方劑臨床分類與擇用思維

陳 飛，韓潔茹，姜德友

（黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

方劑是中醫藥防治疾病的重要手段之一，從中醫學肇端至今，方劑的發展經歷了兩千多年的歷史，悠久的歷史長河中，方劑的數量不斷增長，方劑的種類不斷增加。但是方劑究竟包括幾種類型，每種類型的特點如何，在臨證中方劑如何擇用，一系列的問題接踵而至。

1 方劑臨床分類與用方法度

方劑學教材以功效統方將方劑分成20 余類，本文旨在闡述方劑臨床分類與擇用思維，故將方劑分成經方、時方和經驗方[1]。

1.1 經方 經方即經論方，是后世醫家對東漢張仲景所著《傷寒雜病論》所載方劑之稱謂。經方源于神農之藥，發展而成湯液之方，后仲景匯集成論。由此可見，仲景經方之確立是在前人基礎上進行系統總結、分析和升華，將東漢之前的方藥精華匯聚成《傷寒雜病論》，使經方具有了獨特的方證理論體系，且應用于傷寒和雜病的辨治。由于歷史原因，我們只能見到部分經方即《傷寒雜病論》所載之方，流傳二千年療效依舊，故而仲景經方彌足珍貴[2]。

經方立法嚴明，配伍嚴謹，方無虛設，藥無虛用，藥簡效宏，簡而言之“普、簡、效、廉”，臨床上屢起沉疴，效如桴鼓，深受后世醫家所推崇。在中醫學發展過程中不僅涌現出眾多的著名經方大家，并逐漸形成了慣用經方的經方派。經方派把仲景方稱為“眾法之宗，群方之祖”，認為經方不僅能治外感，也能治雜病；不僅能治傷寒，還能治溫病。經方派醫家不斷總結并提出經方的使用法度：有是證，用是方；不加減，即使加減，亦應遵仲景法度；原方藥量不動。《傷寒論》論傷寒，《金匱要略》治雜病，固守此法恐非仲景原意，事實上如仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，是為吾后人之所知、所學、所用。因此在臨床上經方運用原則可概括為以下幾個方面：抓主癥，對癥選方；抓主癥，兼識病機；識病機，擴大應用；從副癥，兼求病本[3]。

臨證初診四診合參，分析其為何經方方證范疇，即可用其原方治療，此法即為后世醫家所言“方證思維[4]。應用經方應尊重仲景原意、原法，用散還是用湯，用熏還是用洗，頓服還是頻服，日2 次還是3 次服。當方證完全對應之時，在方藥組成上盡可能地尊重仲景經方原方原法。在臨床上固守原方恐怕難以全效，有是證、用是藥的同時，要仔細揣測仲景原意，分析經方方證所藏之病機，參透病機即可擴展經方的適用范圍，從而治療多種相同病機的不同疾病。在《金匱要略》中腎氣丸治療5 種疾病即為典型代表，此即異病同治之法，辨證論治之典范[5]。仲景之方后世醫家還總結出“類方思維”[6]，每類經方即為仲景自身加減變化之范例，后世醫家除了參仲景之變外，亦應結合臨床實際參病機之變而加減變化。

1.2 時方 時方是相對經方而言，本文所論時方即張仲景之后的古代方書中所載方劑。時方在經方基礎上有很大發展，補充和完善了前人未備而又有臨床療效的方劑，豐富了中醫藥防治疾病的途徑與方法。與經方派相對而言，善用時方愈病者稱之為時方派。時方派認為仲景所處時代與今天的氣候環境不盡相同，人們的稟賦厚薄亦古今有異，因此治病不能一成不變地照搬古方，必須根據具體臨床實際，詳參病機、辨證論治、三因制宜確定治療方法與方藥。例如風寒外感，經方派善用“麻桂劑”，時方派喜用“羌防劑”。此兩類方非常重要的一個區別在于“羌防劑”治療的是外感風寒濕邪，在風寒的基礎上多了一個濕邪，臨床上如頭身困重、頭痛等表現明顯，其用藥也明顯體現出針對濕邪的特點，如九味羌活湯當中用羌活、防風、蒼術等藥都兼有祛除濕邪的功用。這與不同時代、不同氣候、不同環境是分不開的。

時方有自身的優勢與特色。首先，時方是在經方的基礎上發展起來的，它補充了經方的不足和未備，理論上多有創新。以上“羌防劑”為例，九味羌活湯里加用川芎，體現了后世“治風先治血，血行風自滅”的治療理論創新。其次，在歷史發展過程中，時方是勞動人民和疾病作斗爭的經驗總結，它是來自多方面而不限于一家一派，所以在量的方面比經方多，從臨床的角度更適合當時的需求。再次，時方在實踐中不斷整理提高，去偽存精，臨床療效并不遜于經方。

