仝小林運用大黃、黃連、焦檳榔治療2 型糖尿病胃腸實熱證經驗

林裕華，李思瑩，吳學敏

（1.廣州中醫藥大學深圳醫院 <福田>，廣東 深圳 518034；2.廣州中醫藥大學深圳醫院 <福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518034）

糖尿病是我國中老年人群中常見的全身性、慢性代謝類疾病，主要特征為血糖升高。據第九版IDF 糖尿病地圖數據統計顯示，2019 年全球成人中，約每11人就有1 人患糖尿病，且這些糖尿病患者中近一半的人未被明確診斷[1]。隨著病情發展可出現口干、多飲、多尿、體質量減輕等癥狀，若不予干預，可出現心腎腦等器官并發癥，嚴重危害患者的軀體及心理健康。仝小林院士通過多年臨床實踐經驗，總結得出“中滿內熱”為 2 型糖尿病早中期的核心病機[2-3]，其中以胃腸實熱為主要表現者，治當以瀉熱除滿、行氣通膵為法，創糖尿病驗方“通膵飲”，臨床療效顯著。

1 通膵飲之名

《中華大字典》記載：“膵，胰也……分泌消化食物之液汁”，明確提出膵就是胰，具有消化分解油脂的功能。張錫純《醫學衷中參西錄》中滋膵飲方論與現代醫學認為糖尿病的病因是胰島功能障礙的認識非常相近[4]?！耙?，附脾之物……中有液管一條……所生之汁，能消化食物”，從中醫角度分析，影響膵之生理功能的正常發揮有幾個要素，其一為膵之先天不足或后天受累，消化食物的液汁分泌缺失或不足；其二，膵絡氣機受阻，液管不暢，膵中精汁流出瓏管減少。參考現代醫學對糖尿病的病理認識，2 型糖尿病的中醫病理基礎主要由膵臟后天受累或液管不暢所致，故治膵亦當以通為用。基于此，仝小林創糖尿病治療驗方——通膵飲。

2 消渴之病機

既往，糖尿病多被認為是“消渴病”，因其早期癥狀隱匿，古人診療條件不足，難以診出疾病，當出現“三多一少”典型癥狀時已是消渴病中晚期，故傳統中醫學大多認為消渴的基本病機為陰虛燥熱，治療上常以滋陰清熱為主。仝小林在多年臨床實踐中發現，2 型糖尿病前期患者大多有嗜食肥甘厚味的習慣，多見口干渴、口苦口臭、大便干結癥狀，常表現為中焦胃腸實熱證[2-3]。嗜食膏粱肥甘厚味，礙脾運化，損傷胃腸，脾胃納運、腸腑傳導功能失職，則水谷滯積，精微不化，因而出現中焦壅滿，氣機受阻，郁而化生內熱等一系列變化，“飲食自倍，腸胃乃傷”，可見中焦胃腸是其病理過程形成的關鍵臟腑[5]。仝小林認為2型糖尿病早中期以熱態為基礎，治當以瀉熱除滿、行氣通膵為法，方用大黃黃連瀉心湯加行氣通腑之焦檳榔。

3 通膵飲之藥解

黃連為苦寒之最，善清中焦邪實之熱、燥胃腸之濕。仝小林臨床擅長運用黃連調治多種病癥，其中在治療肥胖2 型糖尿病、代謝綜合征中尤為多用，清熱降糖常用劑量為9～15 g，根據血糖水平及熱盛程度，短期可用至30 g?，F代藥理研究發現黃連的主要有效成分黃連素具有調節血糖的作用，其降糖機制可能包括促進胰島素的分泌、增加外周組織對胰島素的敏感性、促進外周組織吸收利用葡萄糖、抑制肝臟葡萄糖異生等。

大黃具有瀉下攻積，通腑導滯除滿，兼有清瀉腸胃實熱之功效，根據腸腑郁熱程度，臨床常用劑量為3～15 g。大黃含有大黃酸和大黃素等生物活性成分，具有改善糖脂代謝紊亂[6]，減輕胰島素抵抗[7]、提高胰島素敏感性、調控血糖水平等[8-9]作用。大黃瀉濁之力有余而清熱不足，黃連清胃熱之性較強而欠于導滯下行之功。黃連能肥腸止瀉，單用可能容易引起燥屎內結，而聯合大黃則能避免，且可緩和大黃的峻下之力，避免滑瀉太過。同時大黃直入陽明之腑，能增強清熱之功[10]。

