龍江名醫馬驥研用柴胡劑臨床經驗論要

李富震，蘇金峰，姜德友

（黑龍江中醫藥大學基礎醫學院，哈爾濱 150040）

馬驥（1913－1991 年），原籍北京，黑龍江省“四大名醫”之一，龍江醫派杰出醫家，師承祖父御醫馬承先，博覽經籍、醫書，頗得“馬派”醫學精要，臨證以善用柴胡劑著稱。現將馬驥探究、運用柴胡劑學術經驗述要如下。

1 關于柴胡與柴胡劑

馬驥常言，柴胡劑為仲景所設少陽病系列治方，乃仲景遺方中用之最頻繁者。少陽為表里陰陽順接之樞紐，司氣機升降之軸，掌內外出入之徑，其性喜疏泄、條達而惡抑郁、凝滯，凡邪氣侵犯少陽，導致上下內外不通、氣血津液不行[1]，外涉太陽，內及陽明，深連厥陰，諸病生焉。柴胡劑即柴胡類方，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯6 方。諸方皆以柴胡名方，柴胡為方中要藥不言自明。馬驥認為，欲掌握柴胡劑運用之精髓，必先了解柴胡的性味、功用，“究其源而達其流”，此乃龍江“馬派”典型中醫研修思路。《神農本草經》（以下簡稱《本經》）記載：“柴胡味苦性平，主心腹，去腸胃中積氣、飲食、積聚、寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身、明目、益精。”[2]馬驥宗《本經》之意，旁參《名醫別錄》《藥性本草》《本草綱目》《藥征》等本草名著，融貫仲景經方法旨，在《新輯<經方藥覽>》一書中對于柴胡功用有詳細論述，書中言柴胡主治“心腹腸胃中結氣”“骨節煩疼”“肩背疼痛”“頭痛眩暈”“胸脅苦滿”“寒熱往來”“諸瘧”“婦人熱入血室”“經水不調”“小兒痘疹余熱”等[3]，可知柴胡劑雖為少陽病而設，但適用范圍涉及內、外、婦、兒各科。馬驥深研柴胡劑，靈活運用治療外感、內傷雜病以及疫病，積累了豐富的臨床經驗。

2 小柴胡湯證闡微

2.1 “表里為綱、三部為要”梳理小柴胡湯證 馬驥認為，柴胡劑以小柴胡湯為主方（母方），其余五方可視作子方，故其“深耕”仲景書，于小柴胡湯證探究尤多。《傷寒論》所載小柴胡湯證辨識要點即業界所謂“少陽八證”，并言“但見一證便是，不必悉具”。馬驥在繼承“少陽八證”的基礎上，以表里為綱，上中下三部為要，將《傷寒論》《金匱要略》所載小柴胡湯的應用證候進行系統梳理。如寒熱往來、身有微熱、嘔而發熱等屬于表證范疇。里證范疇分上中下三部證及其他證：上部證包括頭痛發熱、目眩目赤、耳聾、口苦咽干、手足溫而渴，舌苔白等；中部證包括胸脅苦滿、胸滿脅痛、脅下痞硬、胸脅滿而嘔、心中滿而煩、默默不欲飲食、干嘔不能食、胸中煩、咳、心下悸、小便不利、心煩喜嘔等；下部證包括腹中急痛、小便不利、婦人產后大便堅等；另外，還包括婦人中風經水適斷、熱入血室、寒熱如瘧、婦人產后四肢煩熱頭痛、傷寒瘥后更發熱、諸黃腹痛而嘔者等其他證。上述馬驥“表里為綱、三部為要”的梳理思路確可執簡馭繁，有利于后學較為容易地掌握小柴胡湯臨床應用要點。馬驥指出，雖然小柴胡湯應用證候廣泛，然當以陽證為主，且必具往來寒熱、胸脅苦滿、心煩、口苦、納少、嘔吐、脈弦等一二主證、主脈，用之方可效如桴鼓。