時方而言，在學習上筆者推崇《醫方集解》《方劑學》等功能分類方書，通過學習掌握時方常見功能分類、代表性方劑及方劑所主病機，繼而臨床應用上要謹遵辨證論治之法，即方劑的治法與患者證候（病機）相應，選取相應的時方，結合具體情況（辨病辨證結合、天人相應、三因制宜）進行適當的加減，實現選方用藥最優化。時方的學以致用，首先通過方書的學習，掌握時方內涵，且要閱讀方劑原著章節原文，通過上下文的學習掌握時方創始者的初衷和原意，對全面深刻地學習時方大有裨益。同時要廣為涉獵中醫診斷學、中醫醫案學等方面的書籍，為中醫辨證拓展思路。學好時方只是提高療效的一端，另一端就是能否做到辨證精準尤其重要，實質上無論是經方、時方，還是下文的經驗方，只有辨證準確才能真正提高療效[7]。

1.3 經驗方 經驗方又稱驗方，從廣義上說所有用于防治疾病且有一定療效的方劑都可稱為經驗方。

第一，臨床經驗方[8]，指近現代名老中醫的臨床經驗方藥，在治療某種專病方面有確切的療效，亦稱專方，其來自近現代名醫名家長期臨證實踐，有著較高的實用價值和廣闊的應用前景。區別于古代醫書上的流傳方，雖說臨床經驗方未載于古醫籍之內，但它與經方、時方亦有一定的淵源。如岳美中教授以柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹加白芍治療癇證，取得了較滿意的療效[9]。祝諶予教授創制的過敏煎治療各種過敏性疾病，堪稱當代經方[10]；降糖對藥方治療糖尿病及并發癥療效確切[11]。龍江醫派四大名醫、御醫傳人馬驥教授創制治療腎病型腎炎的離明腎氣湯（脾腎陽虛）、復元固本湯（脾腎氣虛）、六五地黃湯（肝腎陰虛）；治療天行熱疫、時毒發頤、丹毒、大頭天行（頭面丹毒）、瘟毒發斑等風熱火毒之病的新制消毒飲，深受臨床醫家的推崇[12]。上述名家驗方在特殊型疾病的診療方面療效堪比經方，組方原理亦不脫離經典理法。

第二，民間驗方，指民間廣為流傳的，出處或研制者不詳的驗方，包括效驗方、單方、偏方等。民間驗方在某些病證的治療上有獨特療效。有些疾病名醫診治不愈，但試以民間驗方霍然而愈。“單方一味，氣煞名醫”正是對此的真實描述。民間驗方臨床多有簡、便、廉、驗和易學的特點，即使在醫學高度發達的今天亦不可偏廢，尤其在偏僻的山區和農村更是如此。歷史上有很多名家對此非常重視，清代趙學敏所著《串雅內外篇》，就是收集流傳在民間的驗方而成[13]。

2 方劑擇用思維

經方、時方、經驗方原為方劑學術名詞，本無優劣之分，好壞之別，貴賤之論。經方藥簡力宏，如單刀直入之將，往往可起沉疴痼疾，然亦有辨證不易之難；時方面面俱到，用藥如韓信點兵，但亦有重點不突出之嫌；經驗方雖可愈頑疾，然卻過于局限，尤其是民間驗方缺乏普適性的規律和系統化中醫藥基礎理論的分析和論證，尚難推廣，但它卻如草藥一般，多用于民間，而少載于古籍，卻是經方與時方的源泉，當其被規范化之后則可上升為時方。經驗方亦為中醫藥學不可輕視的研究客體，在獲得充分的理論分析與研究，大量的臨床研究之時，其可列為時方之列，堪稱當代經方。經方的構建又為時方的創立提供了模板與范本，時方的創新與納新之能則又補充了經方之不足，經驗方為擴充時方隊列提供有力的證據及素材，故而三者無法絕對的獨立，更不可能對立存在。

臨證方劑擇用思維可遵循以下原則[14]。1）針對經方的優勢病證（如痰飲病、水氣病等）和特殊病種（如百合病、狐惑病、陰陽毒、血痹病、奔豚氣等），或病機較為單一的病證，優先選擇經方；2）常見病、多發病，病機單純者，經方首選，時方次之，先不考慮經驗方，病機復雜者可根據病機進行經方合方、拆方加減變化，若經方加減診療不效者考慮擇用時方進行辨證治療；3）對于一些疑難病證，詳審病機，審機參變，擇用經方常常出奇制勝，經方、時方治療不效者可考慮經驗方。用藥如用兵，兵法有“以正合，以奇勝”之論，故而治病也應知常達變，方能出奇制勝，驗方者奇兵也。4）當臨證所遇病患病情極為復雜，難以運用所掌握的經方、時方、經驗方辨治者，此時需要根據具體病情，四診合參，自創新方。

3 總結

從方劑的臨床應用出發將其分成經方、時方和經驗方，三者之間鑒于成方的年代、組方的風格、方藥主證等不同，在臨證過程中各有千秋，但并無絕對界限和本質區別，從中醫藥的大背景而言，都遵循病證結合、辨證論治的基本原則。臨床上以確保療效為前提，根據患者病證特點、醫者學術背景恰當選擇方藥。一般首選經方，繼而時方或經驗方，病情復雜或無成方可用，可以通過辨病辨證自擬方，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。