從“衛出下焦”探討補腎固衛在產后風濕中的應用

崔瑋璐，王欣妍，楊 越，袁 博，張解玉，曹 煒

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

產后風濕是指育齡期婦女在產后或人工流產術后出現一系列風濕性癥狀的疾病，如關節及肌肉疼痛、酸重、麻木、屈伸不利等，同時可伴畏風寒、多汗、倦怠乏力、氣短、心悸、失眠健忘、脫發、頭暈耳鳴、急躁易怒或郁郁寡歡[1]。西醫尚無確切病名，有學者稱其為肌肉風濕癥或神經官能癥，其風濕相關指標多為正常。本病現代醫學尚無理想治療方法，使用免疫抑制劑基本無效，使用非甾體抗炎藥、激素等藥物副作用大，停藥后易復發。產后風濕病發病初期癥狀較輕，若能及時治療，預后較佳。若治療不當或治療不及時，遷延日久，癥狀逐漸加重，甚至可累及臟腑，嚴重影響工作、生活和心理健康。

中醫古籍中產后風濕有“產后風”“產后身痛”“產后關節痛”“產后筋脈拘急”等稱法。國醫大師路志正倡議將產褥期和產后百日內所患的痹病，定名為“產后痹”[2]。各醫家治療產后風濕，以補血活血、健脾補益肝腎、祛風散寒為主要治法。《黃帝內經》：“審查衛氣，為百病母”，本篇根據“衛出下焦”理論，通過理論分析及臨床觀察，論證衛氣與產后風濕的相關性，提出治療產后風濕應結合補腎固衛之法。

1 “衛出下焦”的理論內涵

“衛出下焦”出自《靈樞·營衛生會篇》載：“黃帝曰：愿聞營衛之所行，皆何道從來？岐伯答曰：營出于中焦，衛出于下焦。”“出”字在其中做何解呢？《類經》將此解釋為源頭之意：“然就《內經》中衛出下焦之‘出’字而言，恐系指‘源’而論。”“從來”二字也體現了“所由產生”之意，所以《靈樞·邪客》云：“地有泉脈，人有衛氣”，以泉脈比喻水出于地下，擬人之衛氣出于下焦，“衛出下焦”者，此“出”字可理解為“長出”之意[3]。下焦為衛氣之源，衛氣產生于下焦，腎氣為衛氣之本源。

從衛氣的輸布循行來看，《靈樞·邪客》曰：“衛氣者……常從足少陰之分間，行于五臟六腑”，張介賓言：“衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉之間，不入于脈……其氣自膀胱與腎，由下而出，故衛氣出于下焦”，衛氣之晝夜循行起自膀胱經與腎經，而經絡所應臟腑均位于下焦。衛氣又可稱為衛陽，其屬于陽氣的一部分，具有溫煦之功，《醫原·衛氣行度》曰：“衛氣賴下焦陰中真陽，以升出中、上二焦，故衛氣出于下焦。”腎為先天之本，內寄元陽，即腎陽，腎陽為人身陽氣之本，衛氣有賴于腎中真陽滋養，方可有諸如溫煦、固表等陽氣之功能，衛氣受腎精不斷滋養，方可循行不息。

2 “衛出下焦”理論指導探析衛氣與產后風濕

產后風濕的主要臨床表現有肌肉關節的疼痛麻木、畏風寒、多汗、失眠等，依據“衛出下焦”理論，衛氣產生于下焦、有特定的輸布循行和獨特功能。

2.1 關節肌肉癥狀 產后風濕患者關節肌肉疼痛、麻木為常見癥狀，大多數為冷痛，可有游走性竄痛、固定性疼痛及攣縮拘急疼痛，麻木感可使患者自覺周身不適。《靈樞·本臟》記載：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣”“形不足者，溫之以氣”故衛氣溫，則形分足，經筋可舒、分肉解利矣。《太平圣惠方》云：“夫產后中風，筋脈四肢攣急者……虛損未復，為風邪所乘，風邪冷氣初客于皮膚經絡，則令人頑痹不仁，羸乏少氣，風氣入于筋脈，挾寒則攣急也。”衛氣虛失于固護肌表，外感之邪乘虛而入，干擾衛氣正常運行，故見肌肉、關節冷痛拘攣。《素問·風論》表示：“衛氣凝而不舒，所以其肉有不仁也”。衛氣運行不暢，故出現麻木。

