前庭自旋試驗在前庭源性眩暈疾病中的研究現狀

李 靜 綜述，周振華 審校

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院神經內科，重慶 400038)

人體的平衡感來源于前庭系統、視覺系統及本體感覺系統的相互協調與整合，當這3個系統傳入的信息不一致時，人體就會失去平衡，產生眩暈感[1]。眩暈是臨床上的常見病，估計終生患病率為3%～10%[2]。眩暈主要分為前庭源性眩暈和非前庭源性眩暈，由于前庭系統特殊的解剖結構與中樞傳導通路，臨床上大部分眩暈都與前庭系統相關[3-4]。前庭源性眩暈又分為前庭外周性眩暈和前庭中樞性眩暈，但眩暈的發作形式多樣，病因復雜，單純通過問診很難完成定位和定性診斷，因此，客觀的前庭功能檢測就顯得尤為重要。臨床上，許多測試被用來評估前庭功能，如冷熱試驗、轉椅試驗及頭脈沖試驗等，然而，這些測試過程往往會使患者產生不適，包括頭暈、眩暈、嘔吐等。前庭自旋試驗(VAT)是一種通過前庭-眼動反射(VOR)評估前庭功能的檢測方法，自1988年首次報道以來，被廣泛應用于臨床，其具有高頻、寬帶、操作簡單等優點[5]，本文系統性回顧國內外關于VAT在前庭源性眩暈疾病中的應用研究，探討其對眩暈疾病的診斷價值。

1 VAT的特點

VAT是一種主動轉頭試驗(Active head rotation tests)，通過VOR來評估前庭功能的檢測技術，其檢測的是頻率為2.0～6.0 Hz的高頻區，接近日常生活運動的自然頻率范圍，是迄今為止檢測頻率帶最寬的前庭功能檢查方法[6]，傳統的前庭檢測技術，如冷熱試驗檢測的是小于2 Hz的低頻區。高頻旋轉排除了視覺-眼動機制的干擾，不誘發速度儲存機制和快相復位機制，在沒有中樞機制參與的情況下評估VOR直接通路的功能狀態，是對過去傳統低頻前庭檢測的有效補充[7]。VAT檢測是通過患者主動擺頭來刺激前庭感受器，代替了大型轉椅的被動刺激，降低了患者的恐懼心理，使檢測更安全、更便捷。VAT檢測項目分為主動水平搖頭和垂直點頭，水平搖頭檢測的是水平半規管的傳導通路，垂直點頭檢測的是前半規管和后半規管的傳導通路，彌補了有些前庭功能檢查方法只能檢測水平半規管的缺點。

VAT檢測結果的參數共有5項：水平增益、垂直增益、水平相移、垂直相移和非對稱性。其中水平增益和垂直增益可用于外周性眩暈或中樞性眩暈的鑒別診斷，增益反映的是眼球運動速度與頭部運動速度之比，正常情況下二者的運動速度相匹配，正常值為1，低于正常值范圍為增益降低，提示前庭外周性損害，高于正常值范圍為增益增高，提示前庭中樞性損害。VOR直接通路是由三級神經元構成的反射通路，屬于腦干低級神經反射。當外周傳導通路受損時，傳入沖動減弱，會造成反射低下；當上級中樞系統受損時，上級中樞的抑制作用減弱，會造成反射亢進。水平相移和垂直相移可反映疾病的嚴重程度，相移是眼動與頭動之間的相對時間關系，眼動反射時間滯后于頭動反射時間超出正常范圍時，為眼動異常延遲，提示前庭功能異常，根據延遲的程度還可判斷疾病的嚴重程度。非對稱性對疾病的定位診斷有輔助作用，反映的是左右兩側VOR反射強度的差異。在正常情況下，兩側前庭感受器會自發地不斷向同側前庭神經核發送神經沖動，即背景放電，通過前庭-脊髓、前庭-眼反射及中樞的整合維持人體平衡。當一側前庭損害，損害側傳入沖動減弱，反射強度也減弱。通常前庭反射較弱的一側為病變側。但也有報道，當小腦病變時，由于小腦對同側VOR的抑制減弱，導致患側VOR亢進，而健側功能相對減弱[8]。由于VAT高頻擺動的刺激強度較大，更容易耗竭前庭的儲備功能，讓前庭功能障礙更容易顯露出來，因此，VAT對大部分前庭源性眩暈疾病的敏感性較高[9]。

2 VAT在前庭外周性眩暈疾病中的應用

前庭外周性眩暈是指前庭神經核團以下的前庭通路病變所引起的眩暈，主要結構包括前庭神經末梢感受器(半規管、球囊和橢圓囊)、前庭神經或前庭神經節。前庭外周性眩暈疾病發作時一般起病急，發作時間短，常伴有耳蝸癥狀和自主神經反射癥狀，通常是由于內耳迷路或前庭神經損害所致。前庭外周性眩暈疾病的種類較多，下面以發病率較高的幾種疾病來探討VAT的臨床價值。

