仝小林運用黃芪、熟地黃、黃精氣血精陰并補經驗

高澤正，楊映映，顧成娟，李青偉，王 佳*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100026；3.廣州中醫藥大學深圳醫院<福田>仝小林學術傳承工作室，廣東 深圳 518034）

精、氣、血是構成人體的物質基礎，三者之間的相互化生對臟腑經絡發揮正常生理功能具有重要意義。精氣血在生理上相互關聯，在病理上相互影響。且精血屬陰，疾病后期，精血虧損甚者，亦常伴陰虛之證。仝小林院士臨床辨治氣血精陰虧虛為核心病機的一系列疾病時，強調在關注刻下、準確辨證的基礎上，要把握四者之間的聯系和發展規律，以黃芪、熟地黃、黃精三味藥組“四補三黃方”，根據疾病不同發展階段的特點，靈活加減，方可取得顯著療效。

1 辨病機：把握全程，詳析當下

氣血精陰虧虛之疾病雖多，但此病機多為疾病后期之核心，其橫向發展過程經歷了單純氣虛或血虛、氣血兩虛、陰精虧虛等多個階段。疾病初期，多表現為臟腑生理功能低下的氣虛之證，如肺氣虛弱，納氣失司之氣短，衛外不固，腠理疏松之自汗、畏寒；心氣不足之心悸怔忡；脾氣虛弱，運化失司，清陽不升之神疲、乏力、痞滿、嘔吐、便秘泄瀉及眩暈；腎氣不足者，則多以腰膝酸軟，小兒發育遲緩為主。氣能生血，氣虛日久則血亦虛，病位多在心、肝二臟，臨床多見心悸怔忡、健忘、失眠、多夢、頭暈、目眩、脅痛、肢體麻木、筋脈拘急、婦女經血量少色淡、經期延后甚或閉經等癥。氣血皆由腎精化生，若氣血虛之時日尚短，或可依托腎中封藏之精以補充代償，但若日久，腎精不得充養反被日益消耗，虛者愈虛，最終導致腎之陰精虧損，則表現腎陰虧虛之證，機體失于濡養，而見形體消瘦、口燥咽干、小便短黃、大便干結；陰不制陽則虛熱內生，但見顴紅面赤、潮熱盜汗、五心煩熱、口干。是故雖然氣血精陰虧虛是多種疾病發展至后期所表現的特征性證候狀態，但不同體質，不同病因所導致的氣血精陰虧虛狀態亦有所不同，或氣虛為甚，或血虛為主，或陰精不足為重，是故仝小林臨證辨治此類疾病時，既橫向把握疾病發展的全過程，明確刻下在氣血精陰虧虛進展中所處的階段和發展趨勢，亦縱向詳辨當下病機構成和輕重首次，以求辨證施治精準有效[1]。

2 定治則：虛者補之，縱橫相合

“虛者補之”是虛證治療的基本大法。但面對氣血精陰虧虛的復雜病機和證候特點，如何應用適宜的補益藥物，藥物之間的配伍和劑量選擇是治療關鍵。仝小林臨床辨治以氣血精陰虧虛為核心的相關疾病時，橫向上強調明確疾病發展規律，針對疾病不同階段的核心病機靈活用藥，審因顧果，前可消除病因，后則截斷病勢；縱向上當詳辨刻下之證候和病機特點，辨證精確，用藥得當，縱橫相合，以期達到事半功倍之效。

疾病初發階段表現為以氣虛為核心的相關證候，治療當以益氣為主，以期通過補益中氣，調暢氣機，恢復各臟腑正常生理功能，同時佐以小劑量補血之劑，因氣血互生，補血既能預防氣虛所導致的血虛之證，又可不斷為氣之生成提供營養支撐，可謂一舉兩得；若疾病處于血虛階段，在注重養血補血的同時，亦需加強補氣之功，正所謂“有形之血難以速生，無形之氣所當其固”，養血同時配合補氣，既可消除引起血虛之病因，又能加強氣化推動肝腎脾心化生血液；至疾病后期，機體由氣血兩虛引發腎之陰精虧虛，形成氣血精陰虧虛之證，此階段病機繁復，當仔細辨別，各方兼顧，精準用藥，臨床用藥雖氣血精陰調補之劑皆含，但需根據病機偏重及時調整，氣虛為甚者，以益氣為君；血虛為主者，當著重補血；或陰精不足者，當加強填精益髓、滋陰清熱之功。

3 遣方藥：三味小方，協同增效

仝小林臨床以黃芪、熟地黃、黃精三味藥組“四補三黃”方，作為氣血精陰并補之基礎小方，其中黃芪氣血雙補，熟地黃養血育陰、益精填髓，黃精滋陰填精，兼補氣血，在氣血精陰虧虛疾病各階段皆可發揮重要作用。初期氣虛者，黃芪為君，臣以熟地黃；至血虛階段，則重用熟地黃，輔以黃芪；后期氣血精陰皆虧，則三藥合用，協同增效，據病機偏重而調整用量。

