基于中醫(yī)治未病與重劑驅(qū)疫疴思維治療新冠肺炎經(jīng)驗(yàn)體會(huì)*

龐國明 齊洪喜 王 強(qiáng)△ 朱 琳 李柏林 謝鳴劍 謝衛(wèi)平 李義松 武步濤 李耀清 劉志勇 馬香麗 李艷蓉 湯 英 武 楠

新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。我們基于中醫(yī)溫病學(xué)理論及國家防治專家組赴武漢第一時(shí)間發(fā)布的臨床信息資料，開封市新冠肺炎中醫(yī)藥防治專家組，結(jié)合開封的地理、氣候、環(huán)境特點(diǎn)以及前期中醫(yī)藥參加救治的初步臨床觀察，擬定了《開封市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥臨床診療方案(第一版)》(以下簡稱“診療方案”)，于2020年2月7日由開封市衛(wèi)健委發(fā)布[1]。筆者認(rèn)為新冠肺炎的基本病機(jī)特點(diǎn)是“寒濕疫毒或濕熱疫毒、毒損致變”，將其分為四型進(jìn)行辨證施治，特別強(qiáng)調(diào)要將“驅(qū)疫外出、化濁解毒”貫穿于治療始終，把“既病防變”“瘥后防復(fù)”及“重劑驅(qū)疫疴”的思維和理念貫穿于診治的全過程。

1 資料來源

26例患者來源于全市5個(gè)定點(diǎn)收治醫(yī)院，年齡最小6歲，最大73歲，平均年齡37.4歲。性別分布上，男13例，女13例，比例為1∶1。依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》進(jìn)行臨床分型[2]，為輕型(2例，7.69%)，普通型(22例，84.6%)，重型(2例，7.69%)，危重型0例。均經(jīng)市專家組三人以上專家會(huì)診確診，按照中西醫(yī)協(xié)同原則，進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，撰寫組全程參與、全程跟蹤，直至每位患者出院后的“瘥后防復(fù)”治療，現(xiàn)將初步總結(jié)與體會(huì)報(bào)告如下。

2 治療方法

臨床辨證分四型施治：①寒濕毒侵，邪犯肺脾證，治療原則：解表祛濕，和中解毒，方用荊防敗毒散加減，老年體虛者用人參敗毒散加減；②疫毒內(nèi)侵，濕重于熱證，治療原則：清利解毒，宣暢三焦，方用三仁湯加減；③疫毒內(nèi)侵，熱重于濕證，治療原則：清熱化濕，解毒利肺，方用甘露消毒丹加減；④疫毒傷正，氣陰兩傷證，治療原則：益氣養(yǎng)陰，清瀉余邪，方用沙參麥冬湯合竹葉石膏湯加減。煎服方法：視病情分別給予每日1～2劑，分2～4次服用。配合中醫(yī)艾灸、耳穴壓豆等內(nèi)病外治療法，并因人而異，進(jìn)行情志和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

同時(shí)給予西醫(yī)對(duì)癥支持治療：哌拉西林/他唑巴坦、氧氟沙星等抗感染；利巴韋林、奧司他韋、克力芝、干擾素等抗病毒，特布他林、布地奈德等霧化，多索茶堿平喘，氨溴索化痰等。

3 結(jié)果分析

中醫(yī)辨證分型中，寒濕毒侵，邪犯肺脾證5例，約占19%；疫毒內(nèi)侵，濕重于熱證7例，約占27%；疫毒內(nèi)侵，熱重于濕證9例，約占35%；氣陰兩傷證1例，約占4%；其他證型4例，約占15%。證型分布符合《診療方案》達(dá)85%。

26例患者，平均年齡37.4歲，經(jīng)治療，在首次復(fù)查核酸的19例中，平均轉(zhuǎn)陰天數(shù)為12.2 d，連續(xù)兩次復(fù)測均轉(zhuǎn)陰者15例，平均轉(zhuǎn)陰天數(shù)為14.5 d。應(yīng)用中藥后，退熱最快1 d，平均3.3 d；咳嗽平均5 d緩解，9.5 d完全消失；胸部CT肺部炎癥部分吸收平均為7 d，基本完全吸收平均為13.4 d。

