王成祥從中焦論治肺系疾病臨證經驗

郭雨菲，劉國星，周鴻威，聶天旸，王鳳鑫，王成祥

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

肺系疾病是臨床常見病，其癥狀主要表現為咳、痰、喘、滿悶等。由于肺葉嬌嫩，不耐寒熱，容易受外感內傷之邪侵襲，因此為“嬌臟 ”。《靈樞》中提到“中焦如漚”，意為脾胃腐熟水谷、化生精微，將氣血津液輸于全身各臟腑。中焦脾胃為氣機升降調節的樞紐，脾失健運，痰濕內生，則阻礙肺氣宣發肅降，因此肺病的發生發展與中焦聯系緊密。中醫以整體觀念、辨證論治為理論體系基本特點，注重臟腑之間的聯系，在治療時應從整體出發，綜合調治，才能取得良好的療效。

王成祥教授從事臨床、科研、教學工作近40 年，對呼吸系統疾病及感染性疾病有著豐富的治療經驗。王成祥在臨床治療肺系疾病時，常常有伴隨脾胃病證或基礎疾病者，調理中焦占有至關重要的作用。筆者有幸跟隨王成祥出診，將其從中焦論治肺系疾病的臨證經驗總結為化痰理氣、補虛瀉實、平調寒熱三個方面，希望有益于臨床治療此類疾病。

1 肺系疾病與中焦的關系

肺為五臟六腑之華蓋，主司呼吸，通調水道，朝百脈、主治節，又主一身之氣?！端貑枴の迮K生成》云：“諸氣者，皆屬于肺?！狈侮庩枤庋д{，失其宣肅，則有呼吸異常、升降失衡、水液代謝失調，致咳、痰、喘、腫等多種病證。脾為肺之母，屬土，土能生金，母病亦能及子。肺失宣降，肺氣壅滯，子病犯母則脾氣壅實；反之脾清陽不升，土不生金，母病及子則致肺失宣降[1]。李東垣謂“脾胃一虛，肺氣先絕”，陳士鐸《外經微言》認為“脾胃土旺而肺金強，脾胃土衰而肺金弱”。中焦脾胃為后天之本，氣血生化之源，亦為氣機升降出入運動之樞紐，其上輸運化的津液與水谷精微于肺，為肺正常生理功能提供營養。手太陰肺經“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”（《靈樞·經絡》）。肺脾胃之氣同主氣機升降與水液代謝，中焦脾胃不和，則病可及肺，肺氣郁滯、肺失宣降，水液停滯聚生為痰等。因此，脾升胃降，中焦平衡與肺系疾病有著十分密切的關系。王成祥認為，臨床上肺系疾病伴有脾胃癥狀時尤其要注重對中焦的調治。

2 “治中焦如衡，非平不安”思想

“治中焦如衡，非平不安”出自《溫病條辨》，是吳鞠通針對三焦病證中的中焦提出的治療原則，意為在治療外感病濕熱證時，應針對濕熱輕重不同與臟腑功能所偏，用藥之藥性、歸經與功用能夠“糾偏調衡”，使藥后中焦脾胃功能達到平衡之狀態。強調用藥時應結合脾胃寒熱、燥濕、升降、虛實等，以使中焦如衡，以致脾胃調和[2]。這一治則已不限于外感中焦溫病，對于內傷脾胃病等也已經成為醫家辨證施治的原則。蔡淦[3]認為，所謂“治中焦如衡”，即指在治療時應全面考慮脾胃的體用屬性不同，做到用藥兼顧：虛實兼顧、寒溫得宜、升降并調、剛柔相濟，達到兩不相害，以平為要。姜良鐸[4]以“治中焦如衡”為準則，善于從平調寒熱、虛實同調、燥濕兼顧、調和氣血、調節脾胃升降、調暢肝膽氣機、體質結合七個方面治療中焦慢性疾病。王成祥認為，“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，風熱外邪侵襲于肺，衛氣郁閉，肺失宣降，手太陰肺經病變，若邪氣未解，則可順傳至足陽明胃經，邪熱入里，中焦陽明熱盛，濕熱久蘊生痰，臨床可伴有潮熱、惡嘔、脘痞、胃痛、便干、苔膩等癥，肺系之證亦加重難解，治當以寒熱平調，通降氣機，虛實兼顧，脾土安和，則肺氣通暢。