2.2 關節外癥狀

2.2.1 畏風寒、汗出 畏風寒是產后風濕患者較為常見的癥狀，《靈樞·營衛生會篇》曰：“衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度。”對衛氣的循行路線進行了描述，衛氣可循全身陽經及陰經，發揮溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔的作用，《靈樞·邪客》曰：“衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，而不休者也”，指出衛氣可散行全身，衛氣屬陽，可定義為人體內具有抵御外邪功能的陽氣，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，衛外而為固也”，若其循行正常，可護衛周身，維持體溫正常；若有循行異常或衛氣虧虛，失去溫煦及腠理正常開合之功，出現畏風寒表現。產后稍有汗出較多為生理現象，但汗出過多、沾濕衣物，兩周仍不見減少或停止則為病理表現。衛氣具有司開闔之功，調節汗孔開合，又可使腠理致密。《靈樞·決氣》曰：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津。”衛陽不固，腠理不實，陽不斂陰，陰津外泄，乃至自汗不止。《校注婦人良方》[4]曰：“產后汗不止者，皆由陽氣頻虛，腠理不密，而津液妄泄也。”衛氣不固而自汗的典型表現是多汗身寒，產后風濕之汗出多伴以身寒，可推知其與衛氣不固有明顯相關性。

2.2.2 失眠 失眠是產后風濕患者較常見癥狀，影響患者情緒及疾病預后。《靈樞·邪客》記載：“衛氣者，晝日行于陽，夜行于陰……若衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰，故目不瞑。”由此，失眠與衛氣運行的失常有關，劉應超等[5]在晝夜節律機制的探討中，對衛氣晝夜調節理論進行了還原，提出衛氣正常運行對晝夜節律具有調節作用。衛氣充足且具有正常功能，方可維持睡眠-覺醒節律分明的狀態。衛氣參與人體睡眠的各個環節，包括產生節律、維持睡眠時長以及保證睡眠質量，衛氣的功能強弱、狀態聚散和循行疾徐等都對人體睡眠產生影響[6]

因此，衛氣與產后風濕的典型臨床表現密切相關，衛氣不固、衛陽虛損是產后風濕發生、發展的重要因素，治療產后風濕應注重固護衛氣。

3 “衛出下焦”理論指導補腎固衛之法

“衛出下焦”，衛氣源于下焦，即源于腎，其根在腎，治療應當從根源入手。《難經》[7]曰：“諸十二經脈者，皆系于生氣之源，所謂生氣之源者……謂腎間動氣也”，腎間動氣即元氣，一般可理解為腎陽，其為衛氣生成提供原動力，欲補衛氣，應采用補腎之法，又以溫補腎陽為主，腎陽充足則衛外有力。《內經》中有“腎為之主外”之說，腎因其與衛氣生成、運行密切相關，故有此在衛護方面發揮作用的說法。張豐川等[8]通過臨床案例觀察，提出補腎法在固護衛表中具有重要作用。

腎氣、腎精充盛，元陽充足，則衛氣自強，衛氣得以正常運行，肌表皮毛可得護衛、溫煦；若源頭之腎陽虧虛，化生之衛陽則不足，腎虛時腎精虧虛，腎氣失于推動，衛氣正常運行失調，腠理不固，元氣虧虛，則衛氣生成、防御、溫煦等功能均隨之減弱。《靈樞·營衛生會》曰：“此外傷于風，內開腠理，毛蒸理泄，衛氣走之，固不得循其道，此氣慓悍滑疾，見開而出，故不得從其道，故命曰漏泄”，衛氣慓悍滑疾，一旦衛氣失固，更易走泄。且衛氣循行與足少陰腎經交匯，取腎精滋養之功，因腎有虧損，滋養不足，則有耗散枯竭之憂。