2.1良性陣發性位置性眩暈(BPPV) BPPV是最常見的前庭外周性眩暈疾病[10]，占眩暈患者的14%～42%，隨著年齡增長患病率逐漸增多，并且女性患病率大于男性[11]。BPPV是由于橢圓囊和球囊內正常附著的耳石脫落，隨著淋巴液流動，自由漂浮的耳石進入半規管內，在體位變化時耳石自由移動引起的(管結石型)，或者是由于耳石附著于半規管的壺腹嵴頂而引起的(嵴帽結石型)[12]。典型的BPPV可通過位置試驗明確診斷，但對于可能的診斷和存在爭議的綜合征就需要進一步的客觀檢查來診斷[13]。中樞性位置性眩暈也可出現與BPPV相似的癥狀，臨床上如果位置性眩暈患者首選位置試驗來診斷，部分中樞性位置性眩暈患者可能會出現嚴重的不良反應，因此，臨床上需要更安全的檢測方法。研究發現，BPPV患者VAT水平增益異常率明顯低于其他眩暈患者，常呈陰性結果，而水平增益正常垂直相移異常時診斷BPPV的靈敏性雖然只有25%，但特異性卻高達87%[14]。OZGIRGIN等[15]報道后半規管BPPV患者水平相移和垂直相移均在正常范圍，并且采用Epley手法復位前后VAT檢測結果均無統計學意義。BPPV患者VAT檢測雖然呈陰性結果，但這一特點可有助于與其他眩暈疾病相鑒別，特別是與中樞性位置性眩暈的鑒別。

2.2梅尼埃病(MD) MD是一種由內耳膜迷路積水引起的外周性眩暈疾病，臨床表現為發作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感[16]。出現3個典型癥狀的患者診斷并不困難，但由于癥狀的波動性，有很多患者很難見到這種特點，特別是首次發作的患者僅表現為單純的耳蝸癥狀或單一的前庭癥狀，這給臨床診斷帶來一定困難，因此，聽力學檢查和前庭功能檢查是必備的檢查項目[17]。張小莉等[18]發現MD患者以4～6 Hz增益降低為主要特征，提示外周性前庭損害，并且異常率高于冷熱試驗。G?KG?Z等[19]報道失代償MD患者水平VOR在2.0、2.3 Hz和2.7 Hz的相移值較代償MD患者顯著增高，VAT的水平相移值可作為鑒別失代償期與代償期MD的敏感指標。VAT檢測MD患者在急性期或失代償期表現為外周性損害，而在代償期可表現為正常，這一特點可為臨床治療提供定量依據。

2.3前庭神經炎(VN) VN又稱前庭神經元炎，最常見的病因是病毒感染導致前庭神經發生炎性病變，也可因缺血、自身免疫反應等病因引起。VN是常見的外周性眩暈疾病，通常為急性發作，眩暈癥狀重并且持續時間長，不伴聽力下降或其他局灶性神經系統受累征象。多數患者發病前有上呼吸道感染或腹瀉史，這將有利于診斷，但部分患者沒有感染病史，就應特別注意鑒別診斷。VN可累及前庭上神經、前庭下神經，也可使前庭上、下神經同時受累，因受累的半規管不同，可表現出不同類型的眼震，因此，首先應與中樞性眩暈疾病相鑒別[20]。米悅等[21]報道有73.81%的VN患者增益降低，VAT能夠有效地檢測出其高頻外周性損害，并且重測信度好。VN以單側前庭病變為主，VAT檢測的非對稱性可反映雙側前庭的平衡性，有輔助診斷病變側的作用，結合其外周損害特性，可提高VN的診斷準確性。目前，VN還缺乏統一的診斷標準，結合VAT檢測的定位診斷，可為VN的明確診斷、療效判斷、康復方案制定及預后評估提供客觀、可靠的依據。

3 VAT在前庭中樞性眩暈疾病中的應用

前庭中樞性眩暈疾病的發病率低于前庭外周性眩暈疾病，但疾病的危險程度要重得多，因此及時識別中樞性眩暈疾病就顯得尤為重要。中樞性眩暈疾病有時診斷較為困難，磁共振檢查雖然有較好的診斷價值，但由于價格昂貴，不能作為常規篩查項目。VAT檢測的重要功能之一就是區分外周性和中樞性眩暈，并且安全性高，對于中樞性眩暈疾病有良好的識別作用。

