仝小林運用赤芍、生地黃、黃連治療肝熱、血熱、濕熱互結經(jīng)驗

溫志歌，顧成娟

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林學術傳承工作室，廣東 深圳 518034）

不良的生活習慣導致肥胖、糖尿病、痛風、高脂血癥、脂肪肝等與代謝相關的疾病發(fā)病率升高。過食肥甘，或者飲酒無度或者久坐少動，中土壅滯，形成肝熱、血熱、濕熱蘊結之偏態(tài)，臨證可見急躁易怒，心煩甚，舌紅面赤，苔黃膩等。仝小林院士擅用赤芍、生地黃、黃連三味藥做成清肝熱、血熱、濕熱基礎小方，三藥各有側重，赤芍入肝經(jīng)，既清肝熱，又涼血熱，用量15～45 g；生地黃入陰分，涼血力專，兼滋陰血，用量15～45 g；黃連苦寒，寒可清熱，苦能燥濕，治療濕熱蘊結，又可瀉肝火，用量6～15 g。三藥協(xié)調配合，臨證治療肝熱、血熱、濕熱互結療效頗佳。

1 清濕熱，旨不在除濕，而在清熱

仝小林認為，水若無熱，既不化氣亦不成濕，故治濕熱，要旨不在利濕，而在清熱。若水本多余，清熱必加利濕；若水本不足，清熱必兼護陰。無論是濕熱持續(xù)，還是濕熱傷陰，需先清熱。熱消則蒸騰之濕氣自除矣。一提清熱，必想到苦寒之黃連，黃連清熱燥濕，又偏重于清熱，但有患者服清熱利濕藥數(shù)載，仍見舌苔黃厚膩，何也？在于清熱不足。因此臨證把握好黃連的用量及配伍是關鍵所在。仝小林把“舌苔黃膩”作為濕熱之態(tài)靶，但“真或假”濕熱必參設舌色，若舌紅或赤，真濕熱也，大力清熱除濕可也。若舌淡紅或淡，脾虛或有氣虛，水運不化，蘊而化熱，假濕熱也，此時，清化濕熱為表標，益氣健脾為治本也。基于“態(tài)靶結合”的現(xiàn)代藥理與傳統(tǒng)藥對銜接，仝小林認為“舌質紅、舌苔黃膩”當選清熱利濕之黃連和清熱涼血之赤芍。

2 苦寒泄?jié)駸幔喔屎寡獰幔鍩峒骛B(yǎng)陰為要

藥有四氣五味，寒熱溫涼為四氣，酸苦甘辛咸為五味。仝小林苦酸制甜理論中，認為苦可調胃，苦能泄熱，苦可堅陰。苦味藥因其氣不同，而有寒熱溫涼之不同，泄熱亦有所偏宜，如苦寒瀉濕熱，苦甘寒瀉血熱[1]。

《金匱要略心典》曰：“苦者，能泄，能燥，能堅。”苦可燥濕，祛濕熱；苦能泄，包括瀉下、瀉熱、泄氣、降氣。《藥品化義》歸納苦味的功能為“苦堅脆，燥濕，直行，降下，涌泄，祛垢，解毒，開導，養(yǎng)血，補陰。”黃連味苦、性寒，歸心、胃、肝、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒等功效，不僅能清胃腸之熱，尤善燥濕化熱，苦燥濕熱，亦是通過泄熱，使?jié)駸o所附而濕熱消除。本草正義言：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之……且連之苦寒，尤以苦勝，故燥濕之功獨顯”，黃連不僅擅清濕熱，還可清肝熱，因此對于臨證肝熱、血熱、濕熱互結者，黃連乃較佳之品。現(xiàn)代藥理學證明，黃連抗菌的主要成分為小檗堿、黃連堿和藥根堿，研究[2]證明黃連抗菌譜較廣，不論是革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌以及真菌都有作用。仝小林認為細菌感染是否表現(xiàn)為濕熱，與細菌屬性有關，但黃連對其均有效。現(xiàn)代研究中，黃連具有降糖、糾正脂代謝紊亂、控制血壓及減少蛋白尿的功效，可治療多種現(xiàn)代疾病，結合不同疾病背景和病情程度，辨證屬于濕熱態(tài)者，使用黃連均可奏效。

生地黃味甘苦、性寒，歸心、肝、肺經(jīng)，既清熱涼血，又可養(yǎng)陰生津，主治熱入營血兼有津傷者。《本草新編》曰：“涼頭面之火，清肺肝之熱……夫生地既善涼血，熱血妄行，或吐血、或衄血、或下血，宜用之為君，而加入荊芥以歸其經(jīng)，加入三七根末以止其路，又何熱之不除而血之不止哉。”血分熱盛，難免熱耗傷陰液，生地黃清熱涼血，可泄血熱，味甘，“甘能補、能和、能緩”，又可養(yǎng)陰生津，津液可注之于脈，化以為血。津血同源，皆為陰，所以生地黃涼血又養(yǎng)陰，泄血熱，清肝熱，兼滋養(yǎng)陰血。

