試論從肝脾腎論治癌痛

吳 嬌，李劉生，吳 煜

（中國中醫科學院西苑醫院腫瘤科，北京 100091）

癌痛是惡性腫瘤常見的并發癥之一，亦是腫瘤患者難以忍受及最痛苦的癥狀之一，主要由于腫瘤侵犯周邊神經組織或因腫瘤治療等而產生。臨床普遍采用WHO“三階梯止痛療法”治療癌痛，最常采用的止痛藥物為阿片藥物，能夠控制大部分腫瘤患者的疼痛癥狀，但因其用量及不良反應大，亦增加了癌痛患者的其他痛苦。有臨床研究顯示，即使嚴格使用WHO“三階梯止痛療法”，仍有20%～30%的癌痛患者難以控制癥狀[1]。

中醫古文獻中沒有癌痛的病名，但有不少描述與癌痛相似。如《活人靈匯編》中“肝之積曰肥氣，蓋由郁怒傷肝，肝氣……窘迫為痛，因而惡心嘔吐……痛久則精神氣血愈虧”，與肝癌導致的癌痛相似；《血證論》描述“臟毒者……疼痛流血，與痔漏相似”，與大腸癌導致的癌痛類似；《外科正宗》中言“初如豆大，漸若棋子……始生疼痛，痛則無解”，此與現代乳腺癌導致的疼痛類似；《濟生方》中所說的“胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食，胸痛徹背”則與食管癌導致的癌痛相似。現代中醫將癌痛歸屬于“痛證”范疇，認為其發生與氣滯、血瘀、痰凝、熱毒、癌毒及正氣虧虛關系密切，治療常用理氣、活血、化痰、清熱、扶正抗癌等法。筆者基于中醫古籍及現代研究，從肝脾腎角度探討癌痛的病機及治療，以期為臨床提供一定的思路。

1 肝郁氣滯宜理氣疏肝

肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，其主疏泄及氣機，肝的疏泄功能正常，氣機得利，則可調節津液的代謝及血液的運行，助脾胃運化及肺的呼吸。肝最重要的功能即是調節全身氣機，調暢情志。若肝失疏泄，氣機不暢，情志失調，患者則會出現或抑郁、或焦慮的情緒，影響治療及疾病的轉歸。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也。”肝主全身氣機，氣機不利，氣行則血行，氣滯久而必然導致血行受阻，瘀而成塊，阻塞局部經絡氣血，導致不通則痛；氣郁久而化火，煎灼局部氣血，亦可導致血瘀而產生疼痛。《格致余論》言：“憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣積滯，遂成隱核。”憂怒抑郁等長期情志失調，肝疏泄失司，肝木克脾土，導致脾氣消阻、氣滯血瘀之下產生腫瘤，久而導致疼痛。《素問·通評虛實論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”“暴憂”致氣機郁結于中，上下不通，故發生噎膈疼痛。《諸病源候論》言：“肝積……因熱氣相搏，則郁蒸不散，故肋下滿痛而身發黃。”肝之疏泄失職，氣機郁而化熱，熱氣相搏，郁蒸不散，留滯脅下，導致肝膽之氣不利，膽汁布散不通，致身發黃而滿痛。

肝藏血，能貯藏血液和調節血量，臟腑經絡等組織器官功能的正常發揮均依賴于血之濡養。肝的疏泄功能正常，則藏血功能正常，才能調節全身的血量分布以濡養各個臟腑組織。若肝的疏泄功能失調，藏血失司，一方面可導致血溢脈外而成瘀血阻塞經絡，導致不通則痛；另一方面，藏血失司而導致不能輸布氣血，則臟腑經絡失于濡養，出現不榮則痛。