2.2 增補腹診、脈診要點，拓展小柴胡湯證 馬驥應用小柴胡湯尤其重視腹診、脈診。其根據臨床經驗將《傷寒論》腹診論述與日本漢方醫學腹診認識融會貫通，增設小柴胡湯證的腹證辨識要點，明確指出乳之下、臍之上為小柴胡湯證腹診范圍，通過觸診判斷腹診區域軟硬感覺，臨床以“胸脅苦滿”為目標，若見胸中壅塞脹滿、心窩部發硬、肋弓下壓痛、肝區緊張疼痛、上腹角狹窄，均屬小柴胡湯腹證[3-4]。

小柴胡湯證主脈為弦脈，此為總體脈象特點，臨證之時又有諸多具體表現，因此馬驥對小柴胡湯證脈象特點亦進行詳細補充，指出少陽病初起，脈或有沉緊者，亦有脈初按弦細，漸轉弦滑數者等。其實，凡脈細、脈沉、脈緊于小柴胡湯證中確可見到，但皆重按有力，且伴見胸脅苦滿、口苦、咽干、心煩喜嘔等，仍是提示陽熱郁結，與陰證無涉。正如清代名醫程郊倩所言“陽氣一結，不但陽證似陰，陽脈亦似陰矣”[5]，學者識之。

3 善用大柴胡湯治療多種疫病

3.1 急性黃疸型肝炎 急性黃疸型肝炎指由感染肝炎病毒所導致的急性消化道傳染病，臨床表現以黃疸、肝損害、食欲不振、上腹不適等為主[6]。中醫將該病歸于黃疸病范疇，馬驥稱之為“瘟毒發黃”，指出《金匱要略》論述黃疸病雖早，并未提及瘟毒發黃[7]，直到清代沈金鰲《雜病源流犀燭》方才明確提出“瘟黃”病名，并明確其病因是“天行疫癘”，明確該病具有傳染性、流行性。然而，自《醫學心悟》倡以陰黃、陽黃論治黃疸以來，后世醫家對于瘟毒發黃似有淡化之勢[8-9]。據馬驥描述，上世紀五十年代，急性黃疸型肝炎曾在哈爾濱大流行，“每日來院求診者，少則五七人，多則十許人不止，甚至有沿門闔戶盡染者”，恰合《內經》中所載“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述。因此，馬驥從臨床實際出發，十分重視瘟毒發黃。

馬驥臨證所見，瘟毒發黃發病前期多屬于少陽郁熱兼陽明里實證，常見往來寒熱或高熱，一身盡黃，嘔惡不能食，便秘，溲黃氣穢，唇焦舌干，舌紅、苔黃厚燥，脈弦滑或弦數等；腹診可見腹熱有汗，脅肋脹滿，腹痛拒按等；若不及時診治，患者往往出現溲黃黏如油，大便灰白如狼糞。治宜大柴胡湯加芒硝和解、攻下并施。方中大黃不僅擅長攻下，還具有退黃之功，如《藥征》言大黃既能“通利結毒”，亦可治療“發黃”。現代藥理學研究表明，大黃所含游離蒽醌類成分有退熱和利濕退黃作用，對于瘟毒發黃熱盛里實證頗為適宜[10]。《金匱要略》言“脾色必黃，瘀熱以行”，唐宗海強調“一個‘瘀’字，便見黃疸皆發于血分”，力主黃疸治療應涼血活血化瘀。馬驥對此深為服膺，提出清熱毋忘涼血，活血以加速退黃，多于大柴胡湯基礎上加牡丹皮、郁金、紫草涼血化瘀。“黃家所得，從濕得之”，馬驥認為瘟毒發黃是濕熱毒邪久羈所致，濕熱毒邪不除，黃疸難去[11]，故常加茵陳蒿、白鮮皮、大青葉、青黛、金銀花等清熱祛濕解毒之品以利退黃，可奏事半功倍之效。

