“骨肉不相親”理論發(fā)微及其對中醫(yī)治療PMOP的指導作用探析

沈正寅 倪晶 張弘菁 毛藝 薛永鵬 趙英俠

上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，上海 201203

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)為常見的骨代謝性疾病，其導致的骨痛、骨折等并發(fā)癥嚴重影響絕經(jīng)后婦女的健康和生活質(zhì)量，因此日益受到醫(yī)學界的廣泛關(guān)注[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，肌肉含量或肌力與骨密度(BMD)呈正相關(guān)，而脂肪含量與BMD呈負相關(guān)[2-3]。而中醫(yī)早在三千多年前即有“骨肉不相親”理論，認為此乃骨痿(即現(xiàn)代醫(yī)學骨質(zhì)疏松癥)的病因病機，治療上隨之由最初的從腎論治轉(zhuǎn)為補腎健脾，實驗與臨床研究均有所成效。本文通過梳理“骨肉不相親”理論對中醫(yī)藥和針灸實驗研究與臨床治療PMOP的指導作用的相關(guān)文獻，為該理論的科學性提供客觀佐證，以促進其進一步推廣應用。

1 “骨肉不相親”理論源流

1.1 “骨肉不相親”出處

“骨肉不相親”最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》：“足少陰氣絕，則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻，肉軟卻故齒長而垢，發(fā)無澤，發(fā)無澤者骨先死。”相關(guān)記載亦見于《難經(jīng)·論經(jīng)絡·二十四難》：“足少陰氣絕，則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡于骨髓。故骨髓不濡，即肉不著骨，骨肉不相親，即肉濡而卻，肉濡而卻，故齒長而枯，發(fā)無潤澤，無潤澤者，骨先死?！?/p>

日·丹波元簡在其所著《靈樞識》中對《靈樞·癲狂篇》的骨癲疾作具體闡釋時提到“骨肉不相親”：“骨居者，骨肉不相親也?！泵鞔鷺怯ⅰ夺t(yī)學綱目》中也直接提到了“骨肉不相親”：“……尺濡則骨肉不相親，尺弱則陰氣內(nèi)絕。”尺部代表腎，濡脈則主虛、主濕。腎主骨生髓，腎虛會直接導致骨痿的發(fā)生。而脾主肌肉，主運化水濕，濡脈的出現(xiàn)預示著水濕運化失常，最終導致“骨肉不相親”。

1.2 “骨肉不相親”理論的后世醫(yī)家認識

后世醫(yī)家多根據(jù)“腎主骨”“脾主肌肉”等理論，認為“骨肉不相親”所致“骨枯”“骨痿”“骨蝕”的病因病機與腎脾虧虛密切相關(guān)。如在提到“骨痿”與“脾”的古籍中有“骨痿肉脫，甚至傷脾”[4]、“肉落骨痿”[5]、“ 骨痿肉瘦”[6]，均體現(xiàn)了“骨”“肉”之間的緊密聯(lián)系。補土派代表人物李東垣于《脾胃論·脾胃腎衰》中道：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”其將五臟與五行對應，從該角度解讀了腎脾之間的關(guān)系，并且明確指出了“脾病”會造成“骨蝕”的結(jié)果。

近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中云：“蓋人身之筋，以宗筋為主，而能榮養(yǎng)宗筋者，陽明也。其人脾胃素弱，不能化谷生液，以榮養(yǎng)宗筋?！迸咏^經(jīng)后天癸衰竭，腎精極度虧虛是其易發(fā)骨痿的主要原因。脾胃為后天之本，氣血生化之源，后天滋養(yǎng)先天，若脾氣虧虛，則加重腎虛，終致脾腎兩虛。現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)“腎主骨生髓”“脾主肌肉四肢”理論認為骨骼與肌肉的相互作用即是脾腎關(guān)系的具體體現(xiàn), 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生正是由于骨肉關(guān)系失調(diào)所致[7]。此外，脾虛則運化水液功能失常，水濕停滯凝聚成痰，導致腎虛的發(fā)生及進一步衰竭；腎虛則氣化不利、氣血失和而產(chǎn)生痰瘀, 從而促進了骨質(zhì)疏松癥的進一步形成[8]。