3 臨證方藥

3.1 香蘇散調暢氣機 葉天士《臨證指南醫案》曰：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要”[5]?！捌⒁躁幫炼陉?，胃為陽土而降于陰”，中焦脾胃為氣機的調暢樞紐，“脾宜升則健，胃宜降則和”，但需升中有降、降中有升，才能使升降不息，脾健胃和，氣機調暢，則清氣能升，濁氣可降，故氣機的暢通尤為重要。王成祥善用香蘇散調理氣機，癥見形寒身熱，胸悶脘痞，不思飲食，舌偏淡苔白或黃白相間者，以蘇葉解表祛寒、理氣和中，香附調理氣血、舒肝和胃，陳皮理氣化滯，共行調解氣機，理脾散寒之功。若表證不著，可將蘇葉換成蘇子、蘇梗；咳嗽氣逆者用苦杏仁、炙枇杷葉降肺氣，和胃降逆，乃為肺胃同治；傷食可加焦四仙（焦神曲、焦山楂、焦麥芽、焦檳榔）消食開胃，炒枳殼理氣導滯。薛生白在《濕熱病篇》論宣濕法云：“濕伏中焦，宜藿香、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味?！逼渲锌嘈尤室庠陂_宣肺氣，氣化則濕去，配合桔梗、枳殼宣降肺氣，通調水道，予濕邪以出路[6]。王成祥臨證常以杏、蔻、桔、枳四味配合香蘇散，取其升降氣機、宣暢化濕之用，氣機通暢，中上二焦皆受益其中。田德祿[7]以香蘇散為基礎化裁作為胃病治療的基礎方，用于感冒、失眠等多種內科病證的治療。現代臨床研究表明，以香蘇散為基礎方的胃蘇顆粒，對慢性萎縮性胃炎、胃黏膜蒼白及腸上皮化生患者有較為明顯的療效[8-9]，有抑制胃酸分泌、減輕炎癥損傷、保護胃黏膜、促進胃動力等作用[10]。王成祥對于臨床合并慢性萎縮性胃炎，陰虛胃痛者常用香蘇散配合百合、烏藥，病久血瘀者常加丹參、砂仁活血行氣止痛，療效良好。

3.2 半夏瀉心湯補虛瀉實 《傷寒論》云：“心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！逼⑽竿又薪?，為氣機升降及水液上達下輸之樞紐。脾胃功能失調，則清陽不升，濁陰不降，在上為呃逆、噯氣、反酸、惡嘔，在中為痞滿、腹脹，在下為腸鳴、泄瀉等。因“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安”“脾為陰臟，脾虛易濕盛；胃為陽腑，胃病多熱盛”，脾胃不和，病機常為濕熱互結、寒熱錯雜、虛實相兼之證。半夏瀉心湯乃為補虛瀉實、寒熱并用之方劑，功效辛開苦降，散結消痞[11-12]，廣泛用于治療現代疾病中的慢性胃炎、消化性潰瘍等[13-15]，王成祥在臨床上常用于治療反流性食管炎引起的慢性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道綜合征等疾病，病理常表現為伴有急性萎縮性胃炎或糜爛性胃炎，以及胃黏膜損傷等，癥見咳痰相對較少，伴有呃逆、噯氣、反酸燒心或痞滿胃脹，口干口苦，下肢或后背涼，大便溏稀，舌紅苔微黃膩或濁。中焦濕熱明顯者可加藿香、蒼術、砂仁、白豆蔻、蒲公英清熱化濕利氣，泛酸可加吳茱萸，惡心嘔吐者加生姜、枇杷葉、旋復花、竹茹和胃降逆，痞滿甚者去參、草、姜、棗加枳實、厚樸行氣消痞。

3.3 烏梅丸清熱溫寒 烏梅丸在《傷寒論》里本為治療厥陰病蛔厥之方，但根據其上熱下寒、正虛邪實、氣血失調的病機可治療多種病癥，臨床癥見周身畏寒，脘腹疼痛，煩悶嘔吐，手足厥冷易抽筋，久瀉久利等。由于肝為剛臟，內寄相火，肝寒陽氣虛餒，無以升發調達，則肝氣郁，厥陰臟寒，又有相火內郁化熱，因此有寒熱錯雜之相。與此同時，厥陰疏泄不利可致脾胃不和，脾胃不和亦可致肝疏不利，而致上熱下寒[16]。李士懋[17]認為傷寒厥陰篇提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止”，其中前三項為相火內郁上沖之象，后三項為臟寒之證。臨床上出現凌晨三點加重的咳嗽或失眠，脈左關弱者，也對應了厥陰臟寒肝陽虛之證。方中附子、干姜、川椒、桂枝、細辛五味益肝陽，人參益肝氣，當歸益肝體；黃連、黃柏泄其相火內郁之熱，寒熱并用，氣血通調，補瀉兼施。王成祥強調，烏梅丸在治療寒熱錯雜、陰陽失衡引起的激素依賴性哮喘、潰瘍性結腸炎等有著顯著的療效[18-19]。臨床中呼吸道感染的患者，存在上焦熱象合并下利之證，上熱下寒，舌紅苔黃厚膩或舌紅苔少，脈弦按之減或左關弱者，可投以烏梅丸加減，其中可用黃芩代替黃柏以清中焦郁熱，椒目代替川椒祛痰平喘。

