基于“皮腠-筋骨-臟腑”探討結締組織病相關間質性肺病中醫病機演變

畢張揚，張 偉

（1.山東中醫藥大學，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011）

結締組織相關性疾病（connective tissue disease，CTD）是一類以炎癥、水腫、纖維變性、組織損傷等病理改變為主[1]，累及周身膠原、血管等結締組織，以皮、肌、關節等為不同靶點偏向，分化為系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥、類風濕關節炎、干燥綜合征、ANCA 相關血管炎等不同組織改變為主的自身免疫性疾病。目前現代醫學治療該病尚無特效藥物，主要應用β 受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥物、糖皮質激素與免疫抑制劑等對癥與調節治療[2]。CTD 患者臨床常表現為皮部多樣性表現、關節痛、肌肉疲勞無力等，同時累及消化道、肺、心、腎等多個器官組織，以肺部受累最為常見，出現肺彌散功能減退與限制性通氣功能障礙。間質性肺病（interstitial lung disease，ILD）是CTD 的常見并發癥和死亡危險因素[2]。

1 皮腠-筋骨-臟腑三位一體觀

《靈樞·經脈第十》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長。”皮腠包含皮毛、肉腠和布散其中的體表血脈，與筋、骨同屬“五體”范疇。“皮腠-筋骨”作為一個統一的有機體，與自然界六氣相互感召，構成了一個內外聯系、自我調節和自我適應的有機整體。《素問·四時刺逆從論》曰：“是故邪氣者，常隨四時之氣血而入客也。”邪氣盛實，擾亂營衛，痹阻氣血。《素問·痹論》：“榮衛之氣令人痹。”五體內合五臟，氣血痹阻，內傳合臟，則會導致不同臟腑氣壅血瘀[3]，進一步影響臟腑氣液、津血、精微物質的運輸和生成，而精氣不生，難以滋潤濡養所合之體，營衛、皮毛、官竅、腠理、筋骨失于精微物質的灌溉，則發為痿象。正如《素問·痿論篇》所云“五臟使人痿”。皮御外，肉養皮，脈濡體，骨絡筋，痹合臟，痿傳體，皮腠-筋骨之間相互協調，外與自然界五時、五氣密切聯系，內與五臟相合相應，最終建立了一個“天人合一”下體表-半表半里-體內三位一體的氣血相合相應的系統框架。

在結締組織相關性疾病中，系統性紅斑狼瘡常繼發干燥綜合征，還可與皮肌炎、硬皮病、類風濕性關節炎重疊，并可引起肌肉酸痛無力、對稱性多關節炎與股骨頭壞死[4]2605，累及呼吸、心血管、腎臟、消化等多個系統。單純性結締組織病在癥狀表現上互有交叉，往往同時涵蓋“皮腠-筋骨-臟腑”病變，而側重于“皮、肉、脈、筋、骨”病位何端，則取決于人體“肺、脾、心、肝、腎”何臟正氣偏衰。邪入皮腠，擾亂衛陽，營衛滯澀，氣血痹阻，開病始之端；肺含更豐富的膠原、血管等結締組織[5]，成間質性肺疾病之結局。提示CTD 中皮-肺氣血病變不可忽視。以下根據結締組織病相關肺間質改變兼顧其他臟體的病變特征，從皮腠-筋骨-臟腑不同病位角度對其病機治則進行相關分析。

2 “皮腠-筋骨-臟腑”氣血傳變與CTD-ILD 發病的聯系

2.1 皮-肺 早期手背腫脹成彌漫性，顏面部、周身出現紅色或紫紅色斑疹與丘疹，關節隆突處出現結節，后期皮膚進展變硬[4]2653，表皮以麻木、萎縮、干燥為結局。肺部臨床多見呼吸受限，肺功能受損，病變早期慢性炎癥反應，進一步致毛細血管和肺泡區廣泛纖維化，最終形成蜂窩肺[4]2613。患者往往繼發于肺纖維化導致肺動脈高壓，提示預后較差，是重要死因之一。風、寒、暑、濕、燥、火六淫均可外襲皮表，凝結于膚腠，阻滯于經絡，擾營衛之氣，閉氣血兩端。《素問·生氣通天論》：“因于氣，為腫。”《素問·診要經終論》曰：“邪氣著藏，令人脹。”邪氣停留，衛陽壅塞，營氣痹阻[6]，體表盛實，則皮部緊繃。皮膚之間布散流動之津，停而為痰，結而隆起，發為結節、丘疹；邪擾脈內血瘀而離經，現于皮部，發為瘀色，即成紅斑；皮部質硬而腫脹，已成氣血俱閉之候。肺外合皮毛，朝百脈，主治節，“皮痹不已，內舍于肺”（《素問·痹論》），衛陽失暢，先痹肺氣，發為咳嗽、胸悶與短氣；病理痰瘀，內舍于肺，肺絡營血痹阻，肺內浸潤滲出，合為“肺痹”；肺外合皮毛，進一步導致皮膚營衛氣血滯澀不行，故麻木不仁。“痰挾瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法》），肺內痰瘀不斷壅滯，進一步痹阻肺氣津血，肺主氣、司呼吸功能完全破壞，津液營血亦失其滋潤、濡養之功，肺中津液不足，陰虛而熱生，終成肺熱葉焦、痿弱不用之勢。《素問·痿論》云：“故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。”肺痿不用，“榮衛俱虛則不仁，且不用”（《素問·逆調論》），皮毛營衛氣血俱虛，則成麻木、干燥枯損、痿而不用之結局。

