邱健行四逆通腑排石湯治療膽石癥經驗

鄭芷瑩，戈 焰，陳志杰，李紫昕，張 倫

（1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣州 510405；2.廣東省第二中醫院脾胃科，廣州 510095）

膽石癥是消化系統的常見病，臨床發病率為10%～15%[1]，常以右上腹疼痛、惡心、黃疸等為表現癥狀。西醫治療手段主要包括手術治療、ERCP 介入治療、超聲波碎石及藥物治療（解痙止痛、抗感染、溶石）等，具有創傷大、費用貴、風險高、不良反應大、殘石率高、易復發等弊端。中醫藥治療膽石癥療效顯著，彌補了西醫的不足。指南推薦，對于膽囊功能良好，結石直徑＜10 mm，膽管底部無狹窄的結石，包括肝內結石、肝外結石及手術后殘石可應用中醫藥治療[2]。

邱健行教授是首屆全國名中醫，廣州中醫藥大學教授，博士研究生導師，投身杏林50 余載，臨床經驗豐富，尤其擅長治療中醫疑難雜癥，對于消化系統疾病的診治也有獨到的見解。筆者有幸跟師學習，獲益良多，現將邱健行治療膽石癥經驗總結整理如下：

1 病因病機

中醫無膽石癥的病名，據其臨床表現醫家通常將其劃分為“脅痛”“黃疸”“膽脹”“癖黃”等范疇。邱健行認為膽石癥主要成因有二。一為肝膽氣郁?！豆沤襻t徹·脅痛》曰：“肝喜條達而上升，有以抑之，則不特木郁而火亦郁，故為痛?！备沃魇栊?，主疏通、調暢全身氣機，使全身氣機通而不滯，散而不郁。膽為六腑之一，《臨證指南醫案》中指出“六腑屬陽，以通為用”，膽汁由肝之余氣所化生，膽汁的分泌、排泄有賴肝之疏泄功能?，F代都市人生活節奏快，工作生活壓力大，情緒緊張焦慮，易致肝郁氣滯之弊。若肝氣郁結，則疏泄不及，使膽汁排泄失常而郁滯，久而成石，膽腑不通，不通則見腹痛。

膽石癥成因之二為中焦濕熱。嶺南地區地處亞熱帶，氣候炎熱，雨水豐富，外濕較盛，濕邪易兼熱邪承襲人體，濕邪也易從熱化。而嶺南地區生活的人們喜食海鮮、生冷食物，現代人亦偏嗜肥甘厚味，皆損傷脾胃，加之工作生活壓力大導致肝旺乘脾，脾氣虛弱，無力運化水濕，諸多因素加重內濕形成。濕邪外襲傷脾，脾失健運生濕，內外濕相合，郁而化熱，困阻中焦，煎熬成石；濕遏熱伏，故發黃；濕阻氣機，熱邪傷津，可見便秘；脾胃運化失司，濁陰上泛，故見惡心嘔吐。濕性本黏滯，易使病情纏綿難愈。結石一旦形成，因其為有形實邪，停留體內，勢必阻滯氣機，影響氣血津液的運行，反之可加重氣滯濕阻的局面。膽結石患者雖經過手術治療，但由于濕熱之邪仍膠著中焦，致病根源未除，故膽結石常屢屢復發。

2 治法方藥

2.1 疏肝以復運，祛濕以澄源 邱健行認為膽石癥治療當以疏肝利膽、清熱祛濕、通腑下石為大法，早期以祛邪為主，后期扶正祛邪并重?！耙姼沃。蝹髌ⅰ?，肝氣郁結則肝木乘脾土，脾土受伐則水濕不運，故疏肝理氣須貫穿于整個治療當中。濕邪黏滯，是結石生成之源，熱邪煉津，加速結石的生成，須一并祛除；濕為陰邪，熱為陽邪，燥濕藥助熱，清熱藥助濕，故祛除濕熱之邪當用清熱祛濕之法，以免生變?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧皥哉呦髦薄敖Y者散之”，《靈樞經》言“宛陳則除之”。結石為有形之邪，可通過消法除之，故治療上不忘活血化瘀，因氣行則血行，又以行氣活血之品尤宜，注重“氣血同治”。同時配合通腑下石，借助瀉下藥下行之力，可令邪有出路。早期人體正氣尚存，可耐受通腑、清熱祛濕之力，但瀉下藥易傷正氣，清熱祛濕藥苦寒傷脾陽，后期正虛必顯，必須注重顧護脾氣，脾氣旺則水濕得化，亦可免受橫逆之肝氣攻伐。

