老年心力衰竭患者衰弱狀況研究進展*

王 丹 綜述，葉 芳 審校，張 婷，曹文齋

(1.四川衛生康復職業學院，四川 自貢 643000；2.自貢市第一人民醫院，四川 自貢 643000)

衰弱是指由于個體脆弱性增加及保持自我內在平衡的能力下降而出現的臨床綜合征[1]，導致疾病易感性增加及不良事件發生率增高。由于衰弱沒有典型的癥狀和體征，常被人們忽視，但衰弱能逐漸消耗老年人的功能狀態，輕微的刺激即可引起嚴重不良事件的發生，導致自理能力降低、殘疾等狀況的出現[2]，極大損害著患者的身心健康，并會給患者家庭和醫療衛生帶來巨大的負荷。充分了解衰弱及其影響因素，盡早對衰弱進行識別，了解其影響因素并及時予以有效的干預，衰弱有逆轉的可能。近年來，衰弱的相關研究逐漸深入，心血管領域的學者也開始關注衰弱的相關研究，2014年美國心臟病學會雜志的白皮書中對衰弱在心血管領域的新興地位進行了介紹[3]，作為心血管系統的常見病、多發病，心力衰竭與衰弱的關系越來越得到關注。本文介紹了老年心力衰竭患者衰弱狀況的研究現狀及影響因素，為后續研究提供理論依據和實踐支撐。

1 衰弱及其研究現狀

1.1概述 隨著年齡的增長，老年人的各個系統和器官的功能逐步衰退，但隨著社會的發展和醫療衛生條件的改善，年齡已不能全面地評價老年人的綜合健康狀況，也不能完全反映老年人各個器官、組織功能的真實狀況。隨著人口老齡化形勢日益嚴峻，老年健康問題的研究逐步深入，作為與年齡關聯性極大的一種綜合征，衰弱成為老年健康狀態評價的一個重要標準[4]。衰弱的概念在20世紀60年代被引入[5]，用于評價老年人的綜合健康狀況及多個生理系統損害的累積，被認為是獨立于正常老齡化過程的一個臨床綜合征，核心是老年人生理儲備下降或多種功能異常[6]。作為衰弱的高危群體，老年人的綜合健康狀況較差，容易患病和臥床[7]，持續進展的衰弱狀態會造成嚴重不良健康結局，嚴重影響患者的生活質量[8]。衰弱的發展是一個動態的過程，早期、及時識別衰弱狀態，對于預防不良健康結局發生和改善患者的生活質量十分關鍵。研究證明，衰弱有逆轉的可能[9]，充分了解衰弱及其影響因素，對構建和實施系統、全面、有效的干預措施至關重要，對延緩甚至逆轉衰弱具有重大意義。

1.2國外研究 目前，國外對衰弱的研究相對成熟，早在20世紀60年代，有學者在社區老年人的一項橫斷面調查研究中描述了衰弱的特征[10]；1988年，衰弱被首次量化[11]；有學者在一項有關心血管健康的隊列研究中提出了衰弱表型，明確了衰弱的5個檢測項目，即體重下降、行走時間(4.57 m)、握力(kg)、體力活動(MLTA)、疲乏，符合其中3項即為衰弱，符合1～2項為衰弱前期，沒有以上表現的為強健老年人[12]；ROCKWOOD等[13]在開展的加拿大健康與衰老多中心隨機隊列研究中，從整體的角度進行衰弱描述，將其定義為一系列健康缺陷不斷累積的危險狀態。

1.3國內研究 國內對衰弱的研究還處于初步階段，研究數據相對不足，診斷標準不統一，納入人群的異質性較大。目前，對衰弱的研究有對國外文獻的綜述[14-15]及衰弱測評工具的引入或編制[16-17]，關注的研究對象主要為社區老年人[18]。依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》統計的數據顯示，衰弱的患病率為4.9%～83.4%[19]。衰弱與慢性病的研究多集中在衰弱與高血壓[20]、冠心病[21]等相關研究?！吨袊夏旮哐獕汗芾碇改?019》中，衰弱第一次被列入其中，涉及診斷和評估等內容，但衰弱對高血壓相關性還有待進一步研究[22]。中華醫學會老年醫學分會提出的《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》中提出[23]，衰弱是老年人的生理儲備下降，引起機體的易損性增加、抗應激能力下降的狀態，涉及多個系統和器官的病理、生理變化。

2 心力衰竭

心力衰竭是多種原因導致心臟結構和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發生障礙，導致心排血量降低或中斷，不能滿足機體代謝需求，從而引起的一組的臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏無力和液體潴留等[24]。心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，是大多數心血管疾病的最終轉歸，是老年人常見、多發的心血管疾病之一。目前，心力衰竭患者的死亡率和再入院率居高不下，全球的心力衰竭患者超過2 600萬例[25]，中國心力衰竭患者約585萬例[26]。老齡化的加劇導致患病率的增長，心力衰竭正在成為世界心血管疾病領域的重要公共衛生問題。

3 衰弱與心力衰竭的關系

心力衰竭常伴隨其他共病，包括衰弱。衰弱的發生會加劇心臟的脆弱性，削弱其面對應激事件的調節能力，從而使機體發生心血管不良事件的概率大大增加，使患者原發的心血管疾病病情加重，增加心力衰竭的概率，是心血管疾病不良結局的重要預測因素。心力衰竭患者由于機體結構的病理性改變及由于疾病導致的機體功能障礙，使衰弱的發生、發展加速，疾病進一步惡化，同時，心力衰竭與衰弱的共同作用，導致老年人的健康狀態更加惡化，如此惡性循環，加劇了疾病對老年心力衰竭伴衰弱狀態患者身心健康的損害。

