活血通脈法治療冠心病的研究進展

徐曉雨，劉福明

（南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）是一種危害人類健康的全球性疾病[1]，給社會經濟造成了沉重的負擔[2]。在中國，心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算心血管病現有患者人數約為2.9億，其中冠心病1100 萬，心血管病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛生問題[3]。冠心病屬于中醫“胸痹”范疇。胸痹之名，始于《黃帝內經·靈樞》：“肺大則多飲，善病胸痹。”歷代醫家在繼承前人觀點的基礎上，結合自己的臨床經驗，逐漸形成了系統的辨證論治體系，隨著中醫藥治療冠心病的不斷發展和創新，當代醫家在冠心病的辨證論治方面也有了新的認識。本文對活血通脈法的機制及臨床研究等進行系統整理，以期為冠心病采用活血通脈法治療提供臨床參考。

1 活血通脈法的具體含義及其中醫理論的闡述

第十版《中醫內科學》[4]明確指出胸痹的主要病機為心脈痹阻，《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛。”氣滯、血瘀、寒凝、痰濁，痹阻胸中，均可導致心脈痹阻，因此活血通脈法成為冠心病的主要治法之一。其具體含義包括：疏肝理氣、活血通脈、活血化瘀、通脈止痛、辛溫散寒、活血通脈、化痰祛瘀和活血通脈。

1.1 疏肝理氣，活血通脈 肝主疏泄，調暢氣機，心主血脈，肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，經絡通利，臟腑、器官等活動也正常和暢[5]。《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁則心脈得暢。”因此若肝失疏泄，肝氣郁結，導致血瘀，則變證叢生，而發胸痹心痛[6]。故應予以疏肝理氣，活血通脈之法，理氣活血以通其脈。

1.2 活血化瘀，通脈止痛 《素問·痹論》云：“痹者，脈不通”“痹……在于脈則血凝而不流”。《脈因云證治》云：“胸痹之因，痰凝血滯是也”，描述了因脈道內血液凝滯不能運行，瘀阻不通，所謂“不通則痛”，故猝發胸痹心痛。現代醫學研究也發現[7]，冠心病無論何種證型，其血液流變學皆有不同程度的異常，表現為血液凝滯、聚集、凝固等狀態。周中山[8]發現冠心病患者血液流變學的改變與中醫證型有一定的相關性，心血瘀阻型屬高凝血狀態。故治療當活血化瘀，通脈止痛以“疏其血氣，令其調達，而致和平。”

1.3 辛溫散寒，活血通脈“厥心痛者，乃寒氣客于心包絡也”，王叔和在《脈經》中認為厥心痛的發生是由于寒氣客于心包絡所致[9]。肖香群等[10]認為寒凝因素引起胸痹發作，實質上是寒凝氣滯，進而導致血瘀的過程。正如《素問·至真要大論》中曰：“寒淫所勝，血變脈中……民病厥心痛”，寒邪侵入機體犯于血脈，寒性凝滯，血液運行受阻[11]，心脈痹阻而發為胸痹心痛。《素問·調經論篇》中有云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，故治療應予以辛溫散寒，活血通脈。

1.4 化痰祛瘀，活血通脈“百病皆由痰作祟”痰濁致病廣泛，痰邪既作為冠心病的致病因素又作為病理產物，貫穿于疾病的發生、發展的整個過程[12]。沈慶法[13]認為從痰濁方面進行辨證用藥，最重要的一點是著眼于“通”字，通則不痛，氣機得通，濁痰聚結得通，絡脈瘀凝得通，則病情可得到緩解。正如《蘭臺軌范·心胃痛》中云：“近人患心胃痛者甚多……皆系痰飲流于心下……治法以滌飲降氣為主”，故治療應予以化痰祛瘀，活血通脈之法，使心脈得暢，而病自消。

2 活血通脈法治療冠心病的作用機制研究

2.1 影響血小板功能 血栓的形成在各種心血管疾病的發病機制中起著重要作用，而血小板的黏附、聚集、活化等功能異常在血栓的形成中起著關鍵作用。活血通絡方具有抗血小板聚集的作用，有研究表明具有活血通絡作用的柴蝎丹參湯能夠抑制血小板聚集，起到抗炎、抗AS 作用，其機制與降低炎癥因子IL-6 水平有關[14-15]。另有研究[16]表明，使用具有通絡化瘀、活血行氣功效的丹參川芎嗪注射液與鼠神經生長因子聯合治療急性腦梗死患者，能夠延緩動脈粥樣硬化的進程，其作用機制與降低血清中M-CSF、P 選擇素水平，抑制血小板黏附、聚集有關。

