兒童哮喘與體質因素相關性研究

李冬瑞，王 烈，孫麗平*

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

支氣管哮喘是兒童時期常見的以呼吸系統癥狀為主的異質性疾病，其致病原因復雜多樣，發病率高且病程遷延難愈，對兒童身體健康和生活質量有嚴重影響[1]。小兒體質是先天稟賦與后天培養共同形成的一種固有特質，個人體質不同，對致病因素的易感性和疾病發展預后的傾向性各異[2]。國內流行病學調查結果顯示，近年來我國兒童哮喘的患病率呈逐年遞增的趨勢[3]，中醫基于“未病先防”理論，對兒童體質進行分類辨識，從而達到調和臟腑陰陽、祛除伏痰的目的，在兒童哮喘的預防與治療方面具有獨特的優勢。近年來國內學者逐漸認識到兒童哮喘疾病與體質之間存在重要關聯，現將兒童哮喘與體質因素之間的關系綜述如下。

1 中醫對于小兒體質的認識與發展

1.1 古代醫家對小兒體質特點的認識 關于兒童體質的認識最初起源于《靈樞·逆順肥瘦》，其言：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”，提出小兒時期臟腑柔弱、氣血津液尚未充實，為“純陽”“稚陰稚陽”“少陽”“五臟有余不足”“陽非有余，陰常不足”等學說的提出奠定了理論基礎。后世醫家將小兒的生理特點總結歸納為臟腑嬌嫩，形氣未充；生機蓬勃，發育迅速，指出小兒時期機體形體結構和五臟六腑生理功能尚不完善，隨著年齡的增長愈發趨近成熟，且年齡越小，生長發育速度越快。我國最早的兒科專著《顱囟經》云：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”，首次提出了“純陽”這一概念，指出小兒時期生長能力旺盛，好比旭日初生、草木方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮，此時機體陽氣偏勝于陰氣，患病后易從陽化熱，表現為陽證、熱證。劉完素提出小兒病證“熱多涼少”，治法宜選清涼。《小兒藥證直訣》中亦描述小兒純陽之體“無需益火”。但所謂純陽，并非指有陽無陰，而是指在不成熟的陰陽中，以相對偏勝的陽氣生發的主導趨勢來引導陰液不斷走向成熟和完善。清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》對此加以論述“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”，提出小兒是“稚陰稚陽”之體，形質和生理功能都未完全發育成熟，容易感受外邪的侵襲。小兒的生長發育不完善在五臟強弱的不均衡性方面也有所體現，明代醫家萬全在《育嬰家秘》中提出“二有余、三不足”學說，即小兒時期具有心常有余、肝常有余、肺常不足、脾常不足、腎常虛的生理特點，提示醫者小兒體質不穩定，發病易虛易實，易寒易熱，傳變迅速，故哮喘臨證不宜單純考慮見邪祛邪，理宜結合患兒體質，見癥辨證，隨證兼顧祛邪和補益之法施治。

1.2 現代醫家對兒童體質的進一步發展 現代醫家在古代學者對兒童體質認識的基礎上，對小兒體質類型進行了更細致的劃分與進一步研究。王琦[4]提出“體質九分法”，即將中醫體質歸類為平和質和偏頗質，其中偏頗質又包含氣虛質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、血瘀質、特稟質等8 種類型。

蘇樹蓉[5]從陰陽消長以及肺脾腎個體特征著手，將兒童體質歸納總結為均衡質與不均衡質兩大類型。林麗麗等[6]根據兒童疾病總屬氣血陰陽消長失衡，五臟有余或不足，將小兒體質劃分為肺脾腎不足，陰多陽少質、心肝有余，陽多陰少質、血瘀質、特稟質。黃航宇[7]對《內經》和各醫家經驗進行總結，提出平和質、陽虛質、濕熱質、陰虛質、特異質是小兒體質的常見分型。綜上所述，通過對近年來文獻中有關兒童體質的內容歸納總結后發現，雖現代醫家對于小兒體質分型的觀點并不一致，然大多數學者皆選擇從氣血陰陽、五臟功能盛衰、寒熱虛實以及個體差異等角度對兒童體質進行劃分，彼此之間多有交叉。

2 兒童哮喘發病與體質

兒童哮喘是一種反復發作的以喘息氣促、咳嗽胸悶，甚至呼吸困難、不能平臥為主要臨床表現的疾病，屬祖國醫學“哮證”“喘病”“痰飲”等范疇。中醫學認為，小兒肺乃嬌臟，主氣，司呼吸，外邪觸犯，引動肺內伏痰導致肺氣壅滯，痰氣交阻于氣道，氣息不通故而生喘，體虛者更易受邪侵而發病。如《證治匯補·哮證》云：“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮證”，《兒科萃精》曰：“小兒喘證，或因火熱，或因肺虛，或因風寒，或因痰飲”，可見本病的發生與外邪、氣滯、痰飲、體虛密切相關。