赤芍味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，清熱涼血、散瘀止痛。入肝經(jīng)血分，善清瀉肝火，調肝熱之偏態(tài)；泄血分郁熱，涼血分之伏熱。《本草要略》言其“瀉肝家火”。現(xiàn)代藥理學證明，赤芍能明顯增強肝細胞DNA的合成，具有保護肝臟的作用[3]。赤芍善清營分之熱，且具涼血活血之功，對于營分熱盛者效佳[4]。肝經(jīng)實熱之態(tài)，臨證可見急躁易怒，口苦，大便黏臭，舌紅苔薄黃膩、脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。如果其熱像不明顯應慎重使用，血虛無瘀之證則不可使用。用赤芍治療肝病[5]，用量一般為15～45 g。將黃連、赤芍、生地黃三藥作為肝熱、血熱、濕熱互結小方，三者相互配合，協(xié)同增效，熱在肝、熱在血分，濕熱也重在清熱，熱易傷津耗液，生地黃又可兼顧護陰液，清熱而無傷陰之弊。

3 藥物劑量及安全性

《中華人民共和國藥典》2015 版記載，黃連臨床劑量范圍為2～5 g，赤芍用量為6～12 g，生地黃用量為10～15 g[6]。仝小林臨證運用黃連、赤芍、生地黃治療肝熱、濕熱、血熱互結時，黃連用量為6～15 g，赤芍15～45 g，生地黃15～45 g。仝小林曾在《重劑起沉疴》中說：“隨證施量形而上，量效對應治療窗，證方藥定量增減，療效之秘如探囊”。黃連的臨床劑量主要取決于黃連所主治之病癥，用于降糖，劑量需大，治療雜病，小劑量足矣。一般以15 g 作為分水嶺，黃連小劑量應用可以調理腸胃[7]，劑量為1.5～6 g；治療糖尿病相關并發(fā)癥，如糖尿病汗證，取其微除熱氣，黃連劑量一般為9～12 g；用于交通心腎，治療糖尿病合并失眠，黃連用量一般為3～9 g。治療糖尿病時，常用劑量為15～45 g。對于空腹血糖＜7 mmol/L，黃連劑量為9～15 g。而大劑量降糖，應用湯劑短期治療。從用量來看，既可以調理脾胃，又可以降糖，為治療濕熱態(tài)之靶藥。仝小林治療肝病時常重用赤芍，認為清肝熱，量大力專，大劑量使用，既清肝熱，又泄血熱，適當配伍還可治療肝源性糖尿病、膽紅素升高、黃疸等肝系疾病。仝小林將黃連和赤芍作為降糖與改善胰島素抵抗藥對[8]：黃連瀉氣熱，芍藥清營熱，二藥合用，治療糖尿病氣營蘊熱證。臨床本藥可獨立降糖，合用西藥時應注意減量。脾癉常用靶方中，仝氏連赤方：黃連15 g，赤芍30 g，生地黃30 g，知母30 g，天花粉30 g，山茱萸15 g，西洋參6 g，干姜6 g，主治糖尿病氣營蘊熱證，癥見口干渴，面赤，手足心熱，汗多等。赤芍和生地黃用量均為30 g，量大效佳。

4 病案舉例

陳某，男，47 歲，2019 年7 月8 日初診。身高180 cm，體質量95 kg，BMI 29.98 kg/m2。主訴：血糖升高半年余。現(xiàn)病史：半年前發(fā)現(xiàn)空腹血糖（FBG）9.0 mmol/L，餐后2 h 未測，遵醫(yī)囑口服二甲雙胍緩釋片1 片，達格列凈 1 片，非諾貝特 0.5 片，以上均每日1 次，血糖控制不佳。現(xiàn)癥見：體型肥胖，口中時有麻木，口干口苦不明顯，納可，睡眠一般，大便日1 次，成形，偶有夜尿，腰疼。舌暗紅，紫斑，脈沉弦滑數(shù)；既往史：高血壓病、高脂血癥6 年。個人史：吸煙史20 年，每日20 支，飲酒史20 年，每日5 兩。輔助檢查：Hblac 6.8%，2 hPG 9.9 mmol/L，24 h-UTP 178.75 mg，TG 4.11。中醫(yī)診斷：消渴病，肥胖。中醫(yī)辨證：濕熱瘀阻證。治法：清熱祛濕，化瘀泄?jié)帷Ｌ幏剑喊胂臑a心湯加減。方藥組成：黃連15 g，清半夏15 g，赤芍30 g，生地黃30 g，桑葉30 g，桑白皮15 g，生山楂30 g，制水蛭4.5 g，黃芪15 g，絞股藍30 g，紅曲6 g，生大黃9 g。半年內患者復診7 次，以上方為基礎加減，諸癥好轉，體質量由95 kg 降至90 kg，BMI 從29.98 kg/m2降至27.98 kg/m2，身體舒適。

按：患者舌質暗紅，有紫斑，脈沉弦滑數(shù)。此舌稱之為“赤芍舌”，西醫(yī)稱之為“高黏血癥”，常見于高血壓合并血脂異常或糖尿病。仝小林認為此病病機為瘀熱，這種瘀熱常常和肝熱、血熱并見[9]。患者患糖尿病合并高血壓、高血脂，且體型肥胖，脈沉弦滑數(shù)，結合脈象，體內瘀熱深重，與肝熱、血熱、濕熱互結，治療時以黃連降糖，除濕熱；赤芍、生地黃除肝熱、活血化瘀兼涼血熱。生山楂、紅曲調脂降濁；患者微量蛋白尿，西醫(yī)診斷為糖尿病腎病Ⅲ期，用水蛭和生大黃（抵當湯之意）活血化瘀通絡，和桑枝、桑葉增強疏通腎絡之功。黃芪、絞股藍合用降壓。諸藥合用，起到降糖、降壓、調脂、降低蛋白尿，改善肥胖的作用，二診時諸癥好轉，后繼續(xù)復診，尿蛋白轉陰性，后續(xù)鞏固治療。