黃芪，歸肺脾二經，“為補氣諸藥之最”（《本草求真》），兼具補血之效。健脾益氣，升陽舉陷之補中益氣湯和補肺益氣，固表止汗之玉屏風散皆以黃芪為君。而在治療血虛之證時，基于“氣血同源”理論，當歸補血湯和歸脾湯等補血養血之劑，同樣以黃芪為君，既能加強健脾益氣生血之功，又可助脾攝血，使血循常道，正常發揮濡養功能。現代藥理學研究證實，黃芪及其有效成分黃芪異黃烷苷、黃芪皂苷Ⅲ、槲皮素、毛蕊異黃酮等可通過調控核激素受體視黃X受體α（retinoic acid receptor RXR-alpha，RXRA）改善機體脂肪酸、脂質代謝，調控NF-κB 等通路增強免疫、抗氧化應激（提高SOD 活性，抑制ROS、MDA 表達）等發揮補氣功能[2]。當歸補血湯能夠通過提高造血相關因子（Wnt3、Wnt3a 及 c-kit）和增殖相關因子（Cyclin D1 與C-myc）表達，增加WBC、RBC 等血細胞的生成，提高機體造血功能[3]。

熟地黃，味甘性微溫，歸肝腎二經，其效以補血養血為主，兼具滋陰填精之功。四物湯以熟地黃為君，配伍當歸、川芎、白芍，共奏補血活血之功；而在培精滋陰方面，六味地黃丸、左歸丸、大補陰丸、金匱腎氣丸、地黃飲子等常用方劑皆以熟地黃為君。仝小林臨床多大劑量應用熟地黃治療老年慢性病腎精不足、精血虧虛之證，以求效專力宏，快速收效。現代藥理學研究發現，熟地黃及其有效成分地黃素、地黃苷（A、B、D）、毛蕊花糖苷等具有顯著促進造血、抗衰老、抗疲勞、抗氧化應激、增強免疫力的功能[4]。

黃精，《本草綱目》記載“黃精補諸虛，填精髓，平補氣血而潤”，其歸于肺、脾、腎三經，主填補腎精，兼具補氣血之用。現代藥理學研究發現，黃精多糖能夠激活Wnt/β-catenin（β-連環蛋白）通路誘導骨髓間充干細胞分化成為成骨細胞，同時通過NFκB 通路抑制骨髓巨噬細胞向破骨細胞分化，發揮抗骨質疏松功能。而且黃精在抗疲勞、抗氧化應激、延緩衰老、調節機體免疫等方面皆有較好作用[5]。

仝小林臨床以“四補三黃方”治療氣血精陰虧虛之證，除根據病機調整三味藥的使用，還需在此基礎上根據疾病背景差異、病位不同進行適當加減。如治療老年糖尿病后期脾腎虧虛患者，以“四補三黃”加用天花粉、知母、黃柏等藥物，既能調核心之病機，又可降疾病之指標。

4 究劑量：審機施量，量效合參

《中國藥典》2015 版記載：黃芪臨床劑量范圍為9～30 g，熟地黃為9～15 g，黃精為9～15 g[6]。仝小林在臨床應用此三味藥治療氣血精陰虧虛時，先辨病機偏重，以此為據調整三味藥的用量和配伍比例。若氣虛為甚者，重用黃芪，用量多在30～60 g，兼有重度貧血者，可用至90～120 g[7]。若血虛為主者，當以熟地黃為君，用量多在15～45 g，血虛日久，精血兩虧者，可加至60 g 左右[8]。若陰精虧損偏重者，可用黃精30～60 g 填精益髓，補腎滋陰。

5 病案舉例

譚某，女，51 歲，2018 年5 月13 日初診。主訴：咳喘5 年余，燥熱盜汗1 年余。現病史：患者5 年前因受冷后出現咳喘，自行服藥后無明顯改善，2016 年當地醫院診斷為“慢性支氣管炎”，自行服用止咳平喘藥物未見明顯改善，每至冬季復發。現癥見：偶有咳喘，癥狀較輕，咯痰清晰，平素怕冷易感冒，神疲乏力，夜間燥熱，多盜汗，納可，眠欠安，二便調。絕經半年。舌淡白微顫，苔薄白，脈沉細。西醫診斷：慢性支氣管炎，圍絕經期綜合征。中醫診斷：咳嗽，盜汗。中醫辨證：肺腎不足，氣陰兩虛。治法：補肺填精，益氣養陰。處方：鹽知母15 g，鹽黃柏12 g，熟地黃30 g，黃精15 g，黃芪30 g，當歸12 g，炒白術30 g，陳皮15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，生姜15 g，大棗9 g。水煎服，日1 劑。

患者8 月內復診9 次，均以上方為基礎進行加減，先后服藥180 余劑，至2019 年2 月復診，患者諸癥好轉，慢性支氣管炎冬日未再復發，煩熱盜汗諸證消失。

按：患者為老年女性，以咳喘咯痰、疲勞乏力、煩熱盜汗為主癥，其核心病機為氣血精陰虧虛，以氣陰兩虛為重，病位在肺腎。本方補肺益氣以黃芪為主，內合炒白術，陳皮，健脾化痰，外與煅龍牡配伍，益氣固表，斂汗止汗。益腎填精者以黃精、熟地黃為主，合當歸、知母、黃柏，養血涵陰，清降虛熱。