3.2 布魯氏菌病 布魯氏菌病簡稱布病，又稱地中海弛張熱、波浪熱，是由布魯氏桿菌引起的一種變態反應性人畜共患傳染病，臨床表現可見長期波狀熱、多汗、關節痛、睪丸炎或卵巢炎、肝脾腫大等[12]。布病具有較強的傳染性，故亦屬疫病范疇。歷代醫家多將該病歸于中醫“濕溫”“濕熱痹”范疇辨治，治法如芳香化濕透邪、清熱祛濕通絡或清營涼血等[13-14]。馬驥指出，布病所見波狀熱可視作柴胡證——“往來寒熱”之拓展證，且臨證所見該病患者多兼有煩熱口渴、尿赤便秘等陽明熱結證[15]。故其主張從和解少陽、通泄陽明立法，方用大柴胡湯。布病纏綿難愈，馬驥認為是熱毒羈留不去之故，故常加紫花地丁、忍冬花、敗醬草、連翹、蒲公英等清熱解毒，臨床療效較好。若血為熱燔，瘀熱互結于下焦，出現少腹急結、睪丸或卵巢腫大、肝脾腫大等，宜氣血兩清，化瘀止痛，合入桃仁、牡丹皮、郁金、芒硝之屬。近年我國多地頻見布病散發，上述馬驥辨治經驗具有重要的臨床現實意義。

3.3 流行性腮腺炎 流行性腮腺炎，俗稱“痄腮”，以腮部腫脹、炸裂樣疼痛而得名，因感染風熱時毒，侵襲少陽、陽明經，毒邪結于腮部所致[16]。鑒于該病具有傳染性，發病后進展迅速，符合瘟疫和毒邪致病特點，馬驥習慣以“瘟毒發頤”稱之，并指出該病瘟毒侵襲少陽，往往迅速波及三焦[17]。邪在上焦則耳聾目瞑、目赤氣粗、口渴引飲，單側或雙側頤下紅腫熱痛，甚者痛徹肩背；邪入中焦則心煩懊惱，嘔而不欲食；邪犯下焦，男子多發睪丸腫大或石硬痛甚，女子常見卵巢腫大，痛勢嚴重。其中，妊娠期女性若見高熱且卵巢腫大，將增加流產或早產的風險，故宜謹慎處之。歷代醫家多推崇《東垣試效方》所載普濟消毒飲治療瘟毒發頤。馬驥指出，普濟消毒飲以升散郁火見長，對于瘟毒發頤臨床表現偏于上焦者確有療效。然該病瘟毒侵襲少陽，牽連三焦，多兼陽明腑實證，臨床常見大便秘結不通、舌質紅赤、苔黃燥、脈弦數或滑數，宜疏利少陽、通下腑實、行氣活血、清熱解毒并舉。方用大柴胡湯加生石膏、連翹、大青葉、金銀花、梔子、蒲公英等清熱解毒之品。若伴睪丸、卵巢腫甚加牡丹皮、紅花、桃仁、野菊花、鴨跖草以增強活血解毒之功，疼痛明顯者加乳香、沒藥、延胡索、赤芍以行氣活血止痛，若熱盛閉竅、神昏譫語則合入梔子金花湯或安宮牛黃丸、至寶丹等清熱開竅。

4 活用柴胡加龍骨牡蠣湯治療神志病

馬驥曾言，神志病多由情志所傷，肝氣怫郁而起。木失條達，橫逆犯脾，脾失健運，聚濕生痰，痰阻氣滯，可表現為抑郁癥、神經衰弱等；肝郁化火，火盛動風，風痰上擾，可表現為精神分裂癥、癲癇及小兒多動癥等。而柴胡加龍骨牡蠣湯乃仲景為太陽傷寒誤下后，表里俱病、寒熱虛實錯雜而設，方以小柴胡湯去甘草疏利肝膽氣機，桂枝、茯苓通陽化濕，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮驚安神，大黃少用，瀉熱開結，全方既可條暢氣機，又可通利水道[18]，疏肝、化濕、消痰、清熱并舉，切合肝郁、痰濕、郁熱等神志病主要病機。由此，馬驥運用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療多種神志病療效理想，尤其對于抑郁癥的治療，更是對該方推崇備至，臨床以胸脅苦滿、煩躁譫語、驚悸不安、小便不利、一身盡重難以轉側、舌紅苔黃、脈弦數或沉數為辨證要點。

