基于《傷寒論》真武湯煎服方法的詮釋學研究

張宇興，張國駿，張 濤

（天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

《傷寒論》作為理法方藥完備的中醫(yī)經(jīng)典著作，素有“方書之祖”之稱，所載113 首方劑用之多驗，倍受歷代醫(yī)家推崇，不僅方劑的配伍組成、功用及臨床研究較多，而且其煎煮服藥方法也備受重視。真武湯作為溫陽利水的經(jīng)典名方，被收錄于2018 年國家中醫(yī)藥管理局所發(fā)布的《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》中，雖然業(yè)內(nèi)已經(jīng)有許多專家學者對其進行開發(fā)研究，但在煎煮服用方法層面卻仍存在一些疑問。《傷寒論》398 條原文中，真武湯的煎服法共有2 條，即第82 條和第316 條，均載“上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服”，依據(jù)漢代度量，一升等于十合，可知“溫服七合，日三服”為二升一合，與“煮取三升”相比較，藥液剩余“九合”。故筆者欲從方證理論與文本2 個方面對此展開詮釋學研究。

1 基于方證相應理論的真武湯煎服法詮釋

1.1 方藥及劑量微蘊 真武湯由茯苓三兩、芍藥三兩、生姜三兩、白術二兩、炮附子一枚，5 味組成。其中以炮附子溫腎復陽，白術健脾燥濕，茯苓利水健脾，生姜宣散水飲，芍藥活血脈、利水氣，合用共奏溫陽化氣利水之功。目前《傷寒論》中的藥物劑量折算問題，由柯雪帆等[1]根據(jù)東漢光和大司農(nóng)銅權(quán)考證的結(jié)果公認度最高，即古方一兩等同于現(xiàn)在的15.625 g。為了保持文本內(nèi)容前后一致且便于計算，故采取以“十二五”規(guī)劃教材《傷寒論講義》[2]（以下簡稱《講義》）附錄的漢代度量衡之古今折算研究為基礎，即古方一兩等于現(xiàn)代的15 g，一升等于200 mL，一合等于20 mL，附子一枚小者約為15 g，大者約30 g。那么真武湯方藥的現(xiàn)代常用劑量即茯苓45 g，芍藥45 g，生姜45 g，白術30 g，炮附子15～30 g，總量約為180～195 g?！耙运松奔? 600 mL，“煮取三升”即600 mL，“溫服七合，日三服”即每次服140 mL，共420 mL。雖然藥量與水量之間的比例及每次服用藥量都是比較恰當?shù)?，但是與600 mL 相比較，還是剩余180 毫升即九合之多。故明確真武湯之病機對于深入分析藥液剩余顯得尤為重要。

1.2 方證解析 方證相應[3]是指方劑的藥物配伍組成與其所主治疾病的病機之間的關聯(lián)性和對應性。《講義》認為第82 條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”屬于太陽病變證之腎陽虛證，同歸此證的還有干姜附子湯證和茯苓四逆湯證，其中根據(jù)藥物的配伍組成，同是“苓附”類方的為茯苓四逆湯，見于第69 條“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！逼浼宸椤吧衔逦?，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。”通過折算，可知“以水五升”即1 000 mL，“煮取三升”即600 mL，“溫服七合，日二服”即每次服140 mL，共280 mL，與600 mL比較，剩余320 mL，即一升六合，明顯多于真武湯之“九合”。故具體分析真武湯和茯苓四逆湯之關系或許是解開藥液剩余之謎的關鍵。

