基于某教學醫院的實踐調查對醫聯體分級診療服務能力的影響研究*

楊 柳，何曉明，田 原，陸孟婷

(重慶醫科大學附屬第一醫院門診部，重慶 400016)

2017年，國務院提出，“到2020年在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。不同級別、不同類別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式”[1]。本文通過定量研究、定性訪談等方式對建立醫療聯合體(醫聯體)后各級醫院分級診療的服務能力及其影響因素進行了研究。

1 建立醫聯體的意義

醫聯體的組織模式主要有4種，即遠程醫療協作網絡、專科聯盟、醫療共同體、醫聯體。其中，醫聯體在城市醫療建設中獲得了較大的成功[2]。醫聯體是一項重大民生改革舉措。深化醫療改革要求加快醫聯體的建設，以促進醫療資源布局結構的進一步優化與完善，使得醫療衛生工作的資源逐漸下沉、中心逐漸下移，提高基層的醫療服務水平，構建基層首診和雙向轉診的醫療體系，緩解結構性看病難、看病貴的問題，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。

1.1分級診療 所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，其內涵集中體現在基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動[3]。2016年8月，習總書記在全國衛生與健康大會上將“分級診療制度”列為需要重點突破的基本醫療衛生制度建設的首位[4]。2009年，我國提出了要開展新醫療改革，政府針對民眾的就醫問題制定并實施了多項措施與政策，“建機制、強基層、保基本”目前已見成效，城鎮與農村居民的醫療獲得了基本保障，以往普遍存在的看病貴、看病難等問題有所緩和，但是又出現了其他很多新問題，比如基層就診人數少，而大醫院接診人數超負荷；患者報銷比例較低；專家號十分緊缺等。在這樣的背景下，勢必要在醫療改革規劃中重點關注分級診療。分級診療體系的建立，首先要基于醫療服務體系的優化，致力于提高基層醫療服務水平與能力，建立健全醫療服務運行與管理機制，引導三級公立醫院主動、積極地參與分級診療工作，利用診療-康復-長期護理連續服務模式，為民眾提供“雙向轉診”通道。此外，還可以采取一系列的組合配套措施，如簽約家庭醫生等，為民眾的就醫提供合理的指導。有利于化解醫療供需雙方的沖突與矛盾，避免出現醫療費用不正常變動的情況，進一步促進醫療服務體系的完善與發展。

1.2醫聯體 醫聯體的組建形成了以大醫院為核心，帶動其他成員醫院共同前行的良性、可持續性發展模式[5]。加大醫聯體的建設力度，提高基層醫療機構的服務能力與水平，有利于達成讓所有社會民眾都能夠享受全周期、全方位醫療衛生服務的戰略目標。健全醫聯體同時也是中國醫療服務體系未來的必然發展方向。借助醫聯體，三級公立醫院可以帶領各種類別與各種級別的醫療機構共同構建責權分明、目標明確的分工合作關系，進一步優化醫療資源的配置，進而解決目前存在的醫療資源分布不合理、醫療服務體系不健全等問題，鼓勵基層民眾就近就醫、首診就醫，最終實現分級診療。此外，醫療聯合體能夠促進醫療資源的上下貫通，盡快完善村衛生院、鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務等的基礎設施，加大力度建設縣級綜合醫院，一方面要大幅提升基層醫療機構的基礎設施水平，另一方面要基于醫聯體一步步解決人事管理、醫療保險支付、財政投入等方面的問題，鼓勵更多的二級及以上公立醫院的管理人才與技術人才向基層轉移，彌補基層醫療機構的人才資源空白。

2 醫聯體建立對分級診療的影響

為了進一步推進分級診療制度，盡快落實基層首診、雙向轉診等一系列分級診療措施，2017年1月，國家衛健委(原衛計委)出臺了《關于推進醫療聯合體試點工作的指導意見》，意見指出，地方要基于本地的醫療布局和資源結構及社會的醫療衛生服務需求，充分考慮醫療機構合作意愿、業務關系、服務能力、功能定位、地域分布等問題，分層次、分地區就近建立醫療聯合體。本課題組于2018年8月隨機對患者發放150份問卷，共收回134份，回收率為89.3%；對各級醫院醫生發放問卷150份，共收回150份，回收率為100.0%。

