張國海運用李氏三合湯治療氣虛濕滯型肝硬化腹水的經驗

李薇薇，劉先洋，劉 磊

指導 張國海

（1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008；2.鄭州市金水區總醫院，河南 鄭州 450008）

張國海系河南中醫藥大學第三附屬醫院主任中醫師、全國第四批老中醫藥專家李發枝教授學術繼承人、第三批全國優秀中醫臨床人才。張師從醫30 余年，學宗內經，法崇仲景，旁及東垣，方采諸家，治病主張方證相應、專方專病與辨證論治相結合，擅長診治內、婦、兒科疑難病癥。筆者有幸跟師侍診，現將張師運用李氏三合湯治療氣虛濕滯型肝硬化腹水經驗淺述于下。

1 肝硬化腹水的病因病機

肝硬化腹水是一種常見的慢性進行性、彌漫性肝病，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、血吸蟲病、藥物性肝炎等引起。腹腔內出現過多游離液體（＞200 ml）時稱為腹水，臨床多伴乏力、腹脹及食欲不振，面色晦暗，營養狀況較差，可出現蜘蛛痣、脾大等，部分患者有黃疸及下肢凹陷性水腫［1］。腹水是肝硬化最為常見的并發癥之一，也是肝硬化病程進入失代償期的標志，如不進行積極治療預后較差。

肝硬化腹水屬于中醫學“臌脹”范疇，是中醫四大難證“風、癆、臌、膈”之一，其治療頗為不易。關于肝硬化腹水的記載最早見于《黃帝內經》，如《靈樞·水脹》載：“鼓脹何如?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”在病因病機方面，東漢張仲景在《金匱要略·水氣病》篇中提出“血不利則為水”，為活血化瘀法治療本病奠定了理論基礎。隋朝巢元方《諸病源候論·水癥候》篇中提出臌脹的病機為“經絡痞澀，水氣停聚，在于腹內”。清代喻昌在《醫門法律·脹病論》中指出“脹病亦不外水裹、氣結、血凝……凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根”，至此對本病的認識更加全面，其病機“氣、血、水”的病理觀最終確立下來。現代中醫內科學認為其病因有感受濕熱疫毒、飲食不節、嗜酒無度、疲倦過度、精神因素等，其病機為肝、脾、腎三臟功能失調、肝失條達、脾失健運、腎不化水，以致氣血瘀滯、壅結腹中遂成腹水。本病臨床以腹脹大、皮色蒼黃、脈絡暴露為特征［2］。張國海老師認為肝硬化腹水之病機為肝、脾、腎三臟受病，氣、血、水瘀積腹內，肝郁脾虛，氣血瘀滯，水濕內停，以致腹部日漸脹大而成臌脹。而疏肝健脾、理氣祛濕切中肝硬化腹水之病機，通過培補人體正氣、調整臟腑升降平衡和氣血津液代謝來達到標本兼治的目的。《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見（2011年，海南）》［1］指出肝硬化腹水病因治療是關鍵，而“本虛標實”是本病的基本特征，治則當權衡虛實，切忌濫攻濫補，慎用峻下逐水藥物。頑固性腹水應采用西醫結合治療，病情緩解后應注意培固正氣。

2 對于合方的認知

合方是指由兩首或兩首以上的成方組合后進行應用，針對的是臨床上病因病機及證候錯綜復雜、難以用單一方劑治療的疾病。合方后不僅可以拓展方劑的治療范圍，也可以產生新的治療作用。合方之法自古就有，如張仲景所著《傷寒論》中的桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯，分別是桂枝湯與麻黃湯、越婢湯、小柴胡湯的合方。董振華教授［3］指出后世也有典型的合方應用，如八珍湯為四君子湯與四物湯的合方，用以治療氣血兩虛之證；滋水清肝飲是丹梔逍遙散與六味地黃丸的合方，用以治療陰虛肝郁之證；這些都是合方運用的典范。現代中醫大家焦樹德教授在《方劑心得十講》關于“方劑加減變化要有方法”中提出“合方就是根據治則要求把兩個或三個、四個藥方合并成一方、有輕重主次的結合起來應用”，指的就是合方治病的方法。其中焦老分別在1987 年《實用中醫內科雜志》、1989年《中醫雜志》上分享了治療胃脘痛的經驗方三合湯（良附丸、百合湯、丹參飲）及四合湯（三合湯合失笑散）實則為中醫治病的“合方”形式，焦老認為每方各有其特長，把三個或四個藥方合為一方，可取其所長，并互糾其短，發揮它們治療的協同共濟作用［4-5］。

