壞死梭桿菌膿毒癥1例

倪玲紅，朱 東，陳丹丹，盧 超，朱肖鴻

壞死梭桿菌（Fusobacterium necrophorum）是嚴格厭氧的革蘭陰性多形態桿菌，廣泛分布于人和動物的口腔、胃腸道和泌尿生殖道[1]。該菌是條件致病菌，除了能引起動物的腐蹄病[2]、肝膿腫[3]，還能引起人的急性咽炎綜合征[4]。由于這種細菌在臨床上并不多見，同時又嚴格厭氧，所以極易造成漏診誤診。病情嚴重的可出現肺炎、肺膿腫、心內膜炎、腦膜炎[5]、關節炎、菌血癥等并發癥。本文報道1例壞死梭桿菌引起的重癥感染及其診治過程，以期提高對該疾病的認識。

1 臨床資料

患者女，17歲。因“發熱伴頭痛咳嗽1周余”于2019年7月5日入院。1周前患者無明顯誘因下出現發熱，伴頭痛咳嗽，咯少量黃白痰，解黃色稀便3次。7月5日凌晨至我院急診，查生命體征示T 40.6℃，P 157次/min，BP 72/50 mmHg。血常規：WBC 3.9×109/L，中性粒細胞占比0.81，血小板計數34×109/L；超敏C反應蛋白（CRP）大于220 mg/L。呼吸道病原體三聯檢：乙型流感病毒抗原弱陽性。胸部CT示兩肺多發斑片狀及結節狀高密度影，考慮炎性病灶，真菌類感染可能。急診擬診“肺部感染、流行性感冒”，予頭孢美唑、磷酸奧司他韋、安乃近及補液補鉀等對癥處理后轉至我科。患者既往體健。有蚊蟲叮咬史。發病前3 d有吃小龍蝦、燒烤史；發病前10余天有節食減肥史。

入院查體：T 40.1℃，P 129次/min，BP 92/56 mmHg，R 28次/min。神清，精神軟，呼吸急促，對答切題，口齒尚清晰，查體不合作。鞏膜黃染，雙肺叩診清音，呼吸音增粗，未聞及干濕啰音，未聞及哮鳴音，心界叩診無擴大，心率129次/min，節律齊，心音正常，無雜音。有腹部壓痛，無反跳痛，Murphy’s征陰性。

入院后輔助檢查：血氣分析（鼻導管吸氧2 L/min）示pH 7.379，PaO264.7 mmHg，PaCO234.7 mmHg，全血乳酸2.1 mmol/L；血常規示WBC 15.3×109/L，中性粒細胞占比0.865，血紅蛋白108 g/L，血小板計數35×109/L；CRP 273 mg/L。血肌酐171.1 μmol/L，白蛋白29.7 g/L，總膽紅素（TBIL） 90.8 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）77.5 μmol/L，肌酸激酶9 918 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB） 84 U/L。根據序貫器官衰竭評分 （SOFA）：患者的氧合指數223計2分，血小板計數3分，TBIL 2分，肌酐2分，共9分。依據SOFA≥2分，胸部CT提示感染，診斷：①膿毒癥，②肺部感染。

入院后進一步完善病原學檢測。3 d后，外送的咽拭子及外周血的病原微生物宏基因組檢測結果回報：壞死梭桿菌。1周后本院血培養結果也同樣為“壞死梭桿菌”。細菌藥敏結果提示美羅培南有效，予美羅培南抗感染治療1個月后，患者病情好轉出院，出院后復查胸部CT病灶吸收好轉。

2 討論

壞死梭桿菌是革蘭陰性厭氧菌，正常寄生于人的口腔、上消化道、腸道及泌尿生殖道中，是人的各種壞死化膿感染的條件致病菌，通過損傷的皮膚和黏膜感染，導致人的咽部化膿、齒齦化膿、腹膜炎、產道感染等，偶致闌尾炎、膀胱炎[6]。發生侵襲性感染時，最常見的侵害部位是肺，可表現為敗血性肺栓塞，其他轉移部位依次為關節、肌肉、骨骼、肝臟、皮膚、脾臟及心臟[7]。據丹麥的數據庫統計，壞死梭桿菌引起的菌血癥在15～24歲青少年中的發生率最高[8]。本例患者17歲，發病前有進食燒烤的情況，不排除在進食燒烤的過程中感染的可能，病情發展造成全身的侵襲性感染，主要的侵害部位為肺，同時造成多臟器的功能受損。

壞死梭桿菌感染的診斷需病原學依據，結合患者不同的臨床癥狀進行不同的檢測，如血培養、膿腫穿刺液培養、咽拭子病原學檢測等。由于該細菌嚴格厭氧，故在培養時，需同時做厭氧瓶的培養，否則無法得到病原學依據難以對該疾病進行正確的診斷和治療。為了盡早明確病原體，微生物宏基因組檢測是一種比較好的方式，但價格昂貴，在臨床應用中需進行利弊考量。

在既往的病例報道中，經驗性治療有效的抗菌藥物包括青霉素、四環素、甲硝唑、克林霉素，以前的臨床醫師在藥物選擇上會傾向于青霉素G和甲硝唑聯合治療，青霉素雖然體外活性好，但臨床反應差，治療時復發率增加[9]。不推薦使用大環內酯類，因為臨床上耐藥性增加。目前也推薦碳青霉烯類藥物或者β內酰胺類復合酶抑制劑的藥物[7]。另外在膿腫形成時，外科的切開引流也是促進臨床治愈的有效方式[7]。慶幸的是，該患者完善各臟器檢測后，并未在大腦、肝臟、腎臟、心臟、脾臟等處發現病灶的轉移。在本例患者分離菌株的藥敏試驗中，甲硝唑耐藥，美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素、克林霉素敏感，結合患者病情，最終使用了美羅培南抗感染治療，患者病情得到有效控制并好轉出院。