為保障問卷填寫過程中的真實性和準確性，在問卷發放前，課題組與各單位質控員協調，做好準備工作。對于填寫問卷的醫務人員，由各單位質控員確認好個人信息，通過問卷星進行發放。對于填寫問卷的患者，由各單位質控員確認好個人信息后，進行點對點發放。填寫完成后，由聯絡員進行核查，對漏填項或錯填項及時進行補充和修正。

2.1三級醫院建立醫聯體以后對基層醫療機構服務能力的影響及原因分析 在接受調查的醫生中，有58.00%的人認為醫聯體的建立對分級診療制度有積極意義。68.00%的人認為醫聯體的建立能夠提高基層醫療機構的服務能力。在接受調查的患者中，有94.03%的人認為醫聯體的建設為自己的就診帶來積極意義。

2.1.1品牌效應 根據問卷數據統計，認為三級醫院技術水平“很好”和“好”的占88.81%，認為三級醫院設施“很好”和“好”的占88.81%。數據顯示，患者普遍對三級醫院較為信任，認可度較高。因此，醫聯體建立后，能夠使得三級醫院的口碑和信譽效應得到進一步體現，以此吸引患者到基層醫療機構就診，提高患者的滿意度和認可度。以重慶某教學醫院(三甲)為例，他們在醫聯體內鼓勵醫聯體內醫院和院本部科室建立專科聯盟合作關系，植入該教學醫院品牌，鼓勵院本部專家到醫聯體內醫院坐診，拓展醫聯體內醫院的業務范圍，以此提高知名度和患者認可度。2019年，該醫聯體內某醫院的門診量較加入醫聯體前提升7.00%，住院人次提高13.62%。

2.1.2硬件 根據問卷數據統計，患者中認為基層醫療機構設施設備不完善的占74.63%，認為基層醫療機構環境差的占23.13%。醫生中認為基層醫療設備不完善，無法滿足患者要求的占71.33%；認為藥品種類不齊全的占48.67%；認為基層醫療環境較差的占35.33%。但在醫聯體內因為采購流程、上下級醫院利益平衡、政策等多方面原因，上級醫院向基層醫療機構提供設備支持的情況較少。在填寫問卷的基層醫療機構醫生中，有84.78%認為基層醫療機構的硬件條件較差。因此，成立醫聯體后，三級醫院向基層醫療直接提供硬件支持較難，但在提高患者認可度、提高門診量及入院人次的情況下，對改善硬件環境也有一定的積極意義。

2.1.3軟件 在接收問卷調查的患者中，僅有38.06%認為一旦患病會將基層醫療機構作為首次就診的選擇。而在另外一部分人中，有58.96%的人認為原因是基層醫療機構醫療服務技術不夠，有9.70%的人認為基層醫療服務機構服務人員態度不好。也就是說，有接近70.00%的患者不選擇基層醫療服務機構首診的原因和“人”有關系。人力資源是一個醫療機構最重要的服務能力之一。基層醫療機構人才短缺，是當前阻礙分級診療的因素之一。據統計，在三級醫院中，博士生所占比例為17.5%，碩士生所占比例為36.5%，；在二級醫院中，博士生僅占了0.3%，碩士生僅有5.5%。在三級醫院中，正高職稱的醫生占比為5.8%，副高職稱的醫生占比為10.2%；而在二級醫院，正高職稱的醫生占比僅為1.6%，副高級職稱的醫生占比為7.9%[6]。一級及以下醫療機構這個比例就更低了。在此次接受調查的醫生中，67.33%認為醫聯體的建立能夠提高基層醫務人員的技術水平。以重慶某三甲醫院為例，為了提升醫聯體內基層醫療機構的醫療、科研和教學能力，他們積極下派掛職干部進行幫扶，僅2019年，下派掛職干部幫扶開展新技術就達40余項，下派掛職干部幫扶指導科研立項35項。僅其中一家醫聯體醫院門診量較2017年上升7.00%，住院人次上升13.63%。因此，建立醫聯體對提高基層醫療機構的醫療技術力量有積極的意義。

