皮膚隱球菌病繼發血流感染1例

李 帆，劉賢賢，丁國鋒

隱球菌病是由新型隱球菌引起的一種亞急性或慢性深部真菌感染，對免疫功能受損或正常的宿主均可致病。隱球菌病主要累及中樞神經系統、肺部、皮膚和骨骼，亦可經血行播散至全身各臟器。本文報道1例高齡老人皮膚隱球菌病繼發血流感染，抗感染聯合局部治療后痊愈的案例，旨在提高臨床醫師對隱球菌血流感染的認識，現報道如下。

1 臨床資料

患者女，85歲，農民。因“發熱4 d，左下肢腫痛1 d”于2019年7月10日入住我院感染科。入院前4 d無明顯誘因出現發熱，體溫最高達38.5℃，在家口服感冒藥物治療，效果欠佳，1 d前出現左下肢腫脹，明顯疼痛，伴紅色皮疹，部分破潰結痂，遂急診入院。血常規示白細胞計數10.0×109/L，中性粒細胞計數9.0×109/L，中性粒細胞占比0.7。患者入院前2個月曾出現左下肢水皰，有破潰，入院時部分已結痂。入院查體：T 38.0℃，P 87次/min，R 22次/min，BP 137/58 mmHg，左下肢可見散在紅色斑丘疹，部分破潰結痂。雙肺呼吸音低，左肺可聞及細濕啰音。心、腹無異常，左下肢重度凹陷性浮腫，右下肢中度凹陷性水腫。腦膜刺激征陰性。入院后完善相關檢查：總蛋白63.9 g/L，白蛋白31.6 g/L，C反應蛋白 256.70 mg/L，T細胞亞群等免疫相關檢查未見明顯異常；抽取血培養。胸部CT平掃示雙肺少許炎癥及纖維灶，雙側胸腔少量積液，雙側胸膜局部增厚。顱腦CT結果未提示顱內感染表現，家屬拒絕行腦脊液穿刺檢查。即給予利奈唑胺600 mg，1次/12 h靜脈滴注抗感染，并輔以苯扎氯銨溶液局部沖洗、遠紅外線照射、抬高患肢等綜合治療，同時給予輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥及減輕下肢水腫治療。患者體溫及局部癥狀較前好轉，左下肢浮腫減輕，紅腫范圍較前縮小，有較多透亮水皰形成，局部水皰行水皰穿刺并送膿液培養。2019年7月15日血培養報告危急值：查見大量新型隱球菌，痰培養（合格痰）提示肺炎克雷伯菌，下肢膿液、滲液標本培養均查見新型隱球菌。再次仔細追問病史，患者家中養鵝，且住所后面時常有野鴿子出沒。考慮診斷為左下肢皮膚隱球菌病、新型隱球菌血流感染、肺部感染。即調整抗感染治療方案，加用氟康唑600 mg 1次/d靜脈滴注和頭孢哌酮-舒巴坦3 g，1次/8 h靜脈滴注抗感染治療，并停用利奈唑胺。氟康唑應用10 d后減量至400 mg。治療后再次留取血培養及局部滲液培養，均未見細菌真菌生長。復查胸部CT提示少許胸腔積液，生化指標較前明顯好轉，共住院治療20 d。院外隨訪2個月，患者口服氟康唑片450 mg，1次/d，未再發熱，下肢水腫消退，皮損恢復好，血常規及肝腎功能均無明顯異常。

2 討論

隱球菌廣泛存在于自然界，是一種重要的機會致病真菌，引起人類感染的主要是新型隱球菌。新型隱球菌是一種帶有厚莢膜的腐物寄生性酵母樣真菌，常感染免疫抑制或缺陷患者，尤其是艾滋病患者，且近年有增加的趨勢[1]，在無基礎疾病的正常人群也可能發生播散型感染[2]。發病機制可能與隱球菌與免疫系統相互作用有關[3]。近年，我國隱球菌感染呈上升趨勢，但該病起病隱匿，有時無明顯的臨床癥狀，易誤診、漏診[4]。肺和皮膚不僅是隱球菌的易感部位，而且是隱球菌侵入機體的可能通道[5]。皮膚隱球菌感染皮損最常見的為傳染性軟疣樣帶有臍凹的損害，還可表現為潰瘍、結節、膿皰、紅斑、壞死以及蜂窩織炎等多種損害[6]。皮膚隱球菌感染大部分為繼發感染，多由肺隱球菌病播散引起，原發感染少見[7]。真菌培養和鑒定是診斷隱球菌病的金標準，可取材于腦脊液、痰、肺泡灌洗液、血液、骨髓等體液，皮膚、淋巴結等活檢組織。累及肺部時，胸部 CT 或 MRI 可表現為孤立結節、多發結節或腫塊和/或浸潤實變，伴有支氣管充氣征、小空洞、毛刺征、暈征、縱隔淋巴結腫大、胸腔積液、肺部滲出、肺部間質改變及肺部網格狀影等表現。該病的預后主要取決于患者是否存在基礎疾病和有無合并癥，罹患惡性腫瘤或艾滋病、合并隱球菌腦膜炎時預后差。

本例老年患者既往無特殊基礎疾病，感染部位沒有明顯的外傷史，考慮由破損皮膚感染隱球菌后血液播散而引起發熱等臨床癥狀。該患者居住環境周圍有鴿糞存在，入院前2個月出現左下肢水皰，因為瘙癢撓破，獨居農村老人衛生條件差，局部皮膚破損后接觸周圍環境中的隱球菌引起下肢軟組織感染，由于高齡老年人免疫功能差，新型隱球菌侵入血管導致血流感染但未引起肺部和腦膜隱球菌感染。該患者咳嗽、咯痰，考慮合并肺部感染，痰培養出肺炎克雷伯菌是否為致病菌尚不確定。美國感染性疾病學會(IDSA)發布的隱球菌病診治指南指出[8]，應根據患者免疫狀態制定相應的治療方案。多烯類、唑類和5-氟胞嘧啶是治療隱球菌血流感染的常用藥物[9]。根據2010年專家共識[10]，我國隱球菌感染可分為肺隱球菌感染、中樞神經系統感染、皮膚隱球菌感染。原發性皮膚隱球菌感染的治療可以采用氟康唑，200～400 mg/d，治療1～3個月；部分病例可以使用兩性霉素B治療，必要時可以采用外科手術切除。目前尚無隱球菌皮膚感染合并血流感染治療方案的指南或專家共識。本例患者充分評估病情后加用氟康唑600 mg，1次/d靜脈滴注，10 d后減量至400 mg，同時密切監測患者是否發生胃腸道反應，定期復查血常規、肝腎功能以進一步評估病情變化。治療后復查相關指標均較前明顯好轉，繼續口服氟康唑片450 mg，1次/d，2個月。本例患者經目標抗感染加局部治療后，臨床癥狀較前明顯好轉，證明治療方案有效，但隱球菌感染療程長。本例患者治療方案部分參照皮膚隱球菌病和隱球菌腦膜炎[11]，尚需個體化及大樣本觀察療效和療程，臨床醫師應綜合考慮，最大限度減輕醫療負擔和降低藥物不良反應，提高生存質量。