2.2 保護血管內皮 冠狀動脈內皮功能障礙是冠心病的早期標志[17]，改善血管內皮功能，可有效防治冠心病的發生發展。ET 水平升高、NO 水平降低是血管內皮功能受損的重要表現，根據活血通絡法創立的通心散，及舒血寧注射液與復方丹參滴丸聯合西藥均可降低ET、升高NO 水平，重塑冠心病患者NO/ET-1 的平衡狀態，從而改善血管內皮細胞的功能[18-19]。劉巖峰等[20]在冠心病心絞痛常規治療基礎上給予小劑量地西泮聯合復方丹參滴丸，結果顯示可以有效升高患者血清SOD 水平，從而有效清除過剩的氧自由基及其衍生物，使機體正常細胞免受氧化損傷，保護血管內皮。另有研究表明化痰祛瘀通脈湯通過降低血清中hs-CRP和IL-6 的水平，從而降低血管內皮炎性反應[21-22]。

2.3 改善血脂、血流變學 高脂血癥是心血管疾病的獨立危險因素[23]，LDL 不僅是一個風險增加的生物標志物，而且是ASCVD 病理生理學中的一個因果因素[24]，降低LDL-C 水平可減少發生重大冠狀動脈事件的風險[25]。活血通脈復方具有改善血脂及血液流變學的作用[26]，其機制是通過提高清除自由基和抗氧化能力，以及通過改善紅細胞變形性、聚集性等方面改善血瘀狀態，從而達到活血化瘀降血脂的作用[27]。另有臨床研究表明，化痰祛瘀湯可通過調節血脂TG、TC、LDL-C 水平，改善脂質代謝，緩解臨床癥狀，通過調節血漿黏度、全血高、低切黏度及纖維蛋白原指標的水平，改善血液流變學[28-30]。

2.4 抑制細胞凋亡 心肌細胞凋亡廣泛存在于心血管疾病中，在冠心病中有動脈粥樣硬化病變的血管發生凋亡顯著增高[31]。目前已知主要的促凋亡基因有Bax、wp53、APO-1/Fas 等，主要的抗凋亡基因有Bcl-2、mp53、ras、Bcr/Abl 等[32]。有研究[33]顯示對冠心病血瘀證患者給予復方丹參滴丸治療后，患者相關基因凋亡相關轉錄因子BCLF1 mRNA 表達顯著減弱，凋亡相關基因Bax mRNA 表達受到抑制，表明復方丹參滴丸是通過調控細胞凋亡相關基因的表達，發揮治療作用。另有研究表明MMP-9 的過度表達能夠抑制平滑肌增殖，促使細胞凋亡，柴蝎丹參湯能夠通過降低患者血清MMP-9 水平從而抑制細胞凋亡[15,34]。

3 活血通脈法治療冠心病的臨床應用研究

3.1 心絞痛的治療 心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛，《素問·臟氣法時論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區、左肩胛、左上肢前內側、上腹部等。風、寒、熱、痰、飲是心絞痛發生發展過程中的重要病理因素[35]，因其臨證病機復雜多變，治療法則宜靈活運用，根據《內經》中“疏其氣血，令其條達”的原則，以活血化瘀方藥祛瘀通經常可達到止心痛作用[36]。一項納入11 個研究，共計1070例冠心病心絞痛患者的系統綜述和Meta 分析顯示，試驗組（活血化瘀方藥為主治療）的心電圖改善率、硝酸甘油停減率、血脂改善情況、血流變學改善情況等明顯優于對照組（西藥、中藥及中成藥治療），活血化瘀法可以明顯改善冠心病心絞痛臨床癥狀，具有良好的安全性，且不良反應的發生率較低[37]。具有活血通脈作用的復方治療冠心病心絞痛的臨床試驗表明，活血通脈方具有擴張冠狀動脈，改善心肌缺血狀態，改善血液流變學，促進微循環，保護心肌內皮細胞的作用[38-39]。