3 李氏三合湯成方溯源

李氏三合湯為河南中醫藥大學第三附屬醫院李發枝教授命名，由《金匱要略》的當歸芍藥散、防己黃芪湯及《證治準繩》的雞鳴散三方加減而成。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》云“婦人懷妊，腹中?痛，當歸芍藥散主之”，《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。當歸芍藥散具疏肝健脾、養血活血、理氣祛濕之功效，主治女子妊娠腹中痛及其他腹中諸疾痛。《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》云“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”。防己黃芪湯具健脾益氣、祛風濕之功效，主治風水或風濕之表虛證，癥有惡風汗出、身重、小便不利、脈浮。雞鳴散由檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、紫蘇葉、桔梗、生姜、姜皮組成，具有祛濕化濁下氣之效［6］，臨床主要用于治療濕腫“腳氣病”疼痛，見足腫脛重無力、麻木冷痛、惡寒發熱或攣急上沖甚至胸悶泛惡等癥。

4 方藥分析及臨證應用

三合之方皆具祛濕濁、通血絡之功效，卻各有偏重，當歸芍藥散由當歸、川芎、白芍、茯苓、白術、澤瀉組成，其中當歸、芍藥、川芎入肝為血分藥，重在養血活血，茯苓、白術、澤瀉入脾為氣分藥，以健脾滲濕，諸藥共奏滋肝健脾、活血養血、氣血兩和、血水同治之功，虛實兼顧故為主方［7］。防己黃芪湯由黃芪、防己、白術、甘草、生姜、大棗組成，重用黃芪50～60 g，意在益氣健脾；雞鳴散由檳榔、木瓜、吳茱萸、陳皮、紫蘇葉、桔梗、生姜、姜皮組成，組方時僅取三味：大腹皮（檳榔皮）、紫蘇葉、木瓜，因臌脹病位在腹，故將質重下行的檳榔更換為大腹皮以緩腹急，大腹皮《本草綱目》曰其“降逆氣消肌膚中水氣浮腫，腳氣壅逆，瘴瘧痞滿，胎氣惡阻脹悶”；木瓜酸溫歸肝、脾經，能于土中瀉木，兼能行水；紫蘇葉《本草綱目》云其“行氣寬中，消痰利肺，和血，溫中，止痛，定喘，安胎”。三藥共用則重在行氣寬中、降氣利水［8］。諸方集疏肝理氣、健脾祛濕、補氣化瘀功效于一身。故對于病機屬水濕停滯而兼有血瘀、氣虛、氣滯之病癥，均可酌情用之。

本病臨床辨證要點：除腹水外，可見脘腹痞滿，下肢水腫，周身乏力，勞則重，舌淡苔白或膩，脈沉澀，多有氣虛氣滯、水停瘀阻病理因素。李氏三合湯方藥組成及常用劑量如下：當歸12 g，川芎10 g，白芍20 g，白術12 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，黃芪50 g，防己15 g，紫蘇葉12 g，木瓜12 g，大腹皮12 g。加減運用：若下肢腫甚則加冬瓜皮30 g，改茯苓為茯苓皮以增利水消腫之效；伴鼻衄者加大黃3～6 g 取其降氣活血以止血；若伴眩暈、惡心嘔吐者澤瀉增至40 g，并入煨葛根12 g以升清降濁；或伴胸脅隱痛、發熱者，酌情加柴胡、黃芩、清半夏，取柴胡劑之義疏肝理氣、退熱；若伴脾大加入鱉甲煎丸、生牡蠣30～50 g 以軟堅散結。湯劑服用期間及腹水消退后均可配合服用鱉甲煎丸，對改善肝臟纖維化，阻止肝硬化繼續發展有較好治療作用，并配合香砂六君子丸顧護后天脾胃之氣。

5 病案舉隅

患者，男，51 歲，于 2020 年 5 月 18 日來診。主訴：腹脹1個月余。患者既往因“牛皮癬”口服藥物治療，具體不詳，現病情已穩定，傳染病史不明。刻診：神志清，精神可，面色少華，面部見2處蟹爪紋，腹部脹大，繃急如鼓，可見一處脈絡顯露，勞累后則發鼻衄，僅自覺輕微腹脹，無腹痛，食欲可，無乏力，無小便不利，大便質稀，每日1次，下肢水腫，舌濕滑苔白，脈弦、尺脈弱，近期體重增加。查體：面部可見兩處蜘蛛痣，鞏膜黃染，腹部膨隆，腹壁可見一處靜脈曲張，肝脾觸診不滿意，叩診濁音，移動性濁音陽性，雙下肢輕度指凹性水腫。輔助檢查：彩超示：肝實質回聲彌漫性損傷；膽囊壁厚水腫，膽囊沉積物；脾大（長171 mm、厚79 mm），腹腔積液（中等量）。胸及上腹部CT 平掃示：右肺中葉結節，肝硬化、脾大、腹水。生化檢查：ALT 51.5 IU/L，ALB28.1g/L，TBIL 54.7 μmol/L，間接膽紅素28.2 μmol/L，UA 175.7 μmol/L。血常規：WBC 2.31×109/L，RBC 3.73×1012/L，PLT 41×109/L。