近代學者認為，哮喘持續日久反復發作與風、氣、痰、瘀及肺脾腎虛有關，在哮喘患兒中特稟質及肺脾腎氣虛質更為常見。萬力生將哮喘核心病機總結為肺風伏痰，強調祛風蠲飲法在哮喘疾病過程中應用的重要性[8]。王雪峰等[9]提出，宿痰伏肺是兒童哮喘的重要病理基礎，哮喘患兒體質可以表現為一種“痰蘊狀態”，即由于肺脾功能不足，氣不化津，津液代謝失常而呈現出的患兒形體虛胖，肌肉不實，氣粗痰鳴，容易腹瀉等痰濕質表現。羅世杰等[10]提出，血瘀是小兒哮喘的主要病因，氣滯、痰阻、精氣不足、臟腑陰陽虛損均可導致瘀血形成，瘀血與伏痰互結成為哮喘纏綿難愈之夙根。陳迪等[11]認為哮喘患兒應該具備陽氣虧虛的體質特征，產生陽氣不振-氣不化津-痰濁內停-病久入絡-痰瘀互結的等一系列病理變化。也有學者[12-13]提出，兒童哮喘的發作應從五臟功能盛衰而論，發病與否的關鍵因素在于體質強弱，如五臟功能不足，則水濕停聚化生痰飲，潛伏于肺，外邪觸動時咳喘發作。王烈認為，哮喘之夙根“伏痰”與患兒肺脾腎三臟功能不足的體質特點有直接關系，培補正氣改善體質對哮喘患兒尤為重要，首創“三期序貫療法”治療小兒哮喘，在傳統發作期和緩解期祛邪為主的基礎上，新增穩定期益氣扶正以圖根治[14]。尚莉麗進一步將“三期分治”理論與“治痰先治氣”理論相結合，提出兒童哮喘整個病程應綜合小兒體質和理氣、補氣之法，發作期治以宣降肺氣為主，祛邪與補益之法兼施；緩解期和穩定期重在補肺健脾益腎，調理三臟氣機[15]。

3 體質決定兒童哮喘的證型

小兒體質決定著哮喘發作的證候表現，哮喘證型又在體質的基礎上進行著演變發展。相關研究認為，兒童體質與哮喘證型存在某種密切的聯系。邢向暉[16]對200例哮喘兒童的臨床證型和體質特點的相關性進行研究，結果顯示：在兒童哮喘發作期，單純氣虛質患兒以寒飲停肺證多見，濕熱質兼特稟質患兒以痰熱蘊肺證多見，氣虛質兼特稟質患兒多表現為外寒肺熱證，陽虛質兼特稟質及氣虛、血瘀、痰濕、特稟質四型相兼患兒以虛實夾雜證為主。此外，在兒童哮喘緩解期中，氣虛質患兒常表現為肺氣虧虛證，痰濕質兼特稟質患兒多見脾氣虧虛證，氣虛質、陽虛質、特稟質或以上兩者及三者相兼患兒多表現為腎氣虧虛證。康立媛[17]的體質調查研究發現，氣虛質易導致外感，濕熱質易感痰熱蘊肺證，陽虛質易引發寒飲內停，氣郁質、痰濕質、陰虛質、瘀血質易合并特稟質兼氣虛質，容易出現痰熱蘊肺或外寒內熱等哮喘證候。杜云紅等[18]對572例支氣管哮喘緩解期患者進行中醫體質和證型判定，總結哮喘緩解期的常見體質類型為氣虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質，證型主要表現為肺脾氣虛證和肺腎兩虛證，其中氣虛質、痰濕質、濕熱質與肺脾氣虛證關系密切，陽虛質與肺腎兩虛證關系密切。宋桂華等[19]提出，哮喘兒童體質可分為虛寒質、痰濕質、痰熱質、陰虛質、陽虛質五種體質類型，以發作期寒熱虛實與緩解期肺脾腎臟氣虛、陰虛、陽虛不同而辨證論治，臨證根據哮喘發作期和緩解期的體質差異用藥也有一定的差異，只有將辨體與辨證相結合，才能真正做到“因質治宜”，對進一步開拓治療思路、提高臨床療效有重要意義。