2 “骨肉不相親”理論對中醫(yī)藥和針灸治療PMOP實驗與臨床研究的指導作用

2.1 基于“骨肉不相親”理論的補腎健脾法治療PMOP作用機制的實驗研究

在中藥治療PMOP作用機制的實驗研究中，柴爽等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，補腎健脾活血方能有效提高PMOP模型大鼠腰椎BMD、剛度和最大載荷，其作用機制可能是通過調(diào)控BMP2/Smad通路的信號轉(zhuǎn)導上調(diào)Runx2基因的表達促進成骨細胞分化，又能通過上調(diào)骨保護素(OPG)的表達抑制破骨細胞分化。羅駿[11]發(fā)現(xiàn)，補腎健脾化瘀中藥可能是通過下調(diào)肌肉與骨骼內(nèi)環(huán)境中雌激素受體(ERRα)、上調(diào)核受體輔助激活因子(PGC-1α)與類固醇受體輔助激活因子3(SRC-3)mRNA表達，從而影響肌肉與骨骼的相互內(nèi)分泌調(diào)控作用，起到抑制破骨細胞活性同時促進成骨細胞活性的目的。董萬濤等[12]發(fā)現(xiàn)，白術(shù)等補腎健脾中藥可通過抑制成骨細胞分泌破骨細胞活性刺激因子以抑制骨吸收；并通過上調(diào)血清雌激素水平，促進骨形成以改善BMD，有利于防治PMOP。田丙坤等[13]從骨代謝的生化指標、細胞因子、信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)、基因表達、骨結(jié)構(gòu)的物理指標、綜合機制等六方面總結(jié)了自2000年以來應用補腎健脾活血法治療骨質(zhì)疏松癥的作用機制為促進骨形成，抑制骨吸收。

在針灸治療PMOP作用機制的實驗研究中，原淳淳等[14]發(fā)現(xiàn)，去卵巢大鼠全身肌肉與脂肪含量存在此消彼長的關(guān)系，且分別與BMD呈正、負相關(guān)；經(jīng)補腎健脾穴位針刺后，大鼠全身BMD和肌肉含量有升高趨勢，全身脂肪含量下降，上述作用機制可能與針刺提高了大鼠血清雌二醇(E2)水平及骨骼肌肌球蛋白重鏈(MHC)蛋白表達有關(guān)。

補腎健脾中藥與穴位治療PMOP的作用機制主要是通過提高肌骨協(xié)調(diào)性，增強骨骼肌附著力和收縮力，使骨骼肌對骨骼在生物力學和生物分子學層面的干預趨向于正向性作用，從而提高成骨能力, 減少骨量流失[15]。

2.2 基于“骨肉不相親”理論的補腎健脾法治療PMOP效果的臨床研究

在中藥治療PMOP效果的臨床研究中，李寧等[16]將94例PMOP患者隨機分為對照組和觀察組，對照組患者給予唑來膦酸治療，觀察組在對照組基礎上結(jié)合補腎健脾壯骨方治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率(91.49 %)明顯高于對照組(70.21 %)，BMD和骨代謝指標變化亦均高于對照組，而主要癥狀積分低于對照組。趙華[17]的研究發(fā)現(xiàn)，給予PMOP患者碳酸鈣D3咀嚼片(Ⅱ)口服聯(lián)合補腎健脾湯總有效率、OPG、BMD水平均高于聯(lián)合阿侖膦酸鈉(P<0.05)。黃琳玲等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鈣D3片加自擬益腎健脾化瘀方的療效顯著優(yōu)于加仙靈骨葆膠囊(總有效率前者為93.33 %，后者為80.00 %)，其作用機制可能與提高E2和胰島素樣生長因子 (IGF-1)水平有關(guān)。

在針灸治療PMOP效果的臨床研究中，涉及最多的經(jīng)脈是督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足陽明胃經(jīng)[19]。譚周純[20]將80例PMOP患者隨機分為治療組與對照組各40例, 前者采用命門、腎俞、足三里、三陰交、脾俞等補腎健脾穴位針刺治療, 后者采用口服碳酸鈣D3咀嚼片加骨康膠囊治療，結(jié)果顯示，治療組有效率(85.0 %)高于對照組(65.0 %)。

3 評價與展望

骨痿雖病位在骨，對應五臟為腎，但“骨肉不相親”理論提出了“骨”“肉”的聯(lián)系，提示骨痿的治療除補腎外可兼顧脾胃，體現(xiàn)了中醫(yī)基礎理論中最重要的整體觀念。尤其是絕經(jīng)后婦女，天癸已竭，腎精虧虛，更需要通過補養(yǎng)后天之本的脾胃使腎虛得以改善，從而糾正“骨肉不相親”?？梢?，中醫(yī)“骨肉不相親”理論雖非直指“骨痿”治療之要，但間接開拓了治療PMOP的又一新思路。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，骨骼與肌肉相互依存，若肌肉出現(xiàn)損傷或萎縮，勢必會影響骨骼質(zhì)量[21]，肌肉越發(fā)達，BMD越高；肌肉量每增加一個標準差，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率便下降約30 %[15]。上述研究結(jié)果為“骨肉不相親”理論提供了客觀佐證。

縱觀目前為止的中醫(yī)界對“骨肉不相親”理論的認識和應用，多局限于腎主骨和脾主肌肉理論，忽略了中醫(yī)“肉”還應包括現(xiàn)代醫(yī)學的脂肪。此因“脾主運化水液”，脾失健運，水液停聚，聚濕生痰，有形之痰從肺咳出，無形之痰積聚于皮下即為脂肪，這與現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)的隨增齡骨髓間充質(zhì)干細胞(BMSCs)分化為成骨細胞減少而分化為脂肪細胞增多[22]相吻合。因此，今后的中醫(yī)藥及針灸治療PMOP作用機制的實驗研究與臨床療效研究應注意除骨和肌肉外，還應增加脂肪相關(guān)指標的觀察，以期進一步豐富“骨肉不相親”理論的內(nèi)涵，促進其更好地指導中醫(yī)藥及針灸治療PMOP的實驗研究與臨床應用。