4 典型醫(yī)案

案1王某，男，33歲。在武漢居住，2020年1月23日自駕車返汴。2020年2月4日1時(shí)29分初診。主訴：“發(fā)熱、食欲減退3 h”。患者于3 h前自覺發(fā)熱，測體溫37.4 ℃，伴輕度畏寒，食量減半，遂撥打120將其送至開封市傳染病醫(yī)院，至門診查血常規(guī)提示基本正常，甲流、乙流病毒抗原陰性，胸部CT平掃示：考慮病毒性感染，經(jīng)市專家組會(huì)診，以“新型冠狀病毒感染的肺炎疑似病例”收住院觀察，當(dāng)天下午16時(shí)核酸檢測結(jié)果為陽性，經(jīng)專家組會(huì)診，確診為新冠肺炎(普通型)。給予利巴韋林、多索茶堿等靜點(diǎn)，干擾素霧化，奧司他韋、克力芝口服及對(duì)癥常規(guī)治療。按中醫(yī)辨證予荊防敗毒散加減，日一劑2服，至2月8日患者乏力、胸悶加重，病情明顯進(jìn)展，靜息狀態(tài)下指氧飽和度90%～93%，呼吸頻率在22～25次/min，無呼吸困難，查體：咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗糙。查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.47，PCO233.8 mmHg，PO260 mmHg，BE 2 mmol/L，HCO325.1 mmol/L，TCO226 mmol/L，SPO292%。胸部CT提示:病灶較前明顯進(jìn)展，根據(jù)國家第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行方案重癥標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)西醫(yī)專家會(huì)診，修正診斷為：新冠肺炎(重型)。西醫(yī)專家邀中醫(yī)會(huì)診，會(huì)診間追問病史方知轉(zhuǎn)重原因，患者入院后，中醫(yī)雖為其開了中藥，但患者至此會(huì)診前并未服用，當(dāng)即嚴(yán)肅誡囑，讓急服2月7日方一次(甘露消毒丹加減方：茵陳15 g，嫩黃芩10 g，蘇薄荷6 g，白蒄仁10 g，藿香葉6 g，石菖蒲6 g，凈連翹10 g，滑石粉15 g，細(xì)蘆根18 g，淡竹葉10 g)。2月9日查房：昨日按要求加服中藥后，體溫開始下降，乏力、悶氣減輕，食欲較好轉(zhuǎn)，大便3次，黃色稀水便，小便正常。舌質(zhì)淡嫩，苔滑膩，脈滑數(shù)。患者目前濕熱漸減，脾虛漸顯。予以補(bǔ)中益氣湯和葛根芩蓮湯加減：生黃芪15 g，潞黨參10 g，升麻片10 g，炒白術(shù)15 g，全當(dāng)歸15 g，粉葛根30 g，廣陳皮10 g，嫩黃芩15 g，川黃連6 g，生石膏30 g，淡竹葉15 g，炙甘草10 g。日2劑4服，經(jīng)過4 d治療，至2月12日患者癥狀明顯改善，胸悶緩解，指氧飽和度>93%，復(fù)查肺部CT回示：病變較前好轉(zhuǎn)，部分吸收，2月13日經(jīng)市專家組會(huì)診宣布解除重癥，持續(xù)服用中藥治療，2月22日第一次復(fù)檢核酸為陰性，2月24日第二次復(fù)檢仍為陰性，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

