淺析醫療保險異地結算檔案管理的實踐應用

盧 娟

（荊州市醫療保障服務中心，湖北 荊州 434000）

一、異地醫療保險結算制度的相關知識

1.異地醫療保險結算的定義

異地醫保聯網結算簡稱“異地醫保結算”。它包含兩個重要的概念，即“遠程醫療”和“即時結算”。所謂“遠程醫療”是指被保險人在其他醫療機構統籌區域以外的就診行為；“即時結算”也稱“直接結算”，指被保險人訪視結束后，醫療保險機構在治療區內為被參保人提供的即時醫療費用結算服務。

2.異地醫療保結算制度的建立背景

隨著我國城鎮化的快速發展，遠程學習工作越來越普遍，流動人口增多，異地就醫越來越普遍，醫療保險異地落戶需求增加。解決醫療保險異地直接結算最好的方式是建立全國統一的醫療保險結算體系，建立系統的檔案管理制度，但難點相當大。首先。由于中國當地醫療保險管理系統的實施。在不同的地方不同的醫療保險政策。起付線和支付封頂線、報銷比例、報銷的目錄是不同的。很難建立一個統一的醫療保險管理系統。其次，總體規劃單位數量多。醫療機構數量多。各醫療機構水平和具體情況相差較大。一旦如此龐大的網絡建立起來，運營維護和監管都面臨著挑戰，從技術上講，建立這樣平臺也是相當不容易的。

3.各地醫療保險支付情況

根據大數據的統計和分析，當時被問及醫保異地手工報銷過程中最大的困難時，65.43%的患者認為異地費用報銷困難的最大因素是流程煩瑣，醫保信息系統不統一和政策差異。這個復雜的過程主要體現在全國醫保結算制度建立之前，不同地方的患者想要獲得報銷，必須先在參保地備案，然后再去醫院就診，選擇定點醫療機構。整個過程漫長，手續復雜，而且對一些患者來說，預支資金增加了患者的經濟負擔。同時我們發現，只有1.49%的患者表示對異地醫療報銷流程有較好的了解，絕大多數患者對報銷流程知之甚少或一無所知。

4.當前異地醫療保險結算實施現狀

4.1 從管理模式上看。目前社會醫療保險的管理通常是地域性的，考慮到當地經濟發展和醫療水平的差異，每個地區都有自己的一套醫療保險制度，并制定了適合本地區的政策，從國家的角度來看，醫療保險制度和政策是不一樣的。各地要優化經辦流程，實現異地就醫保參保人員持卡就醫結算。具備條件的，可將公務員補助、補充醫療保險、城鄉病保險及城鄉醫療救助“一單制”結算。

4.2 異地醫療檔案管理弊端。省級醫院的醫院流量明顯高于其他地方醫院或基層醫療機構，醫患流量大，醫療檔案管理工作量大。對于醫院來說，檔案管理工作是一項艱巨的工作。龐大的醫患流量也對應著巨大的醫療服務需求。然而，雖然省級醫院在設備和人員方面比基層醫療機構更具優勢，但在建立異地醫療電子檔案的基礎工作上仍然有限，不能滿足所有更高的需求。

4.3 新平臺的建立帶來了監管問題。新的平臺需要新的監管方式和監管力量來適應。例如，醫療經辦機構工作人員無法在參保人就醫地點現場監督具體的醫療情況，無法了解現場醫療行為的真實性，導致欺詐行為的發生。其實，由于整個國家的總體規劃是一項巨大的工程，沒有辦法及時跟上監管權力，很多地方的實時監控系統并未完成實施，預計在未來，監管和制度將根據存在的問題逐步完善。

二、異地醫保結算的相應對策

1.提高基本醫療保險整體水平

中國地區之間的經濟發展有很大的差異。不同地區根據當地經濟、社會發展和城鄉平衡而制定的醫療保險政策必然導致區域政策與醫療的差異。部分參保職工對異地的待遇差也存在些意見，與此相關的社會與群體之間的矛盾必然會發生。國家層面也出臺了一些政策規范配套、可操作性強的規范性文件，因此，各地的政策和服務也要不斷完善，提高基本醫療保險整體水平。

2.充分利用互聯網信息共享平臺

異地就醫的患者不能及時報銷醫療費用的主要原因之一是患者在異地就醫時沒有辦理相關的備案手續。目前，不同地區的備案程序并不統一。鄂匯辦、國家醫保服務平臺APP，國家異地就醫備案微信小程序、湖北省政務服務網、鄂匯辦等“互聯網+”技術，統一和簡化不同地區的病案辦理流程。所有參保人員均可在全國網絡數據交換平臺上注冊，在辦理遠程醫療結算備案時，可直接到醫療區域（市、省）備案，建立全國范圍內的醫療保險檔案管理平臺，擴大其選擇醫療的范圍。

3.加強醫院與當地社會保障局的溝通

在醫院辦理轉診流程，在平臺系統中做好異地就醫記錄。此外，處理這些程序時，當地醫療保險部門應核實參保人狀態的病人，如付款是否正常，治療是否正常，是否已超過當年起付線等等，然后清楚地發出轉診報告和轉診表。異地就醫即時結算的順利發展，可以給我國的醫療保險參保人員帶來更多的利益和便利，也是我國醫療保險發展的重要里程。