1.2.1 真武湯證微探 回顧大青龍湯證第38 條“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”，和第39 條“無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”可知，真武湯可作為大青龍湯過汗損傷少陰之陽的補救之法。再回到第82 條，假設此太陽病用大青龍湯發(fā)汗，汗出后，“其人仍發(fā)熱”，可知表邪并未解除，且汗出傷及少陰之陽，陽虛水泛，故出現(xiàn)一系列水氣內(nèi)停之候。關于“心下”，有多層含義，《傷寒論》中明確涉及到“心下”的方證還有：桂枝去桂加茯苓白術湯證、小青龍湯證、桂枝甘草湯證、茯苓桂枝白術甘草湯證、小柴胡湯證、大柴胡湯證、大陷胸湯證、小陷胸湯證、柴胡桂枝湯證、半夏瀉心湯證、十棗湯證、大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、五苓散證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證、旋覆代赭湯證、桂枝人參湯證、瓜蒂散證、茯苓甘草湯證。取典型的方證如第40、41 條小青龍湯證，乃風寒束表，衛(wèi)閉營郁，寒飲內(nèi)停，心下即胃脘部；第64 條桂枝甘草湯證，乃心陽虛證，心下即心；第96 條小柴胡湯證乃邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，樞機不利，心下即三焦；第134 條大陷胸湯證，乃水熱互結(jié)于胸膈，心下可以波及到兩脅，少腹，胸肺、頸項；第146 條柴胡桂枝湯證，乃少陽樞機不利，太陽營衛(wèi)不和，病位以心下胃上多見；第152 條十棗湯證乃水飲內(nèi)停胸脅，心下即胸脅；第155條附子瀉心湯證，乃中焦有熱，氣機痞塞，兼衛(wèi)陽不足，心下即中焦。詹瑞林[4]認為“心下”大致可歸納為三種：胃脘部、心臟和泛指人體內(nèi)部。而此處的“心下悸”為胃脘部悸動和心悸，前者由腎陽虛水氣上犯于胃脘部所致；后者由心陽虛鼓動無力，水氣凌心而為?！饵S元御醫(yī)學全書》[5]認為水寒土濕，木郁風動，故沖擊不寧。即“心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地”都為厥陰風木沖擊之“動”象。

此外，從第316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”，可知真武湯證存在多種或然證，需要隨證治之，從方后注“若咳者，加五味半升，細辛、干姜各一兩”，也能略窺一二。雖變證繁多，亦不外乎“此為有水氣”，若水寒射肺而咳者，可仿小青龍湯加干姜、細辛、五味子，斂肺降逆而止咳。毛妍等[6]認為82 條與316 條真武湯證相互參照，前者是太陽病過汗損傷少陰之陽而成，后者是少陰病邪氣漸深，腎陽日衰所致，病因癥狀雖異，但病機皆屬少陰陽虛水泛，治法皆需溫陽利水，屬于“異病同治”范疇。

1.2.2 茯苓四逆湯證淺析 《講義》認為第69條煩躁證，是由汗下導致陰陽俱虛，且以陽虛為主，故以生附子、干姜、炙甘草回陽救逆；以人參益氣生津，安精神、定魂魄；以茯苓寧心安神、健脾利水，合用共奏回陽益陰之功。趙致鏞等[7]認為汗傷心液，下傷腎液，少陰之陰陽水火隔離所致。心腎兩虛，陽氣不能蒸騰膀胱氣化，水邪內(nèi)停，上擾于心則煩躁。從茯苓四逆湯方的組成即茯苓四兩、人參一兩、生附子一枚、干姜一兩半、炙甘草二兩，可知該方由四逆湯原方加人參和茯苓而成，故其區(qū)別在于對茯苓和人參的解讀。