目前，衰弱在心力衰竭患者中的發生率高，且發生率隨年齡的增長而增加，為15%～74%[27]，是心力衰竭患者不良結局的重要預測因子，患者的日常生活活動能力下降，再住院和死亡的概率增加。2013年GASTELURRUTIA等[28]的一項對心力衰竭患者的調查研究中發現衰弱的發生率高達44%，同時發現心力衰竭患者的生活質量嚴重受衰弱狀態的影響。2014年VIDN等[29]的一項對心力衰竭住院患者的研究發現衰弱的發生率極高。2015年UCHMANOWICZ等[30]的一項對心力衰竭住院患者的研究同樣發現衰弱的發生率較高。2016年NEWTON等[31]的研究顯示，急性心力衰竭住院患者衰弱的發生率高。據研究顯示，病程越長，心功能越差，衰弱越嚴重[32-33]。有研究顯示，心力衰竭伴衰弱的患者，其并發癥的發生率明顯高于非衰弱患者[34]。卓裕豐等[34]和彭一星等[35]的研究也顯示，并發癥、心功能分級是心力衰竭患者發生衰弱的影響因素。衰弱是心力衰竭患者死亡率的強預測指標。研究發現，衰弱是增加其全因死亡的獨立預測因子[36]。這些研究均提示心力衰竭和衰弱關系密切，衰弱可增加老年心力衰竭患者的死亡率及再入院率，合并衰弱綜合征的老年心力衰竭患者預后比單獨心力衰竭患者更差，亟須加強對心力衰竭患者衰弱問題的重視程度。

4 老年心力衰竭患者發生衰弱的影響因素

心力衰竭患者衰弱的發生受許多因素的影響，是多種因素相互作用、相互影響的結果，其病因尚未完全明確。通過相關文獻的研究發現，老年心力衰竭患者發生衰弱的影響因素主要包括以下幾個方面。

4.1年齡 研究顯示，年齡的增加和心力衰竭患者的發病率和患病率增加呈正相關，衰弱的發生率隨年齡增長而增加，心力衰竭患者發生衰弱的概率與年齡有相關性，大約80%的心力衰竭患者年齡在65歲以上[32-34]。UCHMANOWICZ等[30]的研究顯示，隨著年齡的增長，衰弱的發生率逐漸增加，衰弱的程度逐步加重，在高齡的心力衰竭患者中，衰弱發生率更高。

4.2身體狀況 衰弱的發生和心力衰竭患者的合并癥、心功能分級等密切相關。合并腦血管疾病、腎臟疾病等并發癥，是老年心力衰竭患者合并衰弱的危險因素[37]；在臨床工作中，美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級的方法沿用至今，按照誘發心力衰竭癥狀的活動程度，將心功能受損狀況分為4級。研究表明，NYHA心功能分級是老年心力衰竭患者合并衰弱的獨立危險因素，兩者呈正相關，心功能越差，患者發生衰弱的風險越高[32-36]。

4.3生活方式 不良的生活方式有明顯的致病作用。研究顯示，運動不足、常坐不動、飲食不規律、吸煙等不良的生活方式，會導致老年人體質下降，極大地增加了疾病和不良結局的發生率[38]。

4.4精神心理因素 心理健康對身體的健康狀況有重要影響，老年人的精神心理狀態與衰弱密切相關，焦慮、抑郁等不良情緒也會增加患心臟病的風險，也會對老年心力衰竭患者的衰弱狀況產生影響，增加其發生率。

4.5社會支持系統 社會支持指來自社會各方面給予的物質、精神上的幫助和支持，是一個人通過社會聯系所獲得的精神支持和主觀體驗[39]。從社會支持的角度而言，老年人需求的滿足需要國家、社區、家庭各個層面的幫助與支持，受中國傳統文化影響，他們對家庭層面的需求最大，而心力衰竭合并衰弱老年患者，疾病加劇了他們對社會支持的需求。但隨著我國社會老齡化程度的加劇，家庭中老年人與青壯年比例不協調，他們的需求不易被滿足，特別是衰弱常常不被重視，心力衰竭合并衰弱老年患者的需求更加難以滿足，需求不能被滿足，則會加劇患者的心理壓力，甚至會加劇衰弱的嚴重程度。

5 展 望

衰弱與心力衰竭密切相關，會對心力衰竭患者的健康結局產生重要影響。衰弱是一個動態的可逆過程，是影響老年心力衰竭患者健康結局的重要因素，恰當的干預可延緩甚至逆轉衰弱的進展，從而在一定程度上降低其對心力衰竭患者的不良影響。因此，及時識別和延緩衰弱的發生與進展，對老年心力衰竭患者有重要意義。本文通過對老年心力衰竭患者的衰弱狀況進行介紹，對其影響因素的分析，可為制定系統、有效的老年心力衰竭患者衰弱狀況的管理方案提供理論依據和參考，也可以提高患者、醫務人員對衰弱的認識及重視程度，針對存在衰弱危險因素的患者，及時、有效的干預措施可以減少不良健康結局的發生，提高患者的生活質量。