4.加強對定點醫療機構、醫療經辦部門培訓

對異地聯網醫療機構、醫療經辦部門等從事異地結算相關人員進行專門培訓，提升業務水平，隨著我國醫療保險范圍的擴大，越來越多的人加入了國民醫療保險的范圍。因此，無論是當地還是偏遠地區，醫院都應本著服務第一的原則提供醫療條件。因此，針對存在的問題，本文提出了建立協調機制、提高整體規劃水平、加強監管等三方面的解決方案，以盡可能提高異地醫保患者的醫療管理和服務水平。

5.優先處理異地醫療結算的業務

當地醫療機構要協助當地醫療機構核對醫療賬單，確保費用的真實性，防止和打擊偽造醫療賬單、醫療單據等欺詐行為。異地參保人員按規定報銷，有必要通過醫療機構核實費用的真實性，參保人異地就醫的醫療保險統籌基金支付部分在地區間實行先預付后清算，按月全額清算。異地就醫預付及清算資金在省際由省社會保障基金財政專戶與就醫地省級財政專戶進行劃撥，省內由省級財政專戶與各市（州）社會保障基金財政專戶進行劃撥，提高異地醫療安置管理和服務水平。

6.規范審核方式及結算流程

審核方式：按照國家平臺，每日自動生成的對賬信息，實現參保地、就醫地省級異地就醫結算系統和國家異地就醫結算系統的三方對賬，做到數據相符。三方對賬通過的數據作為結算和清算的依據。由參保職工就醫地的經辦機構初審核，參保職工參保地的經辦機構復審核，初審核可以按照協議委托定點醫療機構審核，對定點醫療機構違規行為涉及的醫療費用不予支付。

結算流程：參保人員異地就醫出院結算時，就醫地經辦機構根據全國統一的大類費用清單，將異地就醫人員住院醫療費用等信息經國家異地就醫結算系統實時傳送給參保經辦機構，參保地經辦機構根據大類費用按照當地規定進行計算，區分參保人員個人與各項醫保基金應支付的金額，并將計算結果經國家異地就醫結算系統回傳至就醫地定點醫療機構，用于定點醫療機構與參保人員直接結算。

費用結算：異地就醫執行就醫地支付范圍及其標準（基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準），醫保基金的起付標準、支付比例和最高支付限額及其他特殊政策規定，執行參保地政策。按流程時間點完成與異地就醫定點醫療機構的對賬確認工作，并按協議約定，按時將確認的費用撥付給醫療機構。

資金清算：就醫地省級經辦上傳過醫地與定點醫療對賬確認及審核扣款后生成的醫療費用清算信息，未按時上傳的清算信息，本月不清算，每月底，在省級經辦機構下載通知書，向同級財政部門提交相關資料并按規定能知同級財政部門付款，在部平臺確認收款與付款是否成功，完成清算工作后清分本轄區統籌區異地就醫資金。

7.做好信息系統維護，提高檔案利用率

各區域機構應確定固定的信息系統聯絡，對系統常見問題進行整理總結，及時解決網絡指定醫療機構信息系統出現的問題，保持系統的暢通。增加對外服務功能維護，建立和維護查詢服務系統，面向社會公眾、參保人員、參保單位、社保機構、跨省定點醫療機構等各類服務對象提供信息發布、信息查詢等網上服務，對日常受理和處理的問題，進行分類分析，對于共性問題和常見問題，進一步歸納總結，形成可供借鑒的案例分析，以及供后續解答、處理問題時參考的知識庫。

8.建立和完善異地聯網結算的電子檔案

檔案管理的最終目標是便于使用，提供方便的服務，方便信息的獲取。而異地結算平臺提出更高的要求是要進一步建立起異地就醫病人的電子病歷的建立，加強在院病人的實時電子病歷進行傳輸，使參保地經辦機構能更好地掌握及下一步進行網上審核的需求。只要輸入關鍵字，就可以提取和查詢相關信息，提高了使用效率。

9.加強對檔案管理信息化的監督

醫療衛生行業的檔案通常需要保密。醫院有義務為病人的病情保密。因此，在這些檔案的信息管理中，一定要加強監督和維護網絡安全，確保資源共享的同時信息不被壞人竊取，同時，軟件的安全性也不容忽視，要及時更新軟件，安裝殺毒軟件，防止黑客入侵，充分利用網絡資源優勢，提高文件管理信息化的保密性和安全性。

10.做好宣傳工作

通過媒體、網絡、面向參保人員進行宣傳，使參保人及時了解申辦流程和相關政策，加強對定點醫療機構的宣傳和引導，爭取定點醫療機構的積極配合，提升服務質量。

結語

綜上所述，在當今信息化時代，加大檔案信息化建設是醫療機構檔案管理部門實現跨越式發展的重要途徑，是保證醫療衛生機構可持續發展的重要基礎。我們應該在“互聯網+”的基礎上，完善和創新當前異地醫療保險結算的檔案管理制度，以積極的態度和眼光來觀察醫療保險異地結算的未來。