2.2 驗方直折，排石化石 臨床上，邱健行以自擬四逆通腑排石湯治療膽石癥。方藥：柴胡12 g，郁金18 g，赤芍18 g，枳實12 g，金錢草30 g，雞內金10 g，虎杖30 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉20 g，懷牛膝10 g，延胡 索20 g，甘草6 g。

縱觀全方由四逆散加減化裁而成。方中以柴胡、郁金疏肝利膽，調達肝膽氣機，為君藥；郁金兼可活血止痛，為氣中之血藥，金錢草清熱利濕、排石解毒、散瘀止痛，雞內金消積化石，共為臣藥；佐以赤芍清熱涼血活血，與柴胡合用調達肝氣，枳實理氣消積，取其四逆輩之效，佐以虎杖清熱利濕退黃、通腑下石，兼可化瘀止痛，火麻仁、肉蓯蓉潤腸通便，益精養血，使邪有出路的同時不耗散正氣，促進膽石的排出，再佐延胡索一味以行氣活血止痛；懷牛膝性善趨下，有利排石，兼可利尿引濕熱下行，且有活血化瘀之效；甘草調和諸藥，并可補中益氣，彰顯“治中焦如衡”之意。君臣佐使配伍，可使氣機宣通，膽汁排泄復常，腹痛緩解，濕熱下行，達排石下石之效。

現代研究顯示，中藥治療膽石癥的機制主要為改變膽汁中各成分（膽汁酸、膽紅素、膽固醇和卵磷脂等）的占比，減輕膽管感染，改變膽道動力學[3]。實驗研究表明，金錢草能促進膽汁分泌，降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子的含量，提高膽汁酸的含量，從而抑制膽紅素結石的形成，并能明顯降低血清中總膽固醇和三酰甘油的含量，通過調節脂質代謝起到防治結石的作用[4]；郁金能收縮膽囊平滑肌，松弛奧狄氏括約肌，從而促進膽汁分泌和排泄；郁金、雞內金還能降血脂，減少膽固醇結石的形成[5-6]；赤芍總苷及其中的芍藥苷可發揮抗炎、鎮痛的作用，芍藥苷可防止急性肝損傷，發揮“保肝”之功效[7]。

2.3 隨證配伍，運籌帷幄 因各人體質、病程、年齡有異，膽石癥可呈現多種病機，治療須隨證配伍，不可拘泥。辨證時，邱健行獨創驗咽法，認為“舌為胃鏡，舌比脈明，咽比舌早”，通過驗咽可得知病邪性質，病位深淺，有助于辨證施治。病人張口時有唾液絲牽掛上下腭之間、舌齒之間，邱教授稱其為“張口伸絲”，此為熱煉津液，使唾液濃稠而容易拉絲，屬熱證或濕熱證。若查得咽腭弓充血伴紅絲，咽后壁充血、濾泡增生為體內有熱，如色澤深紅，血絡顯露，則提示里熱熾盛，熱毒瘀結，應加大清熱解毒、涼血活血力度。另外，上腭黏膜往往比皮膚、鞏膜的黃疸出現時間更早、更準確，驗上腭黏膜可提早了解病情的進展。

證見脅肋部疼痛隱隱，口干、舌淡紅、少苔或剝苔、脈細數等陰虛明顯者去虎杖，加熟地黃、枸杞子、川楝子等養陰清熱；若腹脹明顯者加用香附、大腹皮加強理氣之功；若黃疸明顯，濕熱較甚者重用虎杖，加茵陳、大黃、梔子仿茵陳蒿湯之意以清熱解毒、利膽退黃；若病程日久入絡，瘀血明顯，脅下刺痛，舌質暗、舌有瘀斑、舌下脈絡迂曲者，加入活血化瘀藥如三棱、莪術，亦可加蟲類藥如水蛭等加強祛瘀之力；若后期結石已下，或脾虛癥狀明顯，出現體倦、納差、面色萎黃者以四逆散合四君子湯調和肝脾，健脾益氣。

