發現頸動脈斑塊就要使用他汀嗎

●河北省人民醫院主任醫師

他汀類降脂藥是好藥，好藥要用好，不能亂用。該用不用是錯誤的，不該用而亂用也是錯誤的。很多人一旦發現頸動脈有斑塊，就使用他汀藥治療，這樣做不妥！

查體發現有頸動脈斑塊，是否需要他汀治療取決于很多因素，單純的非頸動脈狹窄性斑塊并不都需要他汀治療。

如果頸動脈斑塊導致50%以上的血管狹窄（特別是伴有腦缺血癥狀者），這屬于心血管病二級預防的范疇，是使用他汀治療的明確指征，無論膽固醇高不高，都應該予以他汀治療。

發現頸動脈斑塊的患者，如果已發生冠心病或缺血性腦血管病，無論斑塊大小、是否有明顯狹窄，也屬于二級預防范疇，均應接受他汀治療。

如果患者沒有冠心病或缺血性腦血管病，且頸動脈斑塊未導致50%以上的管腔狹窄，則屬于心血管病一級預防的范疇。在這種情況下，頸動脈斑塊并不是他汀治療的指征，不能作為啟動他汀治療依據。是否需要他汀治療，應該基于患者心血管事件的危險水平以及低密度脂蛋白膽固醇水平來確定。

雖然我國學術機構一直大力推廣將心血管風險評估作為制定降膽固醇、降壓、抗血小板治療的依據，但在實際工作中很少應用。

基于這種現狀，我國的指南為臨床提供了更為簡便實用的方法，患者自己也可以做一個初步評估：

1.已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動脈有無明顯狹窄均應立即接受他汀治療，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在1.8毫摩/升以下。

2.無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應服用他汀，將LDL-C控制在1.8毫摩/升以下。

3.年齡≥40 歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6毫摩/升，需要接受他汀治療。

4.慢性腎病（III 期或IV 期）且LDL-C＞2.6毫摩/升，需要接受他汀治療。

5.存在高血壓或其他危險因素，如吸煙、肥胖、早發缺血性心血管病家族史等，且LDL-C＞3.4 毫摩/升，建議積極改變不良生活習慣，特別是控制飲食并增加運動、戒煙限酒，將LDL-C 降至＜3.4 毫摩/升。必要時也可應用他汀治療。

在此再提醒大家，不要發現頸動脈有斑塊就使用他汀治療。在我國，約1/3 的成年人存在頸動脈斑塊，約65%的70 歲以上老年人會檢出斑塊。如果將發現頸動脈斑塊作為應用他汀治療的依據，勢必會造成他汀的過度使用，甚至濫用。更為重要的是，目前尚無證據證實非阻塞性頸動脈斑塊患者應用他汀治療具有良好的獲益風險比，其遠期臨床獲益與風險仍有待評估。

與其他藥物一樣，他汀也有副作用，所以確定用藥之前必須權衡獲益與風險比，只有好處明顯多于壞處的時候才考慮用藥。對于沒有確診心血管病的人，他汀治療的獲益幅度明顯低于心血管病確診患者，而發生不良反應的風險并不降低，因此用藥前要予以謹慎評估。