基于此，采用理氣疏肝法可助肝氣調達，疏泄得利，氣機得暢，助血液運行，通則不痛。劉沈林[2]抓住肝主疏泄的生理特點，通過疏肝理氣，調暢氣機，使濁氣得降，清氣得升，氣血通行流暢，脾胃納運正常，有形之邪無從結聚，通則不痛。黎壯偉等[3]認為肝失疏泄，氣機不利和肝之陰陽氣血不足是導致癌癥疼痛的主要原因，并對其臨床常見證型從肝論治。李軍等[4]從肝主疏泄理論出發，認為防治腫瘤遣方用藥方法具體包括疏肝解郁，調暢情志；行氣活血，改善瘀血阻滯；化痰清濁散結，降低腫瘤疾病的發生。趙昌林[5]認為肝失疏泄是調控免疫功能的核心。肝是強大的天然免疫和獲得性免疫功能的器官，肝臟內淋巴細胞富含自然殺傷細胞（NK）、自然殺傷 T 細胞（NKT）和 T 細胞受體（TCR）γδT 細胞，當肝失疏泄時，調節性 T 細胞的調控功能下降，使中性粒細胞等免疫細胞的功能紊亂或下降，導致免疫相關性疾病的出現或者惡性腫瘤的發生和轉移，而疏肝理氣方藥具有干預作用。

2 脾虛痰凝宜健脾化痰

脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，將水谷精微運化至五臟六腑、四肢百骸以營養全身。脾亦運化水濕，將其升清至肺以布散全身。癌痛的發生與脾的關系密切。《醫學入門》云：“郁結傷脾，肌肉消薄，外邪搏而為腫曰肉瘤。”李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到“百病皆由脾胃衰而生也”，《景岳全書》中張介賓也明確指出“脾胃不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。脾是氣血生化之源，機體主要靠脾的運化來化生氣血充養全身。若脾運化失調，一方面可導致氣血化生乏源而致氣血不足，不榮則痛；另一方面脾運化水濕失調，會導致水濕停聚，久凝為痰，阻塞經絡。“脾為生痰之源”，痰的生成與脾失運化關系密切，而腫瘤的發生又與痰密切相關，中醫有“百病多由痰作祟”之說，痰在腫瘤及癌痛的形成過程中具有重要的作用。《丹溪心法·痰》曰：“凡人身上中下有塊者，多屬痰。”沈金鰲《雜病源流犀燭·痰飲》謂：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。”痰無處不到，脾胃運化水濕功能失調會加劇痰濕的形成，而痰濕困脾亦會導致脾的運化失司。痰瘀屬同源，可互化互生。唐容川在《血證論·瘀血》中強調“血積既久，其水乃成”“痰水之壅，由瘀血使然”，痰滯體內，血行受阻，而成瘀血。瘀血乃有形之物，易滯氣機，阻滯絡道，絡中之津不能滲出脈外，絡外之津亦不能入于脈中，而津液聚積化生痰濁。痰飲、瘀血作為水液代謝的病理產物，其本身皆能化毒為害，形成痰毒、瘀毒。同時，痰瘀互結，郁久腐化，久則凝聚成毒，從而形成痰瘀毒相互交結，促使腫瘤及疼痛的發生。現代程海波等[6]認為癌毒內郁是病機之關鍵，痰瘀是主要病理因素，二者因果為患。

脾胃為氣機升降的樞紐，脾胃功能失調，則氣機升降失司，氣機升降紊亂，亦可導致氣滯血瘀痰凝阻塞經絡導致不通則痛。脾氣或脾陽虧虛，則運化之力弱，水谷精微不能運化至五臟六腑、四肢百骸，則全身失養，不榮則痛。脾主統血，可統攝血液保證血液循行經絡，在脈中規律運行，若統血失司，血溢脈外，血不循經，產生瘀血阻塞經絡。

腫瘤患者治療方法如手術、放化療、靶向治療等在中醫均屬于攻伐之法，易傷脾胃，脾胃傷則運化失調，痰邪易聚，運用茯苓、白術、黨參、陳皮等健脾運濕藥可助脾運化，“積聚漸久，元氣日虛……只宜專培脾胃以固其本”。早期癌癥患者應以攻邪為主，中期應攻補兼施，晚期應以補為攻，但健脾和胃應貫穿治療始終。脾胃健則氣血生化有源，正氣足方以抵抗癌毒之邪及攻伐之法帶來的傷害。韓欽芮等[7]從多種腫瘤脾虛模型和病例均可見到慢性炎癥和免疫抑制，認為脾虛可能是腫瘤微環境的核心病機，故而使用健脾中藥能有效治療腫瘤并改善腫瘤微環境相關細胞和分子功能，具有逆轉腫瘤免疫逃逸的潛能。近些年的腸癌研究[8]通過大量臨床及動物實驗初步證實了“脾虛證”與腸道微生態紊亂特別是致病性大腸桿菌之間存在著因果關系。