2.4 悉心調護，瘥后防復 邱健行強調身心調養、飲食調護亦是既病防變、瘥后防復之道。中醫認為，人的精神情志活動與生理病理變化息息相關，故須調攝精神，避免七情過激、五志過極，做到內心平和，有助于使氣血陰陽平衡；同時可配合八段錦、太極拳等中醫特色療法以助條暢氣機；養成良好的飲食習慣，三餐定時定量，飲食宜清淡，葷素搭配適宜，避免肥甘厚味、飲酒，以免加重內濕形成；平素可多服用健脾利濕之品，如薏苡仁、茯苓、白術等煎湯代茶，以求“四季脾旺不受邪”，濕邪不聚，則結石不易形成。

3 治驗精析

3.1 瀉下與潤下并行 膽石癥患者雖表現為實證，但究其病因病機不離本虛標實，患者多有脾虛濕困、納差之表現，故單純苦寒瀉下易傷及脾陽，脾氣虛弱，濕邪不得化，膠著中焦，病情反復難愈，選取瀉下與潤下并行，以潤下緩和瀉下峻猛之力。于瀉下而言，邱健行喜用虎杖，虎杖與大黃均屬廖科植物，均可活血、解毒、通便、退黃，相較虎杖清利濕熱之力更強，大黃瀉下通便之力更勝。參膽石癥患者濕熱之病機，首選虎杖以清熱利濕通便，對于濕熱重且熱結便秘患者可二者合用，加強瀉下之力。火麻仁、肉蓯蓉潤腸通便，益精養血，尤適用于陰血虧虛、腸燥便秘患者。且熱邪潛伏日久，易有陰血耗傷之弊，故火麻仁、肉蓯蓉用大量輔助瀉下，益精養血，無傷脾之患。

3.2 藥量把握與藥物甄選

3.2.1 金錢草—茵陳 金錢草味甘咸，性微寒，茵陳味苦辛，性微寒，均有清熱利濕退黃的功效，常被應用于膽石癥的治療當中。金錢草還長于化石，兼有化瘀作用，用量必須大量，才“有力”排石，所謂重劑起沉疴。若是體型壯實的青中年人臨床上可用至45～60 g，對于體弱、正氣不足者一般亦需用至30 g。相較而言，茵陳苦泄，清熱之力更甚，且為“黃疸”要藥，更長于退黃。對于肝膽氣郁、中焦濕熱型膽石癥，金錢草為必備藥；病情較輕、濕熱較輕者用金錢草單味藥即可；若濕熱重，或出現身目發黃等黃疸癥狀，須茵陳、金錢草相須為用，以加強清熱利濕退黃之力。

3.2.2 懷牛膝—川牛膝 懷牛膝味苦酸、性平，歸肝腎經而善下行，能補肝腎、強筋骨、逐瘀通經、引血引火下行、利尿通淋，善治血瘀、肝腎虧虛、火熱上炎及濕熱下注諸疾；川牛膝逐瘀通經、通利關節、利尿通淋[8]。有研究人員對歷代本草文獻進行考究發現，古代醫家普遍認為“懷產者下行力足，川產者補益功多”，并參考現代藥理學研究認為懷牛膝、川牛膝均具有益肝腎、填骨髓、逐瘀通經、引火下行之功，其中川牛膝活血力更甚[9]。邱健行取懷牛膝下行之力，利用其促進排石，將懷牛膝比喻為“引路人”，使藥用量不必多，生用10 g 足矣；若患者瘀血征象較明顯，如舌暗、舌有瘀斑、舌下脈絡迂曲、脅部刺痛等可加用川牛膝10～20 g 以加強活血化瘀之力。

3.2.3 枳實—枳殼 枳實與枳殼均可破氣消積，化痰除痞，在方中與柴胡配伍，一升一降，共奏舒暢氣機、升清降濁之效。然枳實力峻，可行氣通便，枳殼力緩，行氣而不破[10]。膽石癥治療大法之一為通腑下石，故方中首選枳實，借其破氣之力輔助蕩滌糟粕推動結石下行，對于熱結便秘、脘腹脹滿患者尤其適宜。但若患者脾胃虛弱，納差、短氣、乏力癥狀明顯，且無便秘，則改用力緩之枳殼，并常以麩炒之，進一步緩和其燥烈之性，去其傷陰之弊。