4 哮喘兒童體質分布情況

“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，兒童哮喘發病與痰飲內伏、外邪引動的病理機制和肺、脾、腎三臟功能不足的體質狀態存在著緊密關聯。夏晨萍等[20]對100例哮喘兒童和100例非哮喘兒童進行平行對照研究后發現，哮喘組兒童大多數為偏頗體質（87%），其中特稟質（16%）最為常見；哮喘組陽虛質、氣虛質兼特稟質、陽虛質、氣虛質兼特稟質比例明顯高于非哮喘組，而平和質比例則低于非哮喘組，說明哮喘患兒和非哮喘兒童的體質存在明顯差異。李慧杰[21]對兒童哮喘證型和體質的相關性進行研究，發現發作期寒性哮喘多見于單一氣虛質，熱性哮喘多見于濕熱質兼特稟質，寒包熱哮多見于氣虛質兼特稟質，虛實夾雜證無明顯分布特點，緩解期證型均以單純氣虛質為主，由此可見，氣虛質和特稟質兒童罹患哮喘疾病的風險更高。

不同年齡哮喘患兒的體質分布狀態有所不同，劉映玲等[22]的調查研究發現，大齡哮喘兒童平和質、濕熱質、陰虛質、氣郁質、血瘀質所占比例表現出逐漸增加的趨勢，而痰濕質、氣虛質、特稟質、陽虛質有逐漸減少的趨勢。劉同坤等[23]將哮喘兒童分為3 個年齡段，亦發現伴隨年齡的增長，兼夾氣郁質、血瘀質逐漸出現，兼夾痰濕質、濕熱質逐漸增多，提示哮喘兒童的體質并不是一成不變的，小兒體質和外在證候表現隨年齡增長變得更加復雜，從而對更多的疾病易感性增加。一項針對0～14 歲哮喘兒童的體質辨識結果顯示[24]，小于1 歲的嬰兒由于年齡小，體質單純，多見氣虛質兼特稟質、氣虛質兼痰濕質兼特稟質；1～3 歲還多見氣虛質兼陰虛質兼特稟質；3～6 歲多見濕熱質兼特稟質；而6～14 歲兒童逐漸擁有獨立意識，學習任務繁重，易受精神情志因素影響，各種復雜體質如氣郁質、血瘀質等均可出現。王琦等[25]參照《中醫病證診斷療效標準》《中醫體質分類與判定》對130例3～14 歲兒童進行體質判定，結果顯示：哮喘兒童3～6歲、7～10歲以氣虛質兼特稟質占比最多，而11～14 歲以氣虛質兼痰濕質更為多見，考慮不同年齡段的哮喘患兒體質類型分布有所差異，臨床診治時可依據不同年齡兒童的體質類型，佐以針對性的調護措施以提高療效。

“人稟天地之氣以生，故其氣隨地不同”，哮喘兒童體質也會受地域環境、飲食等因素的影響，如久居濕冷之地和平素喜食肥甘厚味之品的小兒，體質可表現為痰濕質或濕熱質。其中痰濕質與四象醫學中太陰人體質在形體、易患疾病和養生怡性等方面有一定的相關性[26-27]。四象醫學源于《內經》并發于《傷寒雜病論》，是對中醫藏象、五行和體質學說的思維變革和臨床應用[28]。太陰人先天臟局肝有余而肺不足，為過偏于陰之體質，容易感受風邪、寒邪而致病[29]。金香等[30]對哮喘患兒進行四象體質辨識研究，結果顯示：肝大肺小的太陰人發病傾向較高，而肺大肝小的太陽人對于本病發病傾向較低。此外，也有學者認為少偏于陰的少陰人體質和少偏于陽的少陽人體質同樣容易罹患兒童哮喘。楊今實等[31]提出，少陽人臟局特點為脾大腎小，脾陽偏盛和腎陰不足的體質狀態導致機體陰陽不均衡，引起脾氣栗而包和腎氣溫而蓄的功能失調，致使水液代謝異常，日久聚濕成痰，潛伏于肺，一經觸動，則伏痰阻于氣道發為哮喘。韓明陽等[32]認為少陰人天稟腎大脾小，素體表現為偏寒之象，脾納不佳則水谷熱氣上升削減，影響膏海生成，膜海之清汁不足以滋養脾元，脾之功能失調；且腎之溫煦作用增強，水谷寒氣下降亦增強，寒象愈加明顯，日久傷及脾陽，形成伏痰。

5 小結

近年來小兒體質學說被廣泛研究和發展，兒童體質與哮喘疾病的關系成為研究熱點。體質是在先天獲得的基礎上，對個體正氣盛衰和臟腑功能強弱的反映。哮喘兒童中醫體質分布類型以氣虛質和特稟質最為常見，四象醫學中以太陰人、少陰人及少陽人較為多見，大多數均為肺、脾、腎不足的體質狀態。明確小兒支氣管哮喘的易感體質，堅持合理用藥個體化診治，并在日常生活中加強對偏頗體質的調護，糾其偏性，使之達到陰平陽秘的平和狀態，對于降低哮喘疾病的發病率、提高兒童生活質量具有深遠意義。但值得注意的問題是，兒童體質可塑性強，不能排除年齡、地域環境及飲食等相關因素對小兒體質有一定的影響，還需進一步研究加以證實。