基于肝腎理論探討腰椎間盤突出癥

郝小剛，周國徽，閆宏旭，張鵬飛，李向欣，李躍飛

（長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）屬中醫學“腰痛”“筋病”等范疇，起于先天不足、風寒濕邪侵襲或勞損等引起肝腎氣血虧虛，經脈不通，不能滋養腰部筋骨，是臨床常見的一種疾病[1]。臨床可見腰臀部疼痛及放射性下肢疼痛、麻木等，嚴重影響患者的正常生活。肝腎虧虛是大部分腰痛患者發病的主因。

1 肝腎的相關生理功能

1.1 肝為罷極之本 肝主要功能是調節血液總量和貯藏血液。《素問·六節藏象論》稱肝為“罷極之本”，說明只有肝正常貯存血液，并對外周血量分配適當，才能滿足全身血量需求。《素問·上古天真論》說“七八，肝氣衰，筋不能動”，認為男子五十六歲時肝臟開始衰退，肝之氣血虛，血不能濡養筋肉，出現筋不能正常收縮，肢體屈伸不便。肝在體合筋，是指肝血能滋養筋膜，保證人體肌肉關節運動有力，故《靈樞·九針論》說“肝主筋”。《素問·五臟生成》說“諸筋者，皆屬于節”，認為筋是人體的特殊功能組織，關節的屈伸是由筋決定的。今言之肌肉，蓋屬古之謂筋者也[2]。《素問·經脈別論》說：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”因此，人體要保證筋骨強健有力、活動靈活離不開精氣供養于肝臟，滿足肝血量需求，濡養于筋。

1.2 腎為先天之本 腎藏精，主生長發育。《素問·上古天真論》說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強。”腎精參與人的整個生長過程，腎陰、腎陽之間互存互用，保持穩定，同時又能分別滋潤和溫煦人體其他臟腑器官，使各臟陰陽之間維持穩定。機體各臟腑是以腎之陰陽為基礎，所以他臟之陰陽失調與腎陰、腎陽二者失調有直接關系。《素問·四時刺逆從論》說“腎主身之骨髓”，腎在人骨骼生長中起著關鍵性的作用，主要是腎精是否正常，影響著骨髓能否充盛，進一步決定了骨骼的發育。所以只有保證腎精充足，使骨髓發育正常，才能供給骨骼生長所需的能量，故《素問·六節藏象論》說“其充在骨”。《素問·陰陽應象大論》說“腎生骨髓”，說明了腎臟于骨髓的重要作用，腎的功能正常，才能化生人體骨髓，供應骨生長所需的養分，如果腎之精氣虧虛，人體骨髓不能正常化生，營養供應不足，可導致骨骼發育不良，出現骨質疏松、脆弱等病癥。

2 肝腎與腰痛的關系

中醫學認為，肝腎的功能正常與否在腰椎肌肉關節的屈伸活動及持久力的保持中起著關鍵性作用。《黃帝內經》曰：“腎主骨，肝主筋。”腰部功能（支持、旋轉、屈伸）的完成需要筋與骨的配合[3]。肝腎虧虛、筋骨不堅是 LDH 的發病根源，肝精不足，腎陽虛衰則筋骨失養而疼痛麻木[4]。孫鈺認為本病病位在腰，肝主筋，肝腎同源，因此本病與肝腎有關[5]。施杞認為素體稟賦虛弱，加之勞累太過，或年老體弱，致腎氣虛損，腎精虧耗，久之肝血不足、筋骨無以濡養而發為腰痛[6]。

2.1 肝在解剖上位于腹部，屬于筋之宗 筋的收縮活動由肝所決定，只有肝血充盈，經絡通暢，氣血充足，筋肉得以滋潤，才能發揮其重要的功能作用，支撐骨骼。腰椎間盤、纖維環、神經等組織均屬于中醫學“筋”的范疇[7]。《素問·脈要精微論》說“腰為筋之府”，腰部出現病變即是筋病，腰臀部麻痛、活動受限與腰部筋肉出現問題，不能正常弛張有關，肝與筋有關，腰與筋也有關，因此，腰痛與肝密切相關，正如《素問·痿論》所說“宗筋主束骨而利機關也”。肝主身之筋膜，足三陽經筋和足三陰經筋均與腰部有著直接或間接的聯系，例如足太陽經筋“向上挾脊”，足陽明經筋“連屬脊椎”，足太陰經筋“附著于脊椎”等。正常情況下，肝藏血豐富，肝氣得疏，氣血相互依存，流利并行，筋膜得養，筋膜強勁，機關滑利也；如肝不能藏血，氣血虧虛，經脈不通，不能正常濡養筋膜，即不能“淫氣于筋”，則會出現肢體屈伸活動不利，腰脊轉側疼痛，筋急而攣，四肢麻木不仁，可見于中醫“不榮則痛”范疇，說明腰椎間盤突出癥的發病與肝氣血是否衰少、筋脈能否正常濡養有著重要的關系。現代研究[8]表明，肝臟功能受損對機體的運動能力在一定程度上都會有影響，因為肝藏血功能與骨骼肌細胞能量代謝密切相關。由此看來，肝與人體腰部有密切的聯系。