2.2三級醫院建立醫聯體以后對雙向轉診及首診的影響及原因分析

2.2.1基層醫療機構服務能力 基層醫療衛生機構的主要職責是提供基本醫療和基本公共衛生服務[7]。要提高首診率、雙向轉診率，提升基層醫療的服務能力是關鍵環節。醫聯體建立后除了可以積極引進上級醫院專家教授到基層坐診以外，還可以開展技術、學術、科研等領域的培訓講座等。社區衛生技術人員的培訓，特別是服務能力培訓是提升能力與技能最關鍵的方法[8]。醫聯體牽頭醫院可通過互聯網平臺，充分發揮網絡培訓的優勢，全面系統整合基層全科醫生需掌握的基本知識與技能，根據優先等級多階段開展在線培訓課程[9]。以此讓基層醫療機構的醫務人員服務領域得以拓寬，服務能力得以增強。以重慶某二甲醫院為例，成立醫聯體后，2019年，該醫院的上轉率較上一年提升了36.85%；下轉率提升了185%。在接受調查的醫生中，有52.6%的人認為醫聯體建立后自己的技術水平得到了提高；40.67%認為工作滿意度得到了提高。因此可見，醫聯體的建立對提高基層醫院的服務能力并以此促進雙向轉診和首診率的提高都有積極意義。

2.2.2患者的認知 目前，雙向轉診率并不高的主要原因之一是患者認可度低。根據調查，患者不愿意雙向轉診主要是不愿意接受向基層轉診服務。在接受調查的患者中，有38.81%表示愿意向三級醫院轉診，但僅有4.48%的患者表示愿意向基層轉診。根據調查，多數患者對基層醫療機構不認可、不信任，一是覺得流程煩瑣復雜，擔心要發生重復檢查浪費時間；其次是覺得基層醫療機構服務能力不足，害怕該用的藥沒有，該用的設備不夠先進，或是醫療護理人員不夠專業，轉診下去無法得到有效的康復。究其原因，除了基礎醫療機構本身服務能力不足外，宣傳不足也是原因之一。在接受調查的患者中，有67.16%表示并不清楚什么是醫聯體，僅有10.45%表示知曉雙向轉診并清楚其流程；僅有15.67%的患者表示接收過轉診服務。無論是媒體還是醫療機構，在對醫聯體或是分級診療方面的宣傳都存在不到位的情況。雖然有近77.00%的醫生認為建立醫聯體對推動雙向轉診有積極意義，但平時在這方面的宣傳意識還稍顯不足。醫聯體建立以后，基層就醫環境顯著改善，基層醫療衛生服務機構的服務水平與質量明顯提升，上級醫院醫務人員醫聯體的意識加強，加之國家對基層醫療機構各類政策的傾斜，患者對雙向轉診的意義有了逐步認知，并逐漸開始認可。在接收問卷調查的患者中，有56.72%的人認為醫聯體的建立對自己就診醫院的選擇帶來影響或者是影響很大，會選擇首選基層醫療機構就診。

3 結論與建議

3.1醫聯體的建立對基層服務能力有一定的積極影響 本次研究顯示，醫聯體建立后，通過上級醫院的專家教授到基層坐診，開展培訓和基層醫務人員到上級醫院進修、學習等方式，有助于拓寬基層醫務人員的業務范圍，提升他們的業務水平。但對基層醫療機構的硬件設施改善不明顯。其原因主要是醫聯體內的醫療機構大都隸屬于不同的管理部門，有著不同的管理體制、不同的財政預算，在設備、藥品引進方式及流程方面有許多差異。因此，即便建立了醫聯體，僅靠“院院合作”也很難提升基層醫療機構的硬件實力。