4 病案舉例

陳某，男，46 歲，2018 年2 月24 日初診?；颊唧w型肥胖，平素喜食肥甘厚味，2014 年曾因膽囊多發結石行保膽取石術。近日工作應酬多，每天飲白酒2兩，2 周前出現右上腹脹痛，今到我院就診。查B 超提示膽囊壁毛糙，膽囊內多發強回聲光團，最大者直徑約7 mm，并提示中度脂肪肝。診見：右上腹疼痛，伴頂脹，并向右肩放射，胃脘脹滿，白睛輕度黃染，口干口苦，惡心厭油膩，納眠一般，小便黃，大便干結、2 d 一行，舌邊紅、苔黃膩，舌下脈絡無明顯迂曲，“張口伸絲”，咽后壁充血，脈弦滑。肝功能：ALT 25 U/L，AST 30 U/L，GGT 128 U/L，總膽紅素35 μmol/L，直接膽紅素15 μmol/L，膽固醇8.7 mmol/L，三酰甘油3.4 mmol/L。西醫診斷：膽囊多發結石。中醫診斷：膽脹，證屬肝膽氣郁，中焦濕熱。治以疏肝利膽，清熱祛濕，通腑下石。方用四逆通腑排石方，其中金錢草45 g，加山楂20 g，茵陳20 g，梔子18 g，大黃10 g，大腹皮20 g，共14 劑，日1 劑，水煎服。復診：2018年3 月12 日。患者無右上腹疼痛，右上腹頂脹較前明顯緩解，胃脘脹滿好轉，納轉佳，白睛無黃染，口干無口苦，小便偏黃，大便質軟、每日1～2 行，自訴大便可見結石，舌質淡紅，苔仍偏黃膩，脈滑。續守上方，去大黃，梔子用量減為12 g，共14 劑。3 診：2018 年4 月5 日?；颊咭褵o上腹不適，自覺全身疲乏感，納眠尚可，舌淡紅質嫩、苔薄白膩，咽不紅，脈濡，復查B 超提示膽囊壁光滑，未見結石，脂肪肝轉輕度，肝功能正常，遂予以四逆散合四君子湯加減調和肝脾，加強健脾益氣。擬方：柴胡12 g，郁金18 g，赤芍18 g，枳殼12 g，雞內金10 g，懷牛膝10 g，黨參20 g，茯苓20 g，白術15 g，甘草6 g，共21 劑，第1 周每日1劑，第2 周起隔日1 劑，并囑咐患者戒酒，飲食清淡，保持心態平和。2018 年12 月、2019 年12 月2 次復查B 超均未發現膽結石，仍有輕度脂肪肝，無腹部不適。

按：此例患者平素嗜食肥甘厚味，酒肉損傷脾胃且助生濕熱；久居嶺南之地，外受濕熱之邪；加之工作壓力大，使得肝氣郁結，氣機不通，膽汁排泄失常而淤積體內，故見脅痛、黃疸、膽石形成。參其舌脈，可診斷為肝膽氣郁、中焦濕熱證，遂以四逆通腑排石方。方中柴胡、郁金疏肝利膽，金錢草量大力專清熱利濕，攜雞內金化石，赤芍、枳實活血理氣，虎 杖、肉蓯蓉、麻仁瀉下與潤下同施，懷牛膝引石下行，延胡索止痛。因患者胃脘脹滿，加山楂以 解肉食滋膩，助脾運化，大腹皮行氣消脹；又因其發黃明顯，口干口苦，舌苔黃膩，濕熱象重，故合茵陳蒿湯加 強清熱利濕退黃之意。2 診可知濕熱較前減輕，腑氣通，去力峻之大黃，減苦寒之梔子，以防敗胃。3 診可見熱已除，結石已下，而脾虛象明顯，可知已是扶正之機，以枳殼易枳實亦是此意；遂以四逆散調達肝氣，四君子湯健脾益氣，逐漸停藥以鞏固 療效，配合合理的飲食及維持穩定平和的情緒，從根本上杜絕結石復發。

5 結語

膽石癥宜早發現，早治療，無癥狀者可通過生活方式干預，定期復查；出現腹痛、黃疸、發熱等癥 狀時應及時治療，可減少化膿性膽管炎、胰腺炎等并發癥的發生。對于結石直徑大?。?0 mm，膽管底部狹窄等患者或伴嚴重感染者應中西醫結合治療，以免耽誤病情。對于須手術治療的患者，聯合中醫藥治療能有效地減輕手術并發癥，促進術后的康復[11]。邱健行結合嶺南地區氣候條件及現代人生活工作方式，鎖定膽石癥發病的病因病機，由此以疏肝利膽、清熱祛濕、通腑下石立法，隨證治之，祛邪扶正并重，并配合身心調養、飲食調護，屢屢收獲良效，尤其在預防膽石癥復發方面獨具優勢。