2.2 腎位于腰部 《素問·脈要精微論》說“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病的密切關系，如腎虛精虧，元氣損耗，則腰痛不寧，活動不利[9]。此外，腎還主骨生髓，所以腎的功能正常腰才能保持強勁有力、屈伸活動正常，假如先天腎精不足，陽氣虧虛，則氣血運行不暢，不能正常溫煦滋養腰部筋肉，表現為腰部怕冷或腰部酸痛、軟弱無力等。《素問·生氣通天論》曰“因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞”，說明了大負荷運動或過度勞力容易損傷腎中精氣，骨為腎所主，腎氣虧虛導致腎不主骨，筋骨不堅，腰椎發病。《景岳全書·腰痛》所云“腰痛之虛證十之八九”，可見腎虛為腰椎間盤突出癥發病的根本[10]。吳官寶認為“腎虛血瘀、腰絡痰瘀”為腰椎間盤突出癥的病機核心[11]。腎虛包括先天和后天的原因。先天腎虛是由父母遺傳腎精不足所致，容易影響筋骨的正常發育，后天腎虛主要由退變、房事、勞損等各種原因導致的腎氣不固，也影響骨髓的生長發育。臨床研究[12]發現先天腎氣不足影響青少年腰骶結構的發育，導致結構異常，最終出現腰椎間盤突出現象，說明青少年腰痛的發病直接與先天腎氣不足有關。腎經與膀胱經相表里，膀胱經分支從腰部分出，行走于脊柱旁，故膀胱經氣血虧虛導致的腰背部疼痛可能與腎虛有間接的聯系。腰為腎之府，腎主骨生髓，無論腎陰腎陽哪一方面有所虧損，都會影響腰府功能狀態[13]。

此外，肝腎之間不僅在生理上息息相關，而且在病理上也互相影響。肝血充足，才能化生腎之精氣，以供機體生長發育所需的營養；反之，肝血不足，不能化生腎之精氣，則肝不能滋潤腎臟，骨髓不充，營養缺乏，影響骨的生長；同時，血液的化生也離不開腎精的氣化作用，只有腎精充盈，才能源源不斷地化生血液，血被貯藏于肝內，保證了肝血充盛，使筋膜肌肉得以滋養，運動有力。腎主骨，肝主筋，肝腎功能的外在表現就是調節筋、骨的舒張及收縮運動[14]。從經筋的走行分布上看，肝之經筋和腎之經筋都結于陰部。根據中醫五行理論，肝腎屬于五行中的母子關系，母子互相影響，就會出現腎病及肝，肝病及腎。

綜上所述，肝主筋，腎主骨，筋骨不利，發為腰痛，故病因在肝腎，病機屬本虛標實[15]。腰痛發病是在肝腎虛損的基礎上出現精血虧虛，筋骨不能濡潤滋養，同時外邪乘虛而入及腰部勞損等因素誘發導致的腰府筋脈氣滯血瘀、不通不榮的病證。