4 病案舉例

患者，女，55 歲。2019 年7 月17 日初診。主訴：咽中異物感1 個月，咳嗽咯痰2 日。現病史：患者1個月前無明顯誘因出現咽中異物感，無疼痛不適。2日前因受涼出現咳嗽，咯白色泡沫狀黏痰，量不多，夜間睡覺時覺咽癢，無咽痛，無惡寒發熱，氣短，無胸悶胸痛。晚餐后時有脘痞不適，按之不痛，呃逆，納呆，覺氣滯于小腹，可聞及腸鳴聲，晨起時偶有腹痛，大便每日1～2 次，質黏膩，排便時伴有矢氣較多。入睡困難，凌晨2 時左右醒，醒后難復睡。平素精神較緊張。舌紅苔薄黃略膩，脈弦細數。中醫診斷：咳嗽，胃痞（脾虛寒熱錯雜證）。治以辛開苦降，益氣健脾，擬半夏瀉心湯合香蘇散化裁。方藥組成：清半夏9 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜10 g，黨參15 g，香附10 g，蘇梗10 g，陳皮10 g，炒苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，枳殼15 g，蒲公英30 g，厚樸10 g，炒萊菔子15 g，炙甘草3 g。免煎顆粒共14 劑，每日1 劑，水沖服。

2019 年7 月31 日二診。訴諸證較前皆有減輕，現干咳，痰色白量少而難咳，胃脘處仍有滿悶不適，晨起明顯，呃逆，無胃痛，偶有反酸。惡風，關節處自覺有涼風竄動。納可，二便調，睡眠較前改善。舌紅苔薄黃，脈弦細數。辨病辨證及治法同前，處方繼以上方去炒萊菔子，加炙枇杷葉15 g，桔梗10 g。免煎顆粒共14 劑，服法如前。

2019 年8 月14 日三診。訴咳嗽趨無，咳痰量少，能夠咳出，胃脘處較前痞滿減輕，呃逆減少，納可，二便調，睡眠尚可。舌紅苔薄黃，脈弦細數。繼以上方14 劑，服法如前，隨訪無明顯不適。

按：患者中年女性，因起居不慎，風寒之邪侵襲，肺衛失宣，肺氣上逆，發為咳嗽。飲食不節，過食肥甘厚膩，或情志失調，肝郁乘脾，致使脾胃升降功能失調，脾氣受損，運化無力，胃腑失和，氣機不暢，發為胃痞。水液運化失職，痰濕中阻，上干于肺。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰的形成與肺和中焦脾胃有密切的關系?；颊咭蛲飧卸?，痰飲內阻，郁而化熱，熱灼津液，則有白色泡沫黏痰及咽癢。中焦氣機不利，胃氣上逆則有呃逆；氣滯脾胃，寒濕凝聚，則有腸鳴腹痛；運化失司，濕滯中焦，故大便黏膩，久而脾氣虛損，運化無力，繼而食差納呆。脾胃為后天之本，脾失健運，氣血生化匱乏，陰陽失和，故夜間失眠易醒。舌紅苔薄黃略膩為中焦濕熱之征，脈弦細數提示痰熱內郁。由于胃痞常有虛實相兼、寒熱并見者，該患脘腹痞悶、呃逆嘔吐、舌紅苔薄黃膩，又有腸鳴、腹痛之證，是胃熱脾寒的表現，證型為脾虛寒熱錯雜。因此效法仲景半夏瀉心湯為基礎，辛開苦降，清溫并用，補瀉兼施，配合香蘇散解表理氣和中，以達辛開苦降甘調，瀉而不傷正，補而不滯中的目的。方中半夏、干姜辛溫散結消痞，黃芩、黃連苦降燥濕清熱，黨參溫中補脾氣，甘草甘平補脾益胃，調和諸藥；香附、蘇梗、陳皮為香蘇散化裁，能行中焦之氣，易蘇葉為蘇梗更益理氣消脹之功，使中焦免于補而氣機壅滯；苦杏仁、白豆蔻、枳殼為王成祥常用藥物組合，意在調暢中上二焦氣機，止咳平喘，行氣化濕，既可助肺氣宣降，祛濕化痰，又可調脾胃升降，運脾和胃，配合厚樸寬胸除滿，炒萊菔子降氣化痰，蒲公英清利濕熱。諸藥同用，寒熱平調，散結消痞，理氣化痰。中焦氣機暢通，使得清陽可升，濁氣可降，“清者上注于肺，濁者下流于胃”，故有助于肺之宣降，咳嗽可愈，脾胃運化功能恢復，水液代謝正常，則痰濕可去。二診患者咳嗽咳痰減，但痰黏難咳，去炒萊菔子加桔梗、炙枇杷葉，清肺化痰止咳。桔梗與甘草配伍為甘桔湯，《傷寒論》中治少陰熱邪，能制腎水越上之火，桔梗開宣肺氣，祛痰利咽，又可載藥上行，現代藥理研究[20]有祛痰、抗炎、止咳的作用。三診咳嗽趨無，咳痰量減，胃痞癥狀改善，守方鞏固，安中焦而固肺氣，調脾胃而平寒熱。

5 小結

中焦脾胃是氣血生化之源，氣機升降樞紐，肺系疾病的發生和發展與中焦脾胃有著密切的聯系。中醫注重整體觀念，重視臟腑聯系，培土生金、虛則補其母是治療肺病的重要原則。王成祥臨床應對肺系外感內傷疾病伴隨脾胃癥狀，以“治中焦如衡，非平不安”為指導思想，從病機入手，重視調理氣機、補虛瀉實、平調寒熱，辨證施治，隨證加減化裁，用藥精專，臨床收效較好。