3 腎失溫煦宜溫腎散寒

腎為先天之本，主藏精，人體的生長壯老已皆取決于腎。腎精化腎氣，腎氣分為腎陰、腎陽，腎陽為五臟陰陽之本，推動和調節臟腑氣化，故腎亦主全身臟腑的蒸騰氣化。腎陽充足，溫煦全身氣血，血得溫則行。若腎的蒸騰氣化失司，其溫煦功能減弱，則血行緩慢，久之可導致血瘀。而腎的溫煦作用減弱，虛寒內生，血得寒則凝，亦可導致血瘀阻塞局部經絡氣血形成癌腫，導致疼痛。如《靈樞·百病始生》所云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣。……溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”《景岳全書》曰：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”說明脾腎不足及虛弱失調之人，癌毒之邪易于侵襲，導致積聚的發生。

“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”（《醫宗必讀·積聚》）。人體的正氣一是來源于腎的先天之氣，一是靠后天之脾胃的升清運化來補充，若是脾腎不足，后天之氣不能充養先天之精，后天之氣血不能濡養五臟六腑，則正氣不足，癌瘤之邪侵襲人體，正氣不足以抵抗，則產生腫瘤，導致癌痛。

《外科啟玄·癌發》說“四十歲以上，血虧氣衰，厚味過多”，《景岳全書·噎膈》指出“少年少見此證”“惟中衰耗傷者多有之”，說明年齡愈大，腎氣愈衰，腎藏精功能減退，機體臟腑功能容易失調，防御功能降低，免疫功能減弱，導致正氣內虛，邪毒內結，發生腫瘤。腎為先天之本，真陰真陽所藏之處。脾腎兩臟對固護人體正氣十分重要。若脾腎不固，先后天失調。最易導致癌瘤的發生，進而產生疼痛。

腎主水，腎氣對參與水液代謝的臟腑具有促進和推動作用，一旦腎氣虧虛，則可產生水濕停聚，痰濕內生，痰凝久致血瘀，亦可導致腫瘤及疼痛。

《景岳全書·噎膈》中曰：“凡治噎膈大法，當以脾腎為主，治脾者宜從溫養，治腎者宜從滋潤。”不僅是噎膈的治療，癌痛患者的治療也應以脾腎為主，輔以疏肝健脾以助運化，補充氣血，補腎以補先天，化生精氣。惡性腫瘤患者大多數為中老年人，而“女子七七天癸竭”“男子七八、八八腎臟衰”，均說明此期患者腎氣已不足，故應以補腎為要。晚期惡性腫瘤患者常因虛致病，又因病致虛，形成惡性循環。由于病邪日久，耗精傷血，損及元氣，氣血雙虧，致面削形瘦，削骨而立；或腫瘤病人經手術放射治療、化學治療之后，大傷氣陰，正氣不支，亦表現為大肉陷下，大骨枯槁。正衰則邪盛，機體抗癌能力低下，往往使癌瘤進一步播散擴展，疼痛加劇；邪盛則正更虛，這是晚期癌癥治療中的一大問題，亦是癌痛日漸加重的原因之一。故采用扶正與祛邪相結合，調補先后天功能，增強和調動機體自身抗癌能力是當前惡性腫瘤治療中發展起來的一種最常用的法則，對治療癌痛有著十分重要的意義。靳永杰等[9]從腎出發，認為腫瘤生長之本在于正虛，而腎虛是正虛之本；同時，腫瘤日久又可導致腎虛，并綜述大量文獻闡述腎臟和腫瘤發生、發展的關系以及從腎論治腫瘤的確切療效。吳超君等[10]綜述了近幾年補腎法治療大腸癌的臨床研究，認為補腎法在大腸癌的治療中具有重要意義，歸納出補腎法在臨床實際運用中具有減輕消化道反應、緩解骨髓抑制、降低周圍神經毒性、增強免疫力等作用，為臨床運用補腎法治療腫瘤提供了依據。張國鐸等[11]認為，正氣不足是腫瘤發病的基礎，而脾腎兩虛是晚期癌癥惡病質的基本病機特點，中醫辨治應重視脾腎，治療以調補脾腎、固護正氣為先，兼顧祛邪。