3 基于肝腎對腰痛的治療

對于腰痛的治療，中醫湯劑常以活血化瘀、補益肝腎為主要治療原則[16]。清代李用粹《證治匯補·腰痛》指出“治惟補腎為先”，認為在腰痛治療中補腎占據首要位置。《靈樞·經脈》指出，肝經“是動則病，腰痛不可以俯仰”。腰椎是人體活動的樞紐，活動較多，承重大，過勞后腰部經筋容易受到損傷，要保持腰部經筋作用良好，避免過勞，保證肝氣血的充養尤為重要。祝盼盼等[17]從肝腎論治LDH，LDH 病位在脊柱，隸屬于肝腎，表現為肝腎虧虛為本、濕熱為標。足少陰腎經循腰，腎之府為腰，腎藏精，故從腎論治；腰及下肢隸屬于足厥陰肝經的循行范圍，肝主筋，韌帶屬筋，肝藏血，亦從肝論治；而腎水涵肝木，腎乃肝之母，且腎藏精，肝藏血，肝腎同源，故肝腎同治。許建安認為本病病因主要為腎虛邪客，內因肝腎虧虛、筋骨不健[18]。大量研究證實：LDH 的發生與生活習慣、職業等密切相關。《素問·宣明五氣》載“久立傷骨，久行傷筋”，過度的體力勞動容易損傷氣血，若房事不節，時間久了則易耗傷腎精，導致腰膝酸軟，因此避免過勞，避免房事過頻，形成良好的習慣，加強功能鍛煉，掌握正確的方法，預防肝腎虛損，筋骨損傷，可以有效地預防 LDH 的發生。吳昆《醫方考》謂：“腎氣虛弱，肝脾之氣襲之，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹無力者，獨活寄生湯主之。”腰痛發病多以肝腎不足、筋骨不健為前提，復感風寒濕邪，或受扭挫，出現經絡痹阻，不通則痛，故臨床治療宜補肝益腎、強腰壯骨、通絡除痹[19]。吳文虎根據“不得虛，邪不得獨傷人也”的經典理論，確立了以固腎培元為本、祛邪外出為輔的指導思想，首先從補益肝腎入手辨證用藥治療腰椎間盤突出癥[20]。趙繼榮[21]認為肝腎虧虛會導致肝不養筋、腎不濡骨，發生“筋出槽”“骨錯縫”，故治療時應通過前期補益肝腎藥物的運用，使肝腎得養、筋柔骨堅。

遵循中醫學“治病必求于本”的原則，根據“正氣存內、邪不可干”的理論，在 LDH 的治療中堅持運用補肝腎、強筋骨的基本思路。因為腎之府在腰，足少陰經脈分布范圍涉及腰部，可以基于腎的理論治療腰痛；而足厥陰經脈分布路徑涉及腰腿部，肝主筋，還有“腰為筋之府”之說，故也可基于肝的理論治療腰痛。肝臟有貯藏血液的功能，腎臟有封藏精氣的功能，腎精被肝血滋養，同時腎精化生肝血，肝血、腎精可以相互轉化，精血同源，所以可以從肝腎同時來治療腰痛，通過補益肝腎起到強筋健骨的作用[22]。《類經·藏象》曰“人之運動，由乎筋力，運動過勞，筋必罷極”，保證軀體筋骨強健，人體關節才能運動靈活，如果運動過度，則腰筋肉損傷，屈伸不利。因此，要想預防腰痛疾病的發生就需要堅持正確的腰背肌功能鍛煉，使腰部組織結構保持良好的功能狀態，同時避免過累過勞，減少腰部扭傷及劇烈運動，防止腰部肌肉、韌帶等組織損傷，保證筋骨強健，防止疾病的復發。

4 小結

腰痛病位雖在腰部筋骨，根本卻源于肝腎，從臟腑方面辨證，則其與肝腎之間關系密切，肝腎虧虛、筋骨不堅乃此病本之所在。首先，在生理功能上，腎臟有封藏精氣的功能，腎主骨，腎之府在腰；肝臟有貯藏血液的功能，肝主筋，腰為筋之府。肝腎同源，肝腎功能正常與否間接或直接影響了腰椎筋骨的生長發育及腰椎功能活動。其次，在病理上，腎中精氣不足，腰府失養，不榮則痛，肝中氣血不足，則筋失濡養，筋骨活動不利。腰痛病主要是因為腰部筋骨損傷，表現為腰腿疼痛、酸軟、無力，其發病一般是由于外來的病邪侵犯人體筋肉骨骼，纏綿不愈，久之進一步損傷肝腎，耗氣傷血，或先天遺傳，肝腎不足，精血虧虛，腰部筋骨不能濡養，遇風寒濕邪而致。由此看來，腰椎間盤突出癥從肝腎論治有其必要性。在治療上，能正確辨明標本將起到事半功倍的效果。其中風寒濕邪侵襲、跌撲閃挫為其誘因，其為標，肝腎虧虛，其為本，治療應從“本”與“標”認識辨析，既要注意表象，也要重視疾病的本質，治療上須從補肝腎入手，合理辨證論治，把握好整體觀念，把“補肝腎、強筋骨”的治則貫穿于腰痛的治療，使之與中醫治療腰痛病辨證思想緊密聯系起來。在治病求本，標本兼治，著重補肝腎的基礎上治療兼證，如此必能取得更好的效果。同時要注重腰背肌功能鍛煉，避免過勞，科學預防，避免腰痛疾病的發生和復發，體現了“治未病”的中醫治療理念。