神志病患者若屬內傷七情，肝郁化熱明顯，表現為煩躁易怒、善悲欲哭、抑郁寡歡、胸悶、善太息、驚悸不寐、舌紅、脈弦滑，馬驥則在柴胡加龍骨牡蠣湯基礎上去辛溫之半夏、桂枝以防助熱，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤等養心安神之品，或合入朱砂、珍珠母等重鎮清熱安神之味；若屬肝風內動明顯，證見四肢抽搐、震顫、頭暈耳鳴、舌紅、脈弦大有力者，則減人參、半夏、桂枝、鉛丹，加入生白芍、懷牛膝、菊花、鉤藤、全蝎、代赭石、生石決明、生龍齒等平肝熄風潛鎮之品；若肝風內動，復感外風，證見肢體麻木疼痛者，則在上述加減法基礎上酌加羌活、獨活、川芎等，兼熄內外之風。現代臨床、實驗研究均表明，柴胡加龍骨牡蠣湯具有較好的抗抑郁、鎮靜催眠、抗驚厥的作用[19]。另有文獻研究發現，單用柴胡劑與一線治療抗抑郁西藥療效相當，甚至優于西藥療效，且無明顯不良反應[20]，顯示出柴胡加龍骨牡蠣湯在神志病方面具有廣闊的應用前景。

5 變通柴胡加芒硝湯治療膽石癥

膽石癥是最常見的消化系統疾病之一，在成年人中的患病率為10%～20%。多數膽石癥患者并無典型癥狀，需要結合彩超進行確診[21]。馬驥臨證發現，膽石癥患者多有憂愁思慮史，因之肝膽氣滯，日久郁熱內生；不良飲食習慣亦多，如嗜食膏粱厚味、煎炸炙煿之品等，導致助濕停痰，并與郁熱相搏結，日久煎熬成石。此類患者臨床表現以右脅痛連及胃脘，嚴重者可向右肩胛、右臂內側輻射為特殊性指征，多有往來寒熱、心煩、胸悶、嘔惡等少陽證，而且諸如大便秘結、小溲黃濁質黏如油、汗多、舌質紅絳、苔黃厚燥等陽明里實證亦較突出。因此，馬驥從和解少陽、瀉熱去實、軟堅散結立法，選用柴胡加芒硝湯治療膽石癥。柴胡加芒硝湯原方即小柴胡湯加芒硝，因和解少陽有余，瀉熱去實不足，故馬驥變通其法，改用大柴胡湯加芒硝。其認為芒硝為治療各種結石之要藥。芒硝咸寒，善于軟堅散結瀉熱，《本經》言“（芒硝）能化七十二種石”，與大柴胡湯相伍，共奏和解瀉熱、軟堅化石之功[22]。若兼右脅下脹痛拒按，在上方基礎上加桃仁、牡丹皮、延胡索、馬鞭草等行氣活血止痛；若郁熱明顯，證見煩渴飲冷者則加生石膏、知母、寒水石、玄參等清熱除煩。

6 巧用柴胡劑加味治療寒熱久不愈

臨床常見惡寒、發熱日久不愈者，診斷難明。馬驥認為，惡寒發熱，時發時止，日久不愈，屬少陽證“往來寒熱”范疇，病在少陽樞機不利，柴胡劑可適證用之。張景岳言：“邪在太陽者，當知為陽中之表，治宜輕法；邪在少陽者，當知為陽中之樞，治宜和解。”若寒熱久不愈，又見頭痛、四肢痛、口苦、嘔吐等，表現為太少同病，馬驥選用柴胡桂枝湯和解、發表；若寒熱久不愈，又見腹脹、大便溏瀉、小便不利、胸脅脹滿、口渴心煩等，表現為少陽、太陰同病，則用柴胡桂枝干姜湯和解、溫陽治療。

馬驥強調，上述柴胡劑用之治療寒熱久不愈，雖適證用之，然或效或不效，若加常山、鴨跖草等可使療效倍增。常山辛開苦泄，善于除痰截瘧，《本經》言其主治“傷寒寒熱，溫瘧”；鴨跖草甘淡而寒，善清泄濕熱，《本草拾遺》記載其可治療“寒熱瘴瘧”。上二藥皆為治療寒熱久不愈之要藥。馬驥用柴胡桂枝湯或柴胡桂枝干姜湯和解少陽、開太陽、溫太陰，意在溫陽散寒、疏利氣血，以圖托邪外出，加常山、鴨跖草除痰利濕，給邪氣以出路，治療寒熱久不愈，臨床驗證確可提高療效。