糖尿病對急性STEMI患者PCI術后心室重構的影響

王菁華　陶貴周

【摘要】 目的：觀察2型糖尿病對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經皮冠狀動脈介入（PCI）術后心室重構的影響。方法：選取2019年1月-2020年1月于本院確診為STEMI并行PCI術治療的患者80例，其中40例糖尿病患者作為DM組，40例非糖尿病患者作為non-DM組。比較兩組術前及術后12、36 h的CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR;比較兩組術后1周及末次隨訪的心室重構指標。比較兩組不良心血管事件（MACE）發生情況。結果：術后12、36 h，DM組CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR均高于non-DM組（P<0.05）。DM組心室重構發生率為 30.0%高于non-DM組的 10.0%（P<0.05）。術后1周，兩組LVEF、LVEDV、LVESV比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;末次隨訪時，DM組LVEF低于non-DM組，LVEDV、LVESV均高于non-DM組（P<0.05）。DM組MACE發生率高于non-DM組（P<0.05）。結論：糖尿病急性STEMI患者PCI術后發生心室重構風險更高，且MACE發生率更高。

【關鍵詞】 急性心肌梗死 糖尿病 經皮冠狀動脈介入 心室重構

[Abstract] Objective： To investigate the effect of type 2 diabetes on ventricular remodeling after percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： A total of 80 patients diagnosed with STEMI and treated with PCI in our hospital from January 2019 to January 2020 were selected， among whom 40 patients with diabetes were included in the DM group and 40 patients with non-diabetes were included in the non-DM group. The CK-MB， cTnT， NLR and hs-CPR of the two groups were compared before and 12， 36 h after surgery. Ventricular remodeling indexes of the two groups were compared 1 week after surgery and at the last follow-up. The incidence of adverse cardiovascular events （MACE） was compared between two groups. Result： 12， 36 h after surgery， CK-MB， cTnT， NLR and hs-CPR in DM group were higher than those in non-DM group （P<0.05）. The incidence of ventricular remodeling in DM group was 30.0% higher than 10.0% in non-DM group （P<0.05）. One week after surgery， there were no significant differences in LVEF， LVEDV and LVESV between the two groups （P>0.05）. At the last follow-up， LVEF in the DM group was lower than that in the non-DM group， while LVEDV and LVESV were higher than those in the non-DM group （P<0.05）. The incidence of MACE in DM group was higher than that in non-DM group （P<0.05）. Conclusion： Patients with acute STEMI in diabetes have a higher risk of ventricular remodeling and a higher incidence of MACE after PCI.

[Key words] Acute cardinal infarction Diabetes mellifluous Percutaneous coronary intervention Ventricular remodeling

First-author’s address： Postgraduate Cultivation Base of Fukuang General Hospital of Liaoning Provincial Health Industry Group， Jinzhou Medical University， Fushun 113000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.018

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動脈急性、完全性閉塞引起心肌細胞缺血缺氧壞死的臨床綜合征。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一種病情極危重、死亡率極高的嚴重冠心病類型[1]。盡管急診經皮冠狀動脈介入（PCI）的廣泛應用，使得STEMI患者梗死血管即刻開通率明顯增加，但由于PCI術中手術器械對冠脈梗死區域斑塊的擠壓，使其釋放微小血栓阻塞冠脈遠端血管，形成局部微栓塞、心律失常甚至遠期心室重構，影響此類患者的近遠期預后[2]。研究表明，STEMI發生后可引起心肌細胞發生復雜的病理生理改變，促進機體釋放炎性介質引發炎癥反應加速心室重構的發生。一項動物實驗通過抑制炎癥反應成功改善模型動物的心室重構，更加證實了這一觀點[3]。2型糖尿病是全身代謝性疾病，與心血管疾病關系密切，但就兩者的共同存在是否會促進動脈粥樣硬化的發展，2型糖尿病對STEMI心室重構的發生發展有何影響仍存在較大爭議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單中心、前瞻性選取2019年

1月-2020年1月于遼寧省健康產業集團撫礦總醫院確診為STEMI并行PCI術治療的患者80例作為研究對象。其中分為DM組40例和non-DM組40例。納入標準：年齡18-80歲，性別不限;符合2019年版STEMI診斷指南[1]，符合急診PCI手術指征。排除標準：心源性休克;妊娠或合并嚴重基礎疾病，如嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤;近2周患感染性疾病或使用抗炎藥物者;急診PCI術失敗者。取得患者及家屬同意并簽署同意書。其中40例糖尿病患者作為DM組，40例非糖尿病患者作為non-DM組。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均行經皮冠狀動脈介入（PCI）治療，術前均予阿司匹林300 mg（生產廠家：BayerS.P.A，批準文號：注冊證號H20130339，規格： 100 mg）聯合氯吡格雷600 mg（生產廠家：賽諾菲制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20180029，規格：75 mg）口服后行PCI術，均置入冠脈雷帕霉素洗脫鈷基合金支架（上海微創醫療器械集團有限公司，批準文號：20163462305），術后均予標準藥物治療[4]。