與現代醫學結合，衛氣具有抵御致病邪氣侵害人體之功，這與免疫防御作用一致。《內經》指出衛氣具有潛隱性、易激發性、病邪感應性以及趨病性，與現代醫學研究中免疫細胞功能具有高度相似性，衛氣可以認為是免疫細胞的中醫表達[9]。徐俊等[10]研究證明，腎虛者存在不同程度免疫防御功能障礙。溫腎助陽法可增強免疫力、降低發病率，提示腎陽與免疫有一定的相關性[11]。衛氣與腎密切相關，補腎之法與衛足陽固息息相關，為補腎固衛之法提供了進一步的理論支撐。

4 補腎固衛法應用于臨床治療

4.1 補腎填精為基礎 《難經》曰：“損其腎者益其精”，《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也”。腎虛可有多種治法，治療腎虛的基礎應為補腎填精。腎精中內蘊元陰元陽，有滋養衛氣，避免其耗竭之功。

4.1.1 補腎益精 熟地黃、山茱萸、山藥為治腎精不足的名方六味地黃丸中的“三補”藥物，強壯物質基礎之本，三者配伍滋養精血，益精斂陰，為歷代醫家填精之經典配伍。熟地黃，九蒸九曬而成，滋陰補血、益精填髓，為補益腎陰之要藥，《本草從新》[12]言熟地黃：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰”。山茱萸可補肝腎，澀精氣，固虛脫，《藥性論》[13]載其可“補腎氣，興陽道，添精髓”；山藥有補腎澀精之功，可滋精固腎，其氣陰雙補，補陰即填精，《本經疏證》[14]云其“體滑多涎，黏稠色白……其似腎所藏之精耶”。山茱萸與山藥為補中有澀之佳品。三藥同用，共奏補腎填精之功。

4.1.2 補腎填精 研究[15]表明，孕期會出現血鈣下降。鈣離子在人體參與各種生理功能，維持生理系統的正常調節，因此產后風濕補鈣是必不可少的。結合中醫學角度來看，補鈣具有補腎填精之功。腎主骨生髓，“齒為骨之余”，腎精不足，則骨軟齒遲、骨枯齒搖。鈣是骨骼、牙齒的結構成分，99%的鈣作為構成人體的支架，以骨鹽的形式存在于骨骼和牙齒[16]。

曹煒在產后風濕患者的治療中，重視補鈣并完善“四個一”補鈣方案，具體方案如下：1）每天曬1 h太陽；2）每天喝1 斤牛奶或者酸奶；3）每天早上吃1 片鈣片，可選鈣爾奇片（碳酸鈣D3片）600 mg；4）每天晚上吃1片阿法骨化醇（0.25 μg），輔助鈣片的吸收。

4.2 溫補腎陽為核心

4.2.1 附子百藥長 附子辛、甘、大熱，可溫腎陽，扶衛氣，密固腠理，通行十二經，峻補陽氣。《湯液本草》[17]言：“附子，入手少陽三焦、命門之劑，浮中沉，無所不至，味辛大熱，為陽中之陽。”附子可補腎中之真陽，則衛氣自強。張仲景醫案每多應用附子溫補元陽，以達衛足陽固之功。《本草備要》[18]載附子“補腎命火，逐風寒濕。”曹煒在臨床治療產后風濕時常應用附子，既取其溫腎之元陽、補腎固衛之功，又兼取其可祛風寒濕邪之意。

附子在臨床應用劑量跨度大，藥材受產地、氣候、采收、炮制等影響，又有古今用藥劑型、煎法、頻次之不同，臨床依據實際的情況，附子用量3～30 g 為宜[19]。曹煒于產后風濕治療中運用附子，常用劑量為6～9 g，常選用黑順片。藥理研究[20]表明，黑順片有鎮痛、抗炎以及提高免疫的作用，而人體免疫低下與腎陽虛具有相關性。黑順片提高免疫功能可能與其溫補腎陽的作用有關，即推測黑順片適用于溫補腎陽[21]。