2.2 肉-脾 早期肌肉炎性浸潤，疼痛，后期肌纖維退行性變，肌肉萎縮。患者常見惡心嘔吐、腹脹納呆、腹痛腹瀉的脾胃癥狀，可見腸病和胃腸道自主神經紊亂癥。后期消化道纖維化、肌萎縮，擴張和收縮功能減弱，蠕動幾致消失。

《醫宗金鑒》曰：“傷損之證，肌肉作痛者，乃榮衛氣滯所滯。”六淫內入，衛陽不行，營中滯澀，滯澀則不通，不通則痛，表現為近端或遠端肌肉觸痛、壓痛。氣津已凝，痰濁內生，伴滯澀凝血，與六淫相合，浸淫肌腠，肌肉組織病理示局灶性炎癥性肌炎，可見間質和血管周圍淋巴細胞和漿細胞浸潤[4]2653。《素問·痹論》曰：“肌痹不己，復感于邪，內舍于脾。”肌腠氣血痹阻，內傳于脾，脾氣樞機不轉，濕濁浸淫土位，脾胃氣血痞澀而納呆、腹脹、腹痛、腹瀉，濕邪流注肌腠，加重肌腠氣血之滯澀；此外，樞紐不運，濕傷脾氣，“脾不散精”（《素問·經脈別論》），水谷精微不散，加重肺與皮的干燥痿弱證候；水谷失于納運，精微物質不成，肌腠之營衛氣血難以濡養。《素問·逆調論》曰：“人之肉苛者，雖近衣絮，尤尚苛也，是謂何疾…… 榮氣虛，衛氣實也，榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用。”肌腠營衛不榮，氣血不生，肌肉萎縮，軟弱無力。

2.3 脈-心 雷諾現象見于大多數病人。雷諾病又稱肢端動脈痙攣癥，表現為四肢遠端皮膚出現蒼白、發紺和潮紅三相反應，可伴有疼痛及麻木，多在接受環境刺激后誘發。心臟病變以心肌炎、心律失常和心力衰竭為主。

雷諾現象中醫學歸屬于“脈痹”范疇[7]。皮腠筋骨之間，脈絡網布，皮表邪衛壅塞，營中氣血不運，脈是氣血通行之道路[8]，“邪氣滯入血脈，正氣欲伸而血阻之不能驟伸”（《讀醫隨筆》），血氣滯澀于四末，且“痛由不通”（《醫宗金鑒》），故肢體血脈出現蒼白、發紺、潮紅的三相反應伴隨疼痛、麻木的氣血痹阻不暢之候。心主血，在體合脈，脈中氣血瘀滯不已，則傳入心，見心脈痹阻，表現為心悸、胸悶，氣逆喘促等及現代醫學風濕性心瓣膜病等風濕性疾病[9]。心脈與周身血脈痹阻成惡性循環，最終損傷心氣，血不生運。《內外傷辨惑論》曰：“心……氣已絕于外，以其心主榮，……榮者血也，脈者血之府，神之所居也。”氣血之傷外使脈中氣營失養，加重麻木和營養不足性的蒼白；內使肺脈不榮，血氣虛弱，以“心……與肺循環相通”（《醫學衷中參西錄》）；心陰不足，累及心陽，則心氣血虛衰，陰陽俱損，衰竭不用。

《臟腑標本寒熱虛實用藥式》曰：“邪入于脈，已非在表。”血脈在體布于皮腠與筋骨之間，外達傳于皮腠，內連傳于筋骨，并深入五臟六腑，使臟腑之內營血相互補充與布散，起“皮腠-筋骨-臟腑”體表-半表半里-體內的營中氣血布散濡養和信息感應傳導的脈絡網作用。

2.4 筋-肝 常累及手指、膝和足關節[4]2613，受累關節炎性充血、水腫、滲液而腫痛，影響關節功能，出現僵硬、屈伸不利或肝脾腫大。

《素問·長刺節論》：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”《太平圣惠方》云：“筋極，四肢拘急。”筋主束骨而利機關，感受外邪，衛陽不溫，營中氣血凝而不利[10]、痹阻不通，發為筋急拘攣、抽掣疼痛之象。氣津營血凝停，痰涎、水飲、瘀血留于關節腔中，使腔內水腫、充血。“筋者，肝之合”（《類經》），痰瘀內合于肝而腫大，肝氣不暢失于條達，肝血凝滯失于濡養。肝木生升之氣行于左，肺金清肅之氣降于右，“血生于肝，斂于肺”（《長沙藥解》），在臟肝氣郁結難以調達肺氣，肝血虛損難以濡養肺血，加重肺氣閉血虛之象，在體肝氣血凝滯加重筋攣不舒，且難以“淫氣于筋”（《素問·經脈別論》），“筋膜干則筋急而攣，發為筋痿”（《素問·痿論》）。一身之筋依賴肝陽溫煦與肝陰滋養，肝陽虛損，筋脈不舒，攣急抽掣，肝血不盈，筋失濡養，干燥枯損。筋失于“束骨利機關”，關節屈伸不利，僵硬不直，最終發生影響關節功能的器質性改變。