3.2醫聯體的建立對首診制和雙向轉診制度的實施有積極影響 本次研究顯示，大部分的患者認為醫聯體建立后有助于提升基層的醫療服務能力，加上離家近，報銷比例較高，愿意選擇基層醫療機構作為首診機構。同時，他們表示在認可基層醫療服務機構的情況下，愿意下轉到基層進行康復。因此，醫聯體的建立，有助于提升基層首診及雙向轉診率。

3.3意見與建議 醫聯體搭建了基層醫療機構和三級醫療機構的快速通道，使得醫療資源能夠雙向流通，實現急慢分治，有利于現代分級診療體系建立[10]。醫聯體的建設，其目的也是要促進基層首診、雙向轉診體制的建立。基層首診和雙向轉診都是基層衛生服務的重要環節，也是醫聯體內的重要環節。要提高首診率及雙向轉診率，提高基層服務能力是關鍵。所以，僅僅依靠醫療機構或者衛生行政部門是很難達到的。

3.3.1政策方面 在推進分級診療體制的過程中，政策導向是至關重要的一環。醫聯體內有多個醫療機構，涉及決策的部門比較多。僅依靠醫療機構與衛生行政主管部門是很難建立起完善的醫聯體的，還必須借助物價管理部門、人社保障部門、發展改革部門等多個部門的力量[11]。分級診療的成功，離不開政府部門的幫扶與支持及相關政策的介入，良好的政策環境有利于醫聯體建設的進一步落實與完善。因此，政府出臺的配套政策應該重點考慮如何跨越不同的管理體制、如何打破體制的制約，有效解決因隸屬部門、財政預算、運行機制不同導致的問題，向“緊密型”醫聯體轉變，可在各級醫療機構之間建立利益捆綁機制和風險分擔機制。

3.3.2醫聯體內各機構 如何將醫聯體內部各個不同的機構聯系起來？建立信息化管理平臺是關鍵。智慧政府智中國具有“互聯網+”的先發優勢，具有發展智慧醫療、構建智慧海島的技術條件[12]。

目前，患者健康檔案管理、各類檢驗檢查結果互認、各機構間的溝通交流都要依賴于信息化。通過信息化平臺，上級醫院可為基層醫療衛生機構優先保留號源，提前預約的患者要實行優先就診、引導基層首診、雙向轉診等。重點強調在小醫院看病后轉去大醫院有優先服務，再者，簽約家庭醫生后，即可獲得更全面的服務。上級醫院加大力度扶持社區，三甲醫院專家定期在基層醫院坐診。每一個醫聯體可看作金字塔，應根據自身情況采取特色的分級診療。

同時，建議醫聯體內共享各項檢查的信息與資料，不斷擴張基層醫療機構的遠程服務范圍，讓越來越多的患者可以不出門就享受上級醫院診斷治療、健康監測、健康教育等服務。此外，建議醫聯體內制定有效的績效考核制度，將帶動基層醫院發展、推動醫聯體建設作為考核指標，切實推進醫聯體各成員的目標統一、利益共享、協同發展。

3.3.3患者方面 此次研究發現，患者對醫聯體及分級診療的了解程度并不高，大部分人表示聽說過，但是并不知道具體實施的流程和意義。因此，建議通過定期在醫聯體各級醫療機構開展科普知識講座、義診咨詢、紙質、網絡等模式向社區居民推廣區域聯合醫療的概念，加強對醫聯體模式的宣傳報道。同時，向患者明確醫聯體及雙向轉診診療模式、具體流程，介紹其便利性和有利性，讓民眾了解在醫聯體基層醫療機構進行首診的益處，讓更多的人認可雙向轉診模式。

綜上所述，建立醫聯體對各級醫院的分級診療服務能力有積極影響，醫療服務能力本身基礎較好的區域，對醫聯體的支持性也較好。但醫聯體內部結構、激勵機制、信息化建設、宣傳等方面仍需加強。