1.3 觀察指標 主要終點為術后6個月內發生心室重構，次要終點為隨訪期間出現不良心血管事件（MACE）。心室重構：左室舒張末期容積（LVEDV）較術后1周增加≥20%[6]。（1）比較兩組術前及術后12、36 h的CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR。（2）比較兩組術后1周及末次隨訪的心室重構指標，包括LVEF、LVEDV、LVESV，由高年資心臟彩超室醫生進行心臟彩超檢查（彩色多普勒超聲儀美國飛利浦公司 IE33），取3次平均值[5]。（3）比較兩組MACE發生情況，包括因心力衰竭（HF）再次入院、心源性死亡、靶病變再次血運重建、再發AMI。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料及心梗情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后隨訪指標具有可比性，見表1。

2.2 兩組術前及術后12、36 h的CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR比較 術前，兩組CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后12、36 h，DM組CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR均高于non-DM組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后1周及末次隨訪的心室重構指標比

較 DM組心室重構發生率為 30.0%（12/40）高與non-DM組的10.0 %（4/40），差異有統計學意義（P<0.05）。術后1周，兩組LVEF、LVEDV、LVESV比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;末次隨訪時，DM組LVEF低于non-DM組，LVEDV、LVESV均高于non-DM組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組MACE發生情況比較 DM組MACE發生率高于non-DM組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

急性心肌梗死后的心室重構主要表現為梗死區域心肌組織壞死水腫，心肌細胞伸長和滑動，導致梗死區域膨出，室壁變薄和心室腔擴大。與梗死區域缺血缺氧、RASS系統激活、心室壁應力增加導致心臟結構功能改變密切相關[8]。流行病學數據分析，糖尿病患者發生STEMI的概率為非糖尿病的2～3倍，有10%～20%的STEMI患者合并糖尿病，且遠期預后較差。研究顯示，炎癥反應可以促進動脈粥樣硬化、2型糖尿病的進展，而STEMI后梗死區域的炎癥反應與心室重構更是有著密切的關系[9]。實際上，許多因素均能影響STEMI后心室重構的進程，其中，STEMI后梗死區域的炎癥反應與心室重構有著密切的關系[10]。基礎實驗表明，糖尿病可引起心肌細胞微循環障礙導致灌注及能量代謝異常，促進冠脈微栓塞而導致心室重構發生[11]。本研究結果顯示，術前，兩組CK-MB、cTnT比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后12、36 h，DM組CK-MB、cTnT、均高于non-DM組（P<0.05），表明DM組患者更易發生冠脈微循環障礙，使得部分梗死心肌組織未得到充分血流灌注，促進心室重構。因此，糖尿病合并急性STEMI患者的治療目的不應僅限于恢復閉塞冠脈血流，更應盡可能恢復心肌細胞水平的灌注、保護心室結構及功能[12]。

糖尿病能否通過炎癥反應加重STEMI的冠脈微循環障礙并進一步促進心室重構的發生發展呢？基礎實驗表明，在缺血損傷動物模型中，在動脈斑塊的不穩定區，中性粒細胞絕對值分布明顯升高，其介導內皮損傷、加速白細胞-血小板的聚集、促進高凝狀態并釋放致炎物質誘導加速心肌細胞的凋亡[13-15]。同時。超敏C反應蛋白直接作用血管內皮細胞使其功能紊亂，加速炎癥反應，促進不穩定斑塊的破裂，對心室重構起協同作用。有研究表明，超敏C反應蛋白升高程度與冠狀動脈狹窄程度有關，可用于預測急性心肌梗死患者的臨床預后[16-17]。本研究中，術前，兩組NLR、hs-CPR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后12、36 h，DM組NLR、hs-CPR均高于non-DM組（P<0.05），表明糖尿病合并STEMI患者存在更活躍炎癥反應，并與高血壓、高血脂協同促進心室重構。

術后1周，兩組LVEF、LVEDV、LVESV比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;末次隨訪時，DM組LVEF低于non-DM組，LVEDV、LVESV均高于non-DM組（P<0.05），DM組MACE發生率高于non-DM組（P<0.05），這進一步表明2型糖尿病合并STEMI患者臨床預后不佳。

綜上所述，糖尿病急性STEMI患者PCI術后發生心室重構風險更高，且MACE發生率更高，可能與糖尿病患者更為活躍的炎癥反應相關。因此，早期制定該類患者的綜合治療措施，有望能從根本上改善臨床預后，同時也為臨床研究STEMI后炎癥反應提供新思路，為STEMI治療提供新靶點。

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（收稿日期：2021-04-25） （本文編輯：田婧）