3.2 冠心病PCI 術后的治療 PCI 術是急性冠脈綜合征和心臟血管嚴重病變的治療有效手段之一，但是因PCI臨床的局限性，術后并發癥如心絞痛仍會影響患者的生存質量[40]。PCI 術可歸屬中醫“祛邪”治法，患者行PCI 術，有“破血”之功效，痹阻的脈道得以疏通，但支架作為一種外源性異物，其置入對血管內膜是一種機械性損傷，“瘀血阻滯，血脈不通”，氣血運行不暢，致使不通則痛[41]。陳蕾等[42]將80例冠心病PCI 術后心絞痛患者隨機分為對照組（常規西藥治療）和治療組（常規西藥聯合活血通絡方），連續治療20 d 后，發現治療組患者臨床癥狀、心電圖、中醫證候積分得到明顯改善，且未發現嚴重不良反應。具有活血通脈作用活血通絡方治療冠心病PCI 術后心絞痛的臨床試驗表明，活血通絡方具有緩解心絞痛，抑制炎性反應、改善血管內皮功能、減輕心肌損傷等作用[43-44]，顯著降低患者再狹窄的發生率，進而有助于提高患者的臨床療效，改善術后生存質量[45]，值得在臨床中推廣應用。

3.3 心肌梗死的治療 心肌梗死是一種常見的重大心血管疾病，是由心肌缺血伴或不伴再灌注引起的[46]，關于心肌梗死的記載《靈樞·厥病》云：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”歷代醫家對急性心肌梗死病因病機的闡述雖然各有偏重，但其病機不離“心痹者，脈不通。”氣虛血瘀是本病證的發病基礎，心絡痹阻則是本病證發病的重要因素[47]。有研究納入急性心肌梗死給予活血通脈膠囊治療，結果表明活血通脈膠囊具有調節氣血運行，保護心肌組織細胞，改善心臟微循環，促進炎癥吸收，改善血流變的作用[48]。觀察益氣活血通絡法對急性心肌梗死介入術后患者中醫證候積分、炎癥因子和內皮功能的影響，發現口服益氣活血通絡方可提高臨床療效，降低證候積分，增強內皮功能[49]。另有研究表明益氣活血通絡法配合溶栓可達到溶栓、抗栓、防栓的作用，改善患者心功能，保護缺血心肌和再灌注后左心功能[50]。

3.4 缺血性心肌病的治療 缺血性心肌病 (ICM) 是由于冠狀動脈引起充血性心力衰竭和某些臨床狀態組成的綜合征，以心臟擴大和充血性心力衰竭為主要表現[51]。其發病率逐年上升，嚴重危害人類健康，從現有的藥物治療ICM 很少有顯著的進展，而近年來的研究表明，天然中草藥對心血管疾病的防治具有良好的效果[52]。黃瑞霞等[53]將100例缺血性心肌病患者隨機分為對照組（常規西藥口服治療）和治療組（益氣解毒活血通絡法治療），連續治療4 周后發現益氣解毒活血通絡法治療缺血性心肌病的臨床效果顯著。另有研究[54]顯示益氣解毒活血通絡法治療缺血性心肌病能夠有效改善患者心功能，其機制與提高冠狀動脈血流量，改善心肌血供，降低心肌氧耗有關。

4 小結

心脈以通暢為本，脈道通利，血運流暢，周流全身，循環不息則機體臟腑得養，若心之血脈壅塞，血運失常，臟腑失養，則可見心胸憋悶疼痛，唇舌青紫，脈細澀或結、代等癥。正如明代李中梓《醫宗必讀·心腹諸痛》中云：“近世治痛有以諸痛屬實，痛無補法者；有以通則不痛，痛則不通者”即所謂“不通則痛”。臨床上可見因氣滯、瘀血、寒凝、痰濁或其相互交阻而導致心脈痹阻所發的胸痹心痛。此外隨著現代社會生活方式（缺少運動）及飲食結構（高熱量，高鹽，高糖）的改變，臨床多見痰瘀互阻型胸痹，以實證為主，因此在治療上應以活血通脈為總的治療大法，再根據具體病因采用相應的治法。

活血通脈法的應用雖然在臨床治療中已經取得了一定的療效，但由于在臨床實踐中活血通脈復方的加減配伍具有差異性，且有些中藥及復方的具體作用機制尚不清楚，均可對臨床研究結果的科學性產生影響。雖然臨床中存在的問題也不容忽視，但科學的發展就是解決問題，因此今后還需進一步開展多中心大樣本的臨床研究及基礎藥理作用機制研究，以驗證活血通脈法在臨床治療中的有效性和安全性，以期為臨床使用活血通脈法治療冠心病提供更多的科學依據。