其激活，促使海馬區神經元細胞獲得新生，從而使小鼠抑郁癥狀得到緩解，故說明越鞠丸其組成成分川芎與梔子可以用于抑郁癥的治療。從現代藥理學角度看，梔子具有抗焦慮、改善學習記憶、中樞抗炎、神經保護等作用。川芎主要化學成分為川芎揮發油，在吳玲等[24]進行的川芎揮發油抗抑郁癥研究中發現，川芎揮發油可以通過提高抑郁模型大鼠海馬區DA 的含量以及提高前額葉、紋狀體NE 的含量來抗抑郁。多巴胺作為大腦中含量最豐富的兒茶酚胺類神經遞質之一，可以通過調控中樞神經系統生理功能來影響大腦的興奮性。去甲腎上腺素作為神經元之間溝通的橋梁，可以影響人的注意力、情緒、睡眠和學習等方面的功能。故多巴胺和去甲腎上腺素含量降低會導致神經功能紊亂，致抑郁癥狀的發生。川芎揮發油可以明顯的增加二者在腦內組織中的含量，故川芎揮發油可以增加二者在腦內組織中含量而達到抗抑郁及抗焦慮的作用。

3 小結

抑郁癥是在多種因素共同作用下發生的一類以心理疾患為主要病變的疾病，其發病機制是一個“肝郁氣滯-諸臟失和-氣血輸布失常-心腦失養”的動態發生發展過程。中醫將抑郁癥分為五個證型進行治療，包括：肝郁氣滯型、肝郁脾虛型、肝郁痰阻型、心脾兩虛型和心腎不交型。綜上可知抑郁的發生主要由肝實和他臟虛弱所致，故治療時主要采用具有“疏和補”功效的藥物進行對癥治療。其中肝郁氣滯型和肝郁痰阻型主要采用“疏”藥進行治療。柴胡配伍白芍為用，以柴胡為主疏解肝郁滯之氣，在佐以白芍，借其酸斂之性以防柴胡疏解太過，二藥配伍使用既能疏解肝郁又可防疏解太過耗傷肝陰加重病情。心脾兩虛型和心腎不交型主要采用“補”藥進行治療。百合配地黃為用，心火偏旺，神魂受擾不安，百合可清心火，地黃滋陰補血，二藥合用既能清心潤肺，又可調和百脈、安定神魂、調和神行，神安則郁除。石菖蒲配伍遠志、合歡皮。石菖蒲醒神開竅歸心經；合歡皮解郁安神主歸心、肝二經；遠志安神益智，主歸心、腎二經，三藥合用為治療心腎不交的主要配伍形式。對于肝郁脾虛型屬于虛實夾雜類，要同時采用“疏”藥和“補”藥進行治療，以疏為主補為輔。梔子配伍川芎選自越鞠丸一方中，梔子清熱除煩，川芎行氣活血，二藥配伍可解因肝郁化火，氣滯導致血瘀最終致抑郁發生的疾病。故治療抑郁癥時可根據臨床實況采用不同功效的藥對進行辨證論治。

中藥藥對雖然組成僅有兩味或兩味以上中藥，但用藥精煉，配伍得當，符合中醫用藥配伍規律，故采用中藥藥對治療抑郁癥時可以更大作用發揮藥物效用，擴大治療疾病的范圍，提高療效。除上述治療郁癥的藥對外，還有黃連配伍吳茱萸、黃連配伍肉桂、柴胡配伍黃芩、梔子配伍枸杞、刺五加配伍山楂等藥對均具有抗抑郁的作用，并且中藥藥對在臨床上的抗抑郁治療已取得一定的成果，如婦科、男科、情志科所在的領域，尤其是婦科運用逍遙散在更年期綜合征的治療上。故研究中藥藥對抗抑郁的作用機制以及分析其抗抑郁時的主要有效化學成分具有十分重要的科研價值和臨床意義。