程志文[8]考證認為《傷寒論》之茯苓取其利水滲濕之功；人參皆系生品，性微寒，取其養(yǎng)陰益津之功，而微溫之熟品始于宋朝，重在補氣。前者考證詳據(jù)，而后者則不然，《傷寒論》中涉及到人參的方證還有第26、168、222 條白虎加人參湯證“大煩渴不解”乃熱盛傷津，轉(zhuǎn)屬陽明之故，以人參益氣生津；第37、96、144、266 條小柴胡湯證及加減法“若胸中煩而不嘔者，去人參；若渴，加人參；若不渴，去人參”和類方第104 條柴胡加芒硝湯證、第107 條柴胡加龍骨牡蠣湯證、第146條柴胡桂枝湯證，皆以人參益氣生津；第62 條桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證，乃發(fā)汗后營陰受損，筋脈失養(yǎng)之“身疼痛，脈沉遲”，以人參益氣生陰；第66條厚樸生姜半夏甘草人參湯證，乃脾虛濕阻氣滯之“腹脹滿”，以人參溫補脾氣以助運化；第149 條半夏瀉心湯證“但滿而不痛者，此為痞”，乃寒熱錯雜，中焦痞塞，升降失常之故，以人參補益脾胃，助其升降；第157 條生姜瀉心湯證“胃中不和”，乃胃虛不化水氣之痞證和第161 條旋覆代赭湯證，即汗吐下后中氣失運之痰氣痞，皆以人參補中益氣，助其運化；第163 條桂枝人參湯證，乃太陽病誤下脾陽損傷，表邪不解，以人參補脾益氣；第173 條黃連湯證，乃上熱下寒，腹痛欲嘔之故，以人參補益脾胃，以調(diào)升降；第177 條炙甘草湯證，乃心陰陽兩虛，以人參益氣滋陰養(yǎng)血；第243 條吳茱萸湯證，乃肝寒犯胃，或陽明中寒，濁陰上逆之故，以人參之甘溫補虛和中；第304 條附子湯證，乃腎陽虛衰，寒濕凝滯肢節(jié)，以人參溫補元陽；第338 條烏梅丸證乃上熱下寒，蛔蟲內(nèi)擾之故，以人參培土以御木侮；第359 條干姜黃芩黃連人參湯證，乃胃熱脾寒，寒熱格拒之故，以人參補氣健脾扶正，防苦寒傷中；第385條四逆加人參湯證，乃吐利交作，陽亡津傷，以人參大補元氣，固脫生津，以化生陰血；第386、396 條理中丸證，乃脾陽虛，寒濕所犯之由，以人參補中益氣；第397 條竹葉石膏湯證，乃氣陰兩傷，胃虛氣逆，以人參大補元氣，補脾益肺，養(yǎng)陰生津。另外，第317 條通脈四逆湯方，利止脈不出者，加人參大補氣陰，以救陰竭；第386 條理中丸方，腹中痛者，中虛較甚，加人參益氣止痛。

綜上可知，仲景方中人參不僅有養(yǎng)陰益津之功，而且有補氣扶陽之用，陰陽相輔相成，互根互用。且當時人參和黨參雖未區(qū)分，若仲景用的是黨參，補元陽之功則不足以勝任，故臨床應以實際情況為主，切不可單純依據(jù)考證而為之?？傊蜍咚哪鏈运哪鏈仃柧饶妫匀藚⒎鲫柧汝帲攒蜍呃疂B濕，全方重用茯苓以驅(qū)邪為主，合用共奏回陽、救陰、利水之功。

綜上對真武湯和茯苓四逆湯之分析，劉曉蕾等[9]認為兩方均采用“苓附”溫陽行水，區(qū)別在于茯苓四逆湯用生附子一枚，意在急救回陽，并重用茯苓四兩，以伐水邪；真武湯用炮附子一枚，旨在溫陽，茯苓三兩，配以生姜、白術、芍藥，重在行水。鄭亞琳[10]認為頓服法是在病勢危重急迫之時使用，比如干姜附子湯治療陽氣暴虛，陰寒內(nèi)盛煩躁的危急證候，宜頓服以發(fā)揮藥專勢猛、迅速緩解病情之優(yōu)勢，而日三服是常規(guī)服法，且多用于解表劑，比如作為群方之冠的桂枝湯，其類方可以根據(jù)病情適當增加或隨時調(diào)整服藥的頻率，一般以少量多次分服為宜。另外，兩方雖同樣是五味藥，但從煎藥所使用的水量來看，真武湯“以水八升”而茯苓四逆湯卻“以水五升”，假設其他條件不變，同時煮取三升，那么真武湯煎煮的時間相比茯苓四逆湯就會更長，藥效也就相對緩和。綜上可知，茯苓四逆湯之“日二服”，意在“頓服”與“日三服”之間采取折中的方法，既要保證藥力直達病所，迅速發(fā)揮回陽利水的作用，又要隨時根據(jù)病情靈活調(diào)整。而真武湯之服法其意同茯苓四逆湯，但病勢又不屬于危急，故可采用“日三服”。正如劉童等[11]所認為的“日二服”是由于湯劑迅猛，需要控制藥物的功效，保證作用平穩(wěn)；“日三服”是由于湯劑作用舒緩，故要保證一定的血藥濃度。此外，龍文強[12]認為毒劇藥物極易損傷胃氣，故每次服用的藥量不宜過多，既要防盡服毒副藥物的積累傷正，又要防止過服所致的藥物格拒。兩方均對腎陽虛證使用毒劇藥物附子，考慮到此時胃氣虛弱，故不宜盡服有著祛邪不傷正的意蘊。因此，從方證相應理論來看，茯苓四逆湯和真武湯的煎服法均符合其方證應用理論，其藥液均應有剩余，且前者藥液的剩余應多于后者。