4.2.2 相須補腎陽 巴戟天、淫羊藿是臨床補腎陽常用“對藥”，是相須為用藥物的代表，二者同具補腎助陽之功，臨床經常配合應用。巴戟天有補腎陽、壯筋骨、祛風濕之效，其可補元陽則胃氣滋長，諸虛自退。淫羊藿可補腎壯陽、祛風除濕、強壯筋骨，《醫學入門》載淫羊藿“補腎虛，助陽”[22]。

5 病案舉例

患者，女，26 歲，2021 年3 月28 日初診。患者2020年4月29日順產1女，產后20 d出現左手關節疼痛，后發展為雙手關節疼痛，曾用中藥泡洗，效果不佳，產后1 個月汗蒸2 次。刻下癥見：雙手關節疼痛，冷痛，受風寒后疼痛明顯，雙足趾關節疼痛，雙膝關節受涼后刺痛感，畏風寒明顯，手足逆冷，乏力，汗多，眠差，夜間多夢，納可，二便調，舌淡黯，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細無力。實驗室檢查：風濕常規（-）；ESR（-）；AKA（-）；CCP ＜25；APF（-）。中醫診斷：產后風濕，腎虛衛氣失固證，治宜補腎固衛。方藥組成：1）炙淫羊藿15 g，菟絲子10 g，熟地黃12 g，酒山茱萸15 g，細辛3 g，黑順片9 g，補骨脂10 g，鹽杜仲10 g，牛膝10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，鹿銜草30 g，生黃芪15 g，當歸15 g，14 劑，每日1 劑；2）補鈣。

2021 年4 月14 日二診，雙手關節疼痛減輕，雙膝關節疼痛明顯好轉，周身冰冷，畏風寒，納可，眠差，易醒，多夢較前改善，二便調，舌淡暗苔白，邊有齒痕，脈沉細滑。方藥組成：炙淫羊藿15 g，菟絲子10 g，熟地黃12 g，酒山茱萸15 g，細辛5 g，黑順片9 g，補骨脂10 g，鹽杜仲10 g，牛膝10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，鹿銜草30 g，酸棗仁24 g，巴戟天15 g，生黃芪15 g，當歸15 g，繼服14 劑，每日1 劑。

2021 年4 月29 日三診，關節疼痛明顯好轉，周身冰冷、畏風寒減輕，納可，睡眠較前改善，二便調，舌淡暗苔白，脈沉細。效不更方，囑患者繼服14 劑，定期復診逐漸減藥，并囑患者繼續補鈣，適當運動，注意保暖，保證睡眠。

按：患者年輕女性，產后發病，氣血大量耗傷，導致衛表不固，又產后1 個月內汗蒸2 次，更耗傷衛氣，衛氣虧損、衛陽不固是其重要病機。初診時雙手關節冷痛，雙足趾關節疼痛，雙膝關節受涼后刺痛感，畏風寒明顯，手足逆冷，汗多，眠差，夜間多夢，舌淡黯，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細無力。中醫辨證為腎虛衛氣失固證，治宜補腎固衛。方中炙淫羊藿、補骨脂溫腎助陽；菟絲子、熟地黃、酒山茱萸補腎填精、滋養衛氣；細辛助附子扶陽溫腎、固護衛氣；鹽杜仲、牛膝可補下焦強筋骨；煅龍骨、煅牡蠣相配重鎮安神，并少佐益氣補血之品。二診時患者仍畏風寒、眠差，加用酸棗仁斂氣安神；加予巴戟天與淫羊藿相須為用，并將細辛改為5 g。三診諸證改善，效不更方。

6 小結

由于對產后風濕的認知還不夠深入，西醫對本病診治還不夠明確，在臨床中易出現失治誤治，影響預后。中醫藥治療產后風濕有較大優勢，補血活血、祛風除濕、健脾補益肝腎等治法在產后風濕治療中療效較佳。