2.5 骨-腎 可見骨侵蝕改變，骨質疏松和骨糜爛、壞死。腎活檢異常，可見腎炎、腎病綜合征等。

早期骨器質病變少，以邪氣留聚于骨節，氣血凝滯不通，功能性重著、酸痛癥狀為主，《中藏經》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節，傷于腎也。”后期骨氣血痹阻，內合于腎，且“五臟之傷，窮必及腎”（《景岳全書》），腎氣血不通，氣陰受損，腎納氣和藏精生髓不足，不僅加重肺呼吸困難、氣短、痿弱之象，且難以濡養骨，骨內陰精營血不足，發為疏松壞死。

3 調和“皮腠-筋骨-臟腑”氣血與CTD-ILD 治法聯系

3.1 溫補衛陽，調和營衛，化痰活血 皮、肉、脈、筋、骨五體營衛滯澀、氣血痹阻之變，均始于邪衛交爭。在邪尚未入或邪剛入之時，先補衛陽，增強正氣，抵御外邪。可選用玉屏風散加減，以防風解表散邪，黃芪益氣固表，白術健脾益氣，補中寓疏，散中寓補，溫養衛陽皮毛。若邪氣已入，五體營衛滯澀，則配伍麻黃、桂枝、芍藥等開散皮毛壅滯之氣機，調滯澀之營血。桂枝類方治療硬皮病[11]、皮肌炎、類風濕性關節炎[12]等五體營衛不和病變均有較好的療效。津液營血已凝，痰瘀已成，則應化痰祛瘀，酌加半夏、枇杷葉等清化痰涎，丹參、紅花等活血化瘀，共奏疏通五體氣血痹阻之功。

3.2 調補五臟，滋養肺葉，濡潤五體 五體衛陽不固，營衛滯澀，痰瘀內生，內合于臟，氣血痹阻，津血不生，應調補五臟。在肺以桔梗、杏仁宣降壅塞之氣機，恐痰郁而化熱，因實致虛，易灼傷肺之氣陰，當加入清降虛火、補益肺氣、顧護陰液之品，可用麥門冬湯類方，以麥冬、人參滋陰益肺，且濡養皮毛，佐枇杷葉清瀉肺熱。肺間質纖維化常歸于“絡病”范疇。“絡以通為用”，應用當歸尾、全蝎等辛藥或蟲類藥物，或通補，或通暢，肺絡通，氣血行，則病緩矣[13]。在心以心脈痹阻，甚者陰陽兩虛為主證，主以通陽宣痹，益陰培陽，選用瓜蔞薤白半夏[14]方，行氣解郁，通陽散結，祛胸中氣血痹阻郁結；若心肺衰竭，陰陽俱損，則以生脈散方[15]補氣陰兩虛，參附湯方[16]益氣溫陽。在脾主以脾氣虛，失其轉運濕濁之功為因，故當以健脾益氣為大法[17]，選用黨參、黃芪等品補氣健脾，“陽氣上行，津液與氣入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈”（《脾胃論》），培土生金，補益肺氣，滋養皮腠，酌加茯苓、白術等滲利中焦、肌腠筋骨之濕濁，標本同治。在肝主以枳殼、川楝子等疏肝氣，當歸、芍藥等養肝血。肝氣得疏，肺氣得降，肺道得以通調，且氣緩而筋脈得舒；肝血充盈，精微歸肺以朝百脈[18]，肺葉得以濡布，津液得通，氣血得和，且血盈而筋脈濡養。在腎腎陰虧虛，子病累母，津液亦不能上潤于肺，則水枯火炎刑克肺金，出現陰虛肺燥加重之證；腎不納氣，子盜母氣，致肺氣虧虛加劇，腎氣陰兩虛，骨不榮而痿，酌加地黃、山茱萸、蛤蚧等補益氣陰，納氣補肺，養骨填髓。

4 結語

單純性結締組織病與結締組織相關性疾病在中醫理論下為“分”與“合”的關系。結締組織相關性疾病為涵蓋了單純性結締組織病的共性結合體，擁有“皮腠-筋骨-臟腑”的完整病位，復雜完善的病機聯系與演變體系在結締組織病的中醫理法中起綱領性的作用。臨床在從“營衛失合”論治結締組織病基礎上，注重“溫補衛陽”，在“五臟相關”論治間質性肺疾病的基礎上，兼顧“五臟對五體”的濡養作用，并根據五體病變的側重不同，靈活改變藥物比重與君臣佐使，如此融會貫通，發揮傳統中醫理論的指導作用。