2 基于文獻學理論的真武湯煎服法詮釋

詮釋學，顧名思義，是關于理解與解釋的學問。在20 世紀80 年代引入中國后，對中國經(jīng)典的闡述產(chǎn)生了積極的意義，其目的之一就在于理解和解釋中醫(yī)理論，使其能夠被今天的科學文化環(huán)境所理解和接受。詮釋學的重要研究方法之一為詮釋學循環(huán)，其最初包括2 種循環(huán)。第一種是語文學方法論階段的文本內(nèi)部的循環(huán)，即文本整體與個別的循環(huán)。第二種是作者與文本之間的循環(huán)。即文本由同一作者完成，那么，它的詮釋應當前后統(tǒng)一。此次采用第二種循環(huán)進行研究，由于“詮釋學循環(huán)”對文本要求嚴格，故本文以國家統(tǒng)編教材所使用的宋本[13]《傷寒論》（以下簡稱“宋本”）為研究文本。

“宋本”總計10 卷22 篇內(nèi)容，茯苓四逆湯的煎服法在“辨太陽病脈證并治中第六篇”即第69 條原文：“右五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。”而在“辨發(fā)汗吐下后病脈證并治第二十二篇”則是：“右五味，以水五升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服?！笨芍谋厩昂髢?nèi)容明顯不一致，后者并無藥液剩余。后世研究《傷寒論》的詮釋者認為[14]，可以通過《傷寒論》文本的完整性與一致性，去探討推究其中部分隱蔽的、未知的、未能確定的內(nèi)容。那么茯苓四逆湯的煎服法就可能存在訛誤，即茯苓四逆湯其實并無藥液剩余。依據(jù)文本前后一致的原則，第69 條原文的“三升”應為“二升”，“日二服”應為“日三服”。同樣，用這樣的“詮釋學循環(huán)”理論，推測同類方證真武湯的煎服法也就可能存在訛誤，即“三升”為“二升”之訛，并無藥液剩余，在古籍翻刻過程中，的確常會出現(xiàn)“三”與“二”之間的訛誤。如果真的是存在訛誤，那么我們之前所總結(jié)的藥液剩余的可能性原因，就都是一種主觀的猜測，應該歸屬于過度詮釋的范疇。不過真武湯與茯苓四逆湯煎服法是否真的存在訛誤，還需要運用更多的版本學、訓詁學、目錄學知識進行研究，不然也會落入主觀臆測的可能，這些內(nèi)容筆者再行撰文探討。

此外，詮釋學重視“讓文本自己說話”，即作者完成作品時，就與其分離，即從文本入手研究，并不一定就可以探究出作者的真實用意，應該尊重文本的獨立價值。真武湯的煎服法在“宋本”共出現(xiàn)3 次，分別是“辨太陽病脈證并治中第六”（即第82條），“辨少陰病脈證并治第十一”（即第316 條），另外在“辨發(fā)汗后病脈證并治第十七”也為“右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服?！迸c前2 次內(nèi)容一致，均有“九合”藥液的剩余，并未出現(xiàn)像茯苓四逆湯類似的訛誤，以茯苓四逆湯推測真武湯煎服法存在訛誤，有違文本的獨立價值。

3 結(jié)語

從詮釋學文本研究層面，即從“詮釋學循環(huán)”角度分析，以茯苓四逆湯的煎服法可能存在訛誤來推測真武湯的煎服法也存在訛誤，我們之前所做的藥液剩余的探討屬于過度詮釋。另外，在經(jīng)典指導臨床層面，通過仲景詳前略后的寫法以及方證相應的研究，茯苓四逆湯與真武湯的煎服法有剩余藥液，與毒性藥物蓄積及急危證治療的中病即止相關。最后，對于真武湯的煎服法，筆者認為既要尊重文本的獨立價值，又要結(jié)合臨床實際考慮，靈活應用，更好地“依文獻研究臨床，以臨床驗證文獻”。我們也只有在實踐中，才能更好地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。