案2張某，女，73歲，杞縣人。2020年2月5日以“發(fā)熱、咳嗽1 d”為主訴入院。癥見：發(fā)熱，陣發(fā)咳嗽，咳痰、量少，無胸悶、無心慌、胸痛，飲食可，二便調(diào)，夜眠差，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑。既往有糖尿病病史10年。查：T 37.9 ℃；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)：7.12×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)：1.81×109/L，中性粒細(xì)胞百分比:63.0%，淋巴細(xì)胞百分比:25.4%。胸部CT:雙肺感染，右肺明顯；縱膈稍大淋巴結(jié)并鈣化，雙側(cè)胸膜局限性稍增厚。2月6日核酸檢測呈陽性，經(jīng)市專家組會(huì)診，確診為新冠肺炎(普通型)。中醫(yī)辨證為寒濕毒侵，邪犯肺衛(wèi)證，治則：解表祛濕，宣肺止咳，方用人參敗毒散加減：西洋參10 g，云茯苓50 g，川芎10 g，川羌活10 g，川獨(dú)活10 g，柴胡根12 g，前胡10 g，姜半夏10 g，炒枳殼10 g，秋桔梗10 g，蘇薄荷6 g，生姜10 g，炙甘草6 g。日2劑，每劑2煎，早、中、晚餐后及睡前各服1次。雖已中西醫(yī)協(xié)同治療，病勢仍進(jìn)，靜息狀態(tài)下指氧飽和度下降至90%～93%，據(jù)其病情2月7日西醫(yī)專家會(huì)診，修正診斷為新冠肺炎(重型)，2月8日繼服上方，日2劑4服，2月9日患者體溫恢復(fù)正常，在36.5 ℃左右，靜息狀態(tài)下指氧飽和度達(dá)96%～99%，經(jīng)市專家組會(huì)診后解除重型。患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，于2月12日復(fù)查第一次病毒核酸檢測陰性，病勢初捷，患者放松治療，拒服中藥湯劑。至2月15日患者出現(xiàn)食欲不振，劍突下不適明顯，咳嗽，復(fù)測核酸檢測又呈陽性，經(jīng)市中醫(yī)專家組會(huì)診，建議中醫(yī)藥繼續(xù)參與治療，中藥2劑，立即煎煮，日4次服用。2月17日再次復(fù)查胸部CT回示：較2月13日片吸收，消散期，繼續(xù)中藥鞏固治療，2月26日復(fù)測核酸又轉(zhuǎn)為陰性。

5 體會(huì)

通過對(duì)26例確診患者中醫(yī)藥治療全程觀察與總結(jié)，我們認(rèn)為，用“治未病”與“重劑驅(qū)疫疴”的思維指導(dǎo)臨床實(shí)踐，可較好地發(fā)揮其“既病防變”“協(xié)同增效”“瘥后防復(fù)”作用及優(yōu)勢[3]，主要體會(huì)有以下幾個(gè)方面。

5.1 中醫(yī)藥在本病治療中“既病防變”作用凸顯上述2例患者治療變化過程也說明了這一事實(shí)。案1王某入院之初，雖然主管醫(yī)師給予了辨證開方，但因其自身原因，未遵醫(yī)囑，拒服湯劑，單用西藥治療，病情漸進(jìn)，4 d后由普通型發(fā)展為重型，此刻經(jīng)與患者反復(fù)溝通，經(jīng)加用中藥治療4 d，患者臨床癥狀迅速改善，胸悶緩解，指氧飽和度恢復(fù)正常，由重型轉(zhuǎn)為普通型后，繼服中藥治療，于2月22日復(fù)檢核酸首次轉(zhuǎn)為陰性，24日再次復(fù)檢仍為陰性，連續(xù)2次復(fù)查核酸均為陰性，痊愈出院。可見，中醫(yī)藥參與治療，能發(fā)揮截?cái)嗖荩炔》雷儯乐贡静∮奢p轉(zhuǎn)重、由重轉(zhuǎn)危及逆轉(zhuǎn)病勢的作用。

5.2 中醫(yī)藥在本病治療中的“瘥后防復(fù)”作用凸顯疫病還具有易傷正氣、易留余邪、死灰復(fù)燃的特點(diǎn)[3]。如案2患者張某入院后，病情漸進(jìn)，至入院后第2天轉(zhuǎn)為重型，經(jīng)加強(qiáng)中西協(xié)同治療，日2劑4服，2 d后，于入院第5天由重型轉(zhuǎn)為普通型，癥狀明顯改善，入院第7天第一次復(fù)查核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性，由于其放松警惕，停服中藥湯劑，3 d后癥狀加重，復(fù)查核酸反轉(zhuǎn)為陽性。不僅如此，從筆者的協(xié)作醫(yī)院湖北英山縣人民醫(yī)院也了解到有類似情況發(fā)生。這就警示我們，初治奏效，復(fù)查核酸轉(zhuǎn)陰，不可掉以輕心，因此對(duì)其他病例，在第一次核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性或達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)者，仍要求在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下，堅(jiān)持繼續(xù)服用中藥湯劑，每日1劑，一日2次，繼服10 d，以鞏固防復(fù)。這也體現(xiàn)了我們提出把“驅(qū)疫外出、化濁解毒”貫穿于治療始終的理念。