4 病案舉例

陶某，男，60 歲，主因“胰腺癌化療1 周期，腹痛腹脹1 月余”于2018 年11 月18 日初診。患者2018年10 月因腹痛腹脹就診于當地醫院。查腹部CT：胰腺體部占位性病變，最大截面18 mm×24 mm，伴其遠端胰管擴張，胰腺癌可能性大，腹腔及腹膜后增大淋巴結。2018 年10 月26 日PET-CT 示：考慮胰腺癌，考慮腹膜及腹主動脈多發淋巴結轉移，L3-4椎體水平硬椎管內見小圓形低密度影，未見明確核素濃聚。腫瘤標志物示：CA-199 ＞1 200 U/L，CEA 5.71 ng/mL。2018 年11 月6 日行奧沙利鉑+吉西他濱+替吉奧化療1 周期。擬于下周行第2 周期化療。刻下癥：腹脹，腹痛，影響睡眠，時有胸悶，納差，二便尚調，舌淡黯、苔薄，脈沉細。辨證為脾腎兩虛，痰凝血瘀，治宜健脾補腎，活血化痰。方藥組成：生黃芪30 g，太子參30 g，陳皮10 g，生甘草6 g，雞血藤15 g，黃精10 g，炒麥芽15 g，女貞子10 g，枸杞子10 g，姜半夏10 g，菟絲子10 g，旱蓮草10 g，郁金10 g，金錢草15 g，土貝母10 g，淫羊藿10 g，30 劑，水煎溫服。

2018 年12 月16 日2 診。患者已行化療第二周期。復查腫瘤標志物：CA-199 306.3 U/L，CEA 11 ng/mL。刻下癥：患者腹脹腹痛減輕，NRS 評分4 分，夜間能入睡，仍時有胸悶，納一般，二便調，舌脈如前。繼予前方，去炒麥芽，加補骨脂10 g，30 劑，水煎溫服。

2019 年1 月13 日3 診。患者已化療3 周期，未見明顯化療反應，腹脹已緩解，時有輕度腹痛，舌脈如前，去枸杞子、菟絲子，加竹茹10 g，姜黃10 g，30 劑，水煎服。

2019 年4 月14 日4 診。患者已化療4 周期，再查腫瘤標記物：CA-199 106 U/L，CEA 2.47 ng/mL。訴基本無腹痛，亦無明顯化療反應，自訴想吃中藥鞏固療效，故再予前方，去竹茹，加白豆蔻6 g，30 劑，水煎服。后患者每月于門診口服中藥，隨診未見明顯腹痛，病情平穩。

按：患者60 歲，正處于腎氣開始衰竭時期，腎氣虧虛，蒸騰氣化失司，癌毒之邪侵襲人體，正氣抵御無力，正邪相爭，久致癌瘤發生，癌瘤阻塞經絡氣血運行，導致疼痛。辨證為脾腎兩虛，痰凝血瘀，方藥以健脾補腎為法，兼以化痰活血。方中以生黃芪、太子參、陳皮、炒麥芽健脾和胃，以補后天，黃精、女貞子、枸杞子、菟絲子、淫羊藿等平補腎陰腎陽，姜半夏、土貝母、金錢草祛痰利濕以助健運脾胃，雞血藤、郁金活血以助氣血運行。服藥后患者癌痛減輕，已能入睡。2 診時患者癥狀減輕，效不更方，去炒麥芽加補骨脂加強健脾補腎之功。3診去枸杞子、菟絲子，予竹茹、姜黃加強祛痰活血之效，4 診時患者基本無腹痛癥狀，去竹茹加白豆蔻加強健脾和胃鞏固療效。

5 小結

癌痛產生于腫瘤的基礎之上，其病機本在正氣虧虛，標在氣滯、痰凝、血瘀，癌毒阻塞局部經絡氣血，同時放化療及靶向治療等方法易傷及人體正氣，導致不通不榮則痛。病變臟腑主要與肝脾腎等臟器相關。治療上在考慮腫瘤本身的同時應扶正攻邪同用，辨證以肝脾腎出發，以理氣疏肝、健脾補腎、活血化瘀為法。但病變病機復雜，常兼夾為患，故應靈活辨證，健脾疏肝、補腎益脾、肝腎同治等法相合為用。