3.1后循環缺血(PCI) PCI是指后循環的短暫性缺血發作(TIA)和腦梗死，發病機制主要是動脈栓塞，是最常見的中樞性眩暈疾病之一。后循環系統由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，椎基底動脈系統只接受20%的腦血流，主要供血區域有枕葉、丘腦、腦干、小腦、部分顳葉及上段脊髓[22]。PCI常以頭暈或眩暈為首發癥狀，可伴肢體麻木、肢體無力、復視等神經系統體征，但由于其持續時間短，各種影像學檢查也有其局限性，這就給明確診斷帶來了挑戰。PCI與椎基底動脈系統內的梗死相關，特別是嚴重的基底動脈閉塞，是導致患者殘疾和死亡的重要原因，因此，在PCI患者眩暈發作早期及時地發現是診治的關鍵。陳太生等[23]報道有64.4%的VBI患者VAT檢測增益增高，定位于前庭中樞損害。何京川等[24]報道有62.5%的PCI患者VAT檢測增益增高，但同時累及內聽動脈或腦干中穿行的前庭神經段時，也可合并增益降低，即前庭中樞合并外周損害。以上報道均提示PCI以中樞性損傷為主，也可出現外周性損傷或混合性損傷，有研究也曾報道PCI可分為腦干型、耳蝸型和混合型3種類型，這與后循環系統的供血分布密切相關[22]。PCI在沒有顯著影像學改變時，VAT可以及時發現損傷部位，并可根據結果對其進行分型，VAT的陽性檢出率顯著高于其他前庭功能檢查。在臨床上結合患者病史，對于高度懷疑PCI的患者應重點關注，警惕病情惡化。

3.2前庭性偏頭痛(VM) VM是一種反復性、發作性眩暈疾病，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、平衡障礙，伴或不伴頭痛，其發作與偏頭痛的發作有相同的誘因[25-26]。 LAPIRA等[27]報道VM的終生患病率估計為0.98%，12個月患病率為0.89%，是導致眩暈的第二大常見原因，僅次于BPPV。VM的臨床癥狀多種多樣，可表現為中樞性眩暈，也可表現為外周性眩暈，但癥狀和體征的特異性都不強，患者的主訴也受主觀因素影響較大，前庭功能檢查如前庭誘發肌源性電位、冷熱試驗等均無明顯的特異性，這些因素均給VM的診斷帶來困難。徐開旭等[28]研究發現，66.7%的VM患者表現為增益增高，多在2～4 Hz頻率，并伴有相移延遲,說明VM主要累及前庭中樞系統。而劉晶等[29]報道VAT對VM患者檢出的陽性率為80.77%。THUNGAVELU等[30]報道VM患者的水平增益和垂直增益均顯著增高，并且相移延遲明顯增加。DUAN 等[31]研究發現，VM患者VAT異常率為72.3%，而冷熱試驗異常率只有32.9%。這些研究提示VM的VAT檢測結果以中樞性損害為主要表現，可有效區別于其他外周性眩暈疾病，為VM的診斷和鑒別診斷提供客觀依據。

4 VAT的缺點

VAT是目前采用頻域方法檢測前庭功能的代表，由O ′Leary研發以來廣泛應用于臨床，為眩暈疾病的診斷提供了客觀、定量的指標，但VAT也存在一些缺點。首先，VAT需要患者主動轉頭，因而存在個體差異，患者的配合度將直接影響檢測結果的準確性。因此，在檢測前應充分告知患者注意事項，并以視頻或示范教會患者動作要領；在檢測過程中注意觀察患者的動作是否達到要求，及時糾正錯誤動作；水平和垂直方向的檢測至少重復3次，對于不符合標準的檢測圖應予以刪除，確保3次檢測良好的重復性。其次，由于患者需要注視前方的視靶并根據儀器的聲音節律控制擺頭的頻率，這要求患者有一定的綜合協調能力，部分協調能力較差或視力、聽力嚴重下降的患者不能完成該項檢測。

5 小結與展望

VAT檢測客觀、安全、高效，對前庭功能異常的檢出率高，可作為臨床前庭源性眩暈疾病的篩查工具。VAT可以靈敏地區分外周性和中樞性眩暈疾病，對于臨床的定位診斷有很大幫助。前庭源性眩暈疾病涉及神經內科和耳鼻喉科，其癥狀復雜，通常不是孤立存在，可以合并其他疾病，也可多種眩暈疾病共存，這些均讓明確診斷變得困難。臨床上還有很多眩暈疾病如顱內腫瘤、脫髓鞘疾病、變性病、顱頸交界區畸形、突聾、前庭陣發癥、迷路炎、迷路卒中等值得進一步研究。目前，前庭功能檢測的方法比較多，但各有優、缺點，沒有哪種單一的檢測方法可以全面反映前庭的功能狀態，因此，VAT結合其他前庭功能檢查和影像學檢查可為前庭源性眩暈疾病的診斷提供可靠依據。