1例主動脈食管瘺患者行腔內手術的圍術期觀察與護理

楊 陽， 李海燕

主動脈食管瘺（aorta-esophageal fistula，AEF）是指主動脈穿透性潰瘍破潰至食管而引起相關臨床表現，多由食管病變（85.2%）或主動脈病變（14.8%）引起［1］。臨床以胸痛、吞咽困難、間斷嘔血為主要表現，早期識別并及時采取有效措施對改善患者預后有重要意義［2］。海軍軍醫大學第一附屬醫院血管外科于2019年3月收治1例開胸行腫物切除術后并發主動脈食管瘺的患者，成功為其實施胸主動脈造影+胸主動脈腔內隔絕+左鎖骨下動脈栓塞術，經圍術期精心護理，患者恢復良好，為后續治療贏得時間。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，59歲。2016年4月在某院因左后縱隔腫物開胸行腫物切除術，術后出現主動脈食管瘺，于外院行主動脈支架植入術。2017年11月進食后再次發熱，于2018年5月行經皮胃造瘺術后病情相對穩定。2018年11月發現重度貧血，有反復發熱、咯血，為進一步治療于2019年3月6日門診以“主動脈食管瘺”收入科。患者既往有高血壓病史，入院后于2019年3月6日在全麻下行胸主動脈造影+胸主動脈腔內隔絕+左鎖骨下動脈栓塞術，術中失血約100 mL，使用對比劑約210 mL，患者術后病情平穩，右側腹股溝及左上肢傷口均予以紗布包扎好，外觀干燥局部無滲血滲液，左上肢皮溫好，左手橈動脈搏動好，右下肢皮溫溫，足背動脈搏動可觸及。術后患者生命體征平穩，血壓控制良好，腎功能正常，無嘔血、便血等，后至胸外科進一步治療。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者多次行手術治療，容易產生恐懼及心理壓力較大等不良情緒，患者心理負擔較重，護理人員應多與患者進行有效溝通，營造舒適的環境來保證患者的睡眠，給予患者足夠的安全感。鼓勵患者以積極的心態配合手術。患者術前無思想顧慮，情緒穩定。

2.1.2 病情觀察 患者入院時臉色蒼白，四肢皮溫涼，上肢血壓82/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），情況緊急。立即建立第二路靜脈通道，遵醫囑靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 mL快速補液，嚴密監測患者的病情變化，保持平臥位，予高流量氧氣吸入，評估患者意識及尿量情況。經過積極的擴容治療，患者術前血壓收縮壓波動在91～131 mmHg，舒張壓波動在60～70 mmHg，神志清楚，四肢皮膚溫，面色較入院時有好轉，入院后3 h尿量為350 mL。

2.1.3 緊急術前準備 患者入院時血紅蛋白僅74 g/L，中度貧血，主要與反復嘔血有關。護理人員應及時評估患者嘔血量，遵醫囑做好交叉配血試驗和緊急備血工作。術前術區備皮，準備范圍包括剃除會陰部、雙側腹股溝及大腿以上1/3毛發［3］，觀察患者足背動脈搏動情況。患者入院時帶入胃管、胃造瘺管、外周靜脈置管，護理人員做好導管的標記并妥善固定。

2.2 術中護理

術中行氣管插管時應注意導管的固定，手術過程中加強血壓、血氧飽和度、呼吸及意識等評估。監測患者胃管引流液的顏色、性質、量，遵醫囑靜脈采血，監測活化凝血時間，防止抗 凝 過 度 或 血 栓 形 成［4］。

2.3 術后護理

2.3.1 氣道護理 保持氣道通暢是維持呼吸的前提，建立人工氣道，及時、準確的應用機械通氣改善患者的缺氧情況［5］。吸痰時，氣道吸引出較多鮮紅色血性分泌物，應注意因患者自身機體免疫力下降、機械通氣時間長、留置胃管等是發生呼吸機相關性肺炎的危險因素［6］。加強呼吸機管路系統的管理、保持氣道濕化、及時去除口腔及氣管分泌物，加強口腔護理。同時，給患者間斷脫機作呼吸功能鍛煉，爭取盡早停機拔管。該患者呼吸機設定的潮氣量為600 mL，吸入氧濃度40%，指脈氧在98%以上波動。患者呼吸機輔助呼吸18 h后呼吸、血氧飽和度等指標均平穩，停止呼吸機輔助呼吸，予持續低流量吸氧，指脈氧98%，患者能夠有效咳痰，呼吸節律及頻率均無缺氧癥狀，術后第2天轉回普通病房。

2.3.2 血壓與脈搏的監測 血壓過高會導致主動脈再次破裂的可能［4］，因此，術后嚴密觀察患者的血壓變化是護理的重點工作之一，嚴密評估血壓、脈搏和意識的變化。術后患者血壓升高至150/88 mmHg，遵醫囑使用艾司洛爾注射液200 mg+0.9%氯化鈉注射液18 mL微量泵持續靜脈注射降壓治療。該藥物其主要不良反應有低血壓、惡心等［7］。因此，在用藥期間應觀察患者血壓、心率，評估患者有無胃腸道反應。患者經降壓治療后血壓收縮壓波動在91～122 mmHg，舒張壓波動在50～70 mmHg，心率波動在60～77次/min，無惡心、嘔吐等不適癥狀的發生。

