發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊就要使用他汀嗎

●河北省人民醫(yī)院主任醫(yī)師

他汀類降脂藥是好藥，好藥要用好，不能亂用。該用不用是錯(cuò)誤的，不該用而亂用也是錯(cuò)誤的。很多人一旦發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有斑塊，就使用他汀藥治療，這樣做不妥！

查體發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊，是否需要他汀治療取決于很多因素，單純的非頸動(dòng)脈狹窄性斑塊并不都需要他汀治療。

如果頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致50%以上的血管狹窄（特別是伴有腦缺血癥狀者），這屬于心血管病二級(jí)預(yù)防的范疇，是使用他汀治療的明確指征，無論膽固醇高不高，都應(yīng)該予以他汀治療。

發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的患者，如果已發(fā)生冠心病或缺血性腦血管病，無論斑塊大小、是否有明顯狹窄，也屬于二級(jí)預(yù)防范疇，均應(yīng)接受他汀治療。

如果患者沒有冠心病或缺血性腦血管病，且頸動(dòng)脈斑塊未導(dǎo)致50%以上的管腔狹窄，則屬于心血管病一級(jí)預(yù)防的范疇。在這種情況下，頸動(dòng)脈斑塊并不是他汀治療的指征，不能作為啟動(dòng)他汀治療依據(jù)。是否需要他汀治療，應(yīng)該基于患者心血管事件的危險(xiǎn)水平以及低密度脂蛋白膽固醇水平來確定。

雖然我國學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)一直大力推廣將心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為制定降膽固醇、降壓、抗血小板治療的依據(jù)，但在實(shí)際工作中很少應(yīng)用。

基于這種現(xiàn)狀，我國的指南為臨床提供了更為簡便實(shí)用的方法，患者自己也可以做一個(gè)初步評(píng)估：

1.已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動(dòng)脈有無明顯狹窄均應(yīng)立即接受他汀治療，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在1.8毫摩/升以下。

2.無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應(yīng)服用他汀，將LDL-C控制在1.8毫摩/升以下。

3.年齡≥40 歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6毫摩/升，需要接受他汀治療。

4.慢性腎病（III 期或IV 期）且LDL-C＞2.6毫摩/升，需要接受他汀治療。

5.存在高血壓或其他危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史等，且LDL-C＞3.4 毫摩/升，建議積極改變不良生活習(xí)慣，特別是控制飲食并增加運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒，將LDL-C 降至＜3.4 毫摩/升。必要時(shí)也可應(yīng)用他汀治療。

在此再提醒大家，不要發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有斑塊就使用他汀治療。在我國，約1/3 的成年人存在頸動(dòng)脈斑塊，約65%的70 歲以上老年人會(huì)檢出斑塊。如果將發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊作為應(yīng)用他汀治療的依據(jù)，勢必會(huì)造成他汀的過度使用，甚至濫用。更為重要的是，目前尚無證據(jù)證實(shí)非阻塞性頸動(dòng)脈斑塊患者應(yīng)用他汀治療具有良好的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，其遠(yuǎn)期臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)仍有待評(píng)估。

與其他藥物一樣，他汀也有副作用，所以確定用藥之前必須權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)比，只有好處明顯多于壞處的時(shí)候才考慮用藥。對(duì)于沒有確診心血管病的人，他汀治療的獲益幅度明顯低于心血管病確診患者，而發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)并不降低，因此用藥前要予以謹(jǐn)慎評(píng)估。