5.3 “重劑驅(qū)疫疴”防其傳變作用凸顯由于本病具有來勢猛、傳變快的特點(diǎn)。因此，如何在發(fā)病初期迅速逆轉(zhuǎn)病勢，防其傳變是取勝的關(guān)鍵，所以我們一直力主“重劑祛疫疴”的觀點(diǎn)。對(duì)其中70%的患者，即便是輕型、普通型，我們也采取中藥一日2劑4服的辦法，“超常”服用，以達(dá)到迅速緩解癥狀、縮短病程、截?cái)嗖莸哪康摹Ｔ谖覀儾捎眠@種方法治療的所有病例中，體溫下降最快1 d，沒有一例輕型或普通型轉(zhuǎn)為重型，核酸第一次轉(zhuǎn)陰平均天數(shù)較常規(guī)服法治療的病例早2 d；對(duì)已出院的病人比較，采用重劑服法的患者平均住院天數(shù)縮短4.5 d。

5.4 重視藥物療法 不可輕視非藥物療法在臨床中我們還發(fā)現(xiàn)到，在住院期間，心理治療、運(yùn)動(dòng)療法，有助于病情康復(fù)。我們對(duì)其中一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院收治的6例患者進(jìn)行觀察分析，6例患者基本上同時(shí)間入院，其中有3例患者通過心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，患者勝病信心增強(qiáng)，并堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、做操，其病情緩解較快，平均住院天數(shù)16 d；而觀察另外3例患者心理壓力大，不配合運(yùn)動(dòng)，這3例患者整日臥床，無任何活動(dòng)，復(fù)測核酸仍為陽性，至2月25日其平均住院天數(shù)已達(dá)23.5 d，鼓勵(lì)其積極運(yùn)動(dòng)后，精神狀態(tài)明顯改善，于2月28日復(fù)查核酸。由此可見，心和志達(dá)則正氣充，動(dòng)則生陽，陽旺則勝邪，調(diào)情志、適運(yùn)動(dòng)(如導(dǎo)引、五禽戲、八段錦等)，可調(diào)動(dòng)機(jī)體積極因素，提高免疫力，有益于抵抗病邪，驅(qū)邪外出。

5.5 重視內(nèi)服法 不可輕視外治法活用中醫(yī)外治法，有助于提高臨床療效。中醫(yī)學(xué)有“良工不廢外治”之說，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控醫(yī)療救治組組織專家也制定了《新冠肺炎患者恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議》，對(duì)新冠肺炎患者的康復(fù)提出了多種方法，根據(jù)需求選擇不同的康復(fù)方法，如艾灸、針刺、拔罐、刮痧、耳穴壓豆等治療方法[4]。我們對(duì)部分焦慮失眠患者采用王不留行籽，選擇耳穴：神門、皮質(zhì)下、枕、失眠(主穴)；心、肝、脾、膽(配穴)。先用75%酒精局部消毒，然后取王不留行籽貼在0.6 cm見方的膠布中間，對(duì)準(zhǔn)穴位貼敷，并用手指按壓，每日3～5次，每次3 min左右。我們對(duì)部分患者采用艾灸、耳穴等中醫(yī)外治法，艾葉芳香辟穢，溫陽驅(qū)濁，對(duì)促進(jìn)康復(fù)，提高療效，有其獨(dú)特的作用。

經(jīng)臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)不僅對(duì)新冠肺炎輕癥、普通型有效，且能較快速、明顯改善重型患者臨床癥狀，縮短病程[5]。本次研究觀察樣本量有限，僅就開封市新冠肺炎患者中西協(xié)同治療的效果進(jìn)行了初步觀察分析，總結(jié)出我們的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，后續(xù)的臨床療效也在持續(xù)觀察中,有待進(jìn)一步總結(jié)，以便為更好發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢提供臨床依據(jù)。