2.3.3 左上肢血運的觀察 該患者主動脈造影提示食管瘺的瘺口距離左鎖骨下動脈僅2 cm，由于該患者左椎動脈和左鎖骨下動脈側支循環較好，為了避免左鎖骨下動脈反流，更有效的封堵瘺口，遂行左鎖骨下動脈栓塞術。因此，術后應密切觀察患者有無頭暈、左上肢有無麻木、發涼及皮溫、顏色的變化。患者術后指脈氧波動在99%～100%，神志清楚，左上肢皮溫，橈動脈搏動可觸及，無頭暈、無左上肢麻木等不適主訴。

2.3.4 傷口評估 患者術后有潛在傷口出血的風險。護理人員應著重指導患者肢體活動，告知患者勿用力咳嗽、打噴嚏，以避免腹內壓的增高致傷口出血。術后指導患者絕對臥床24 h，右側下肢保持伸直位12 h，更換衣褲、床上排便時可軸線翻身，避免穿刺側肢體屈曲致傷口出血。應觀察傷口周圍有無淤血，穿刺點周圍有無腫脹、疼痛等表現，發現異常及時匯報醫師。指導患者抬高左上肢并囑患者行間斷左手握拳鍛煉，以促進靜脈回流。患者術后右側腹股溝切口及左上肢穿刺處均予以紗布包扎好，外觀干燥無滲血滲液，左手橈動脈搏動可觸及，右下肢皮溫溫，雙下肢足背動脈搏動均可觸及。

2.3.5 營養支持 由于患者入院時中度貧血，術后遵醫囑予勻漿5號及纖維1號胃管注入營養支持，為患者及時補充營養，促進傷口愈合［8］。要素飲食需要現用現配，胃管注入時需嚴格執行無菌操作，速度不要過快，防止反流和誤吸發生，觀察胃腸道反應，保持營養液的溫度在41～42℃，避免溫度不宜引起腹瀉、腹痛和腹脹的發生。應用要素飲食期間需定期測量體重做好營養評估，定期檢查血糖、電解質、肝功能等指標［9］。營養支持期間應牢固固定胃管，定時沖洗胃管，及時清理口、鼻腔分泌物，搬動或為患者翻身時應動作輕柔，避免二次插管。該患者胃管插入58 cm在位通暢并固定好，尿量正常，體重較入院時有所上升，血糖波動在4.1～6.0 mmol/L，患者電解質各項指標在正常范圍內。術后遵醫囑靜脈滴注冷沉淀（cryoprecipitation）10 IU，懸浮紅細胞400 mL，病毒滅活血漿400 mL。輸血過程中患者生命體征平穩，無不良反應，術后第2天血紅蛋白升至88 g/L。

2.3.6 預防感染 患者此次手術過程復雜，加之患者長期營養不良，體力不支，導致術后臥床時間長，因此需積極預防肺部、切口和尿路等感染的發生。患者術前有少量多次嘔血，容易誤吸引起肺部感染；患者右側腹股溝為切開傷口，腹股溝區靠近會陰部且皮膚褶皺較多，容易隱藏細菌，可引起切口感染；長期留置胃管，細菌由胃管進入胃內，患者在抵抗力低下時也會誘發感染。體溫升高、炎性指標升高是反應患者發生感染的敏感性指標，但應與腔內炎性反應綜合征做好鑒別［10］。術后應觀察患者體溫的變化，做好口腔和會陰部護理，定時監測血常規，該患者術后最高體溫37.5℃，遵醫囑予以亞胺培南1 g靜脈滴注預防感染，術后1 d體溫恢復正常，波動在36.0～37.0℃，患者白細胞計數、中性粒細胞計數、C反應蛋白均在正常范圍內。

2.3.7 下肢深靜脈血栓形成的預防 術后臥床致血流緩慢、術后患肢制動、術中和術后血液凝血及抗凝機制的異常是下肢深靜脈血栓形成的高危因素［4］，因此，需密切觀察下肢皮溫、顏色及是否發生腫脹，如有異常及時告知醫生。該患者術后Caprini血栓風險模型［11］評估為高危，應指導患者適當活動、予適當的水化、穿著梯度壓力襪，由于患者術前咯血，存在使用抗凝藥物的禁忌，因此術后給予患者基礎措施和物理措施來預防血栓形成。該患者術后禁食水，遵醫囑24 h補液量為2 600 mL；術后6 h指導患者左下肢行屈曲活動，右下肢行足背屈伸活動；遵醫囑穿著梯度壓力襪。穿著梯度壓力襪期間應每日評估患者皮膚有無過敏現象，有無壓力性損傷的發生［12-13］，該患者術后下肢無腫脹，未發生深靜脈血栓形成。

AEF易與上消化道大出血混淆，診斷和治療困難［14］，開放手術是唯一的根治方法，但并非所有出血的患者都能耐受開放手術［15］。胸主動脈覆膜支架腔內修復術侵入性小，相對簡單、安全，可以迅速封閉瘺口控制出血，被很多學者視為主動脈出血的一線救治方法［16］。該患者行主動脈腔內隔絕術暫時控制出血，穩定了生命體征。通過術前的心理干預、緊急術前準備，術中嚴密的生命體征監測、合理抗凝及術后氣道管理、預防感染和深靜脈血栓形成等各種并發癥，患者術后病情平穩，為下一步行開胸手術贏得寶貴時間。