檳榔，具有殺蟲、消積、行氣、利水之功效，臨床常用劑量為6～15 g。對于檳榔的作用，葉天士的《本草經解》提到“具消谷之才，苦泄有下降之德”，黃元御在《玉楸藥解》中則認為“下氣破滯，磨堅行瘀，敗陳宿之氣”。可見檳榔在“消谷”“敗陳氣”方面有明顯作用。由檳榔中提取出來的主要有效成分檳榔堿，研究顯示其能改善T2DM 模型鼠的糖脂代謝紊亂。為減少肝毒性，檳榔的臨床常用劑量不宜過大。

4 驗案舉例

麥某，男，45 歲。2020 年12 月3 日初診。主訴：發現血糖升高2 年余，口干多飲1 個月?，F病史：患者2 年前單位體檢發現血糖升高，空腹血糖7.9 mmol·L-1，糖化血紅蛋白6.8%，未系統診治。1 個月前，患者無明顯誘因出現口干渴，多飲，每日飲水約2 L 仍不解渴，測隨機血糖13.6 mmol·L-1，診斷為“2型糖尿病”，予“二甲雙胍0.5 g，每日2 次”口服，患者未規律服藥，未系統監測血糖。今日門診測空腹血糖8.7 mmol·L-1，糖化血紅蛋白7.2%?？滔拢好嫔t，乏力明顯，神情煩躁，口舌干燥，飲水不得解，口臭，牙齦腫痛，腹部脹悶不適，食后亦甚，噯氣，無反酸，納一般，寐欠，大便3 日1 解，顆粒狀，小便色黃。舌質紅，苔黃膩稍厚，脈弦滑。體質量72 kg，身高165 cm，BMI 26.45 kg·m-2。平素喜肉食，嗜煙酒10余年，已戒煙，仍飲酒，每日半兩白酒。父親及姐姐均有糖尿病史。中醫診斷：脾癉。中醫辨證：胃腸實熱證。治法：瀉熱除滿，行氣通膵。方用通膵飲加減，方藥組成：黃連15 g，生大黃9 g（后下），焦檳榔12 g，枳實15 g，厚樸15 g，天花粉15 g，知母15 g，升麻12 g，石膏30 g，生姜9 g，大棗9 g。

2020年12月10日二診：患者服藥后精神較前好轉，仍有乏力，口舌干燥稍減輕，牙齦無腫痛，仍有腹脹噯氣，時有腹痛，納尚可，寐一般，大便仍干結，2～3日1 行，小便色黃，量較前增多。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑?？崭寡?～9 mmol·L-1，餐后2 h 血糖12～14 mmol·L-1。今日門診測空腹血糖8.1 mmol·L-1。上方去升麻、石膏，加生白術30 g，火麻仁30 g，知母加至30 g，繼服。

2020 年12 月17 日三診：患者精神明顯好轉，口舌干燥、口臭、乏力癥狀較前明顯改善，腹脹明顯緩解，無腹痛，大便質軟，1～2 日1 行，小便色淡黃。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。監測空腹血糖7～8 mmol·L-1，餐后2 h 血糖11～13 mmol·L-1。守前方，生大黃減為6 g，繼服。

2020 年12 月24 日四診：患者精神可，訴口干渴明顯緩解，無明顯乏力、腹脹等不適，大便質軟，基本通暢，小便尚調。舌淡紅，苔白稍膩，脈弦滑。監測空腹血糖6～8 mmol·L-1，餐后2 h 血糖10～12 mmol·L-1，效不更方。電話回訪患者血糖控制較穩定，諸癥得解。

按：通膵飲由大黃、黃連、檳榔三味藥構成簡方，臨床上仍以態靶辨治為準則，調態為先，兼顧打靶。本例中患者以口舌干燥多飲、大便秘結不通為主癥，乃典型的脾癉熱階段胃腸實熱證。仝小林認為消渴病早中期的核心病機是中滿內熱，患者平素嗜食肥甘及煙酒，濕熱之邪阻礙中焦脾胃，導致氣機運行不暢，膵絡不通，故治法以瀉熱除滿、行氣通膵為主，方選通膵飲加味，考慮患者胃腸實熱明顯，中土壅滯，故合用實熱內積中焦的靶方厚樸三物湯，助腸腑推陳出新以調態。方中黃連苦寒清熱燥濕，大黃通腑瀉濁，檳榔行氣消積；枳實、厚樸寬中行氣除滿；天花粉、知母清熱除煩，養陰生津；升麻、石膏清瀉胃火，解毒消腫；石膏、知母在組方中有白虎湯之意，清熱瀉火、生津止渴以針對癥狀靶；入姜棗護胃，以防大量寒涼礙胃。二診牙齦腫痛已去，守前方基礎上去升麻、石膏，仍有口舌干燥，加大知母用量至30 g，增強生津止渴潤燥之力；加生白術、火麻仁潤腸通便。三診患者大便質軟，口干渴及腹脹癥狀明顯緩解，故守前方基礎上減少生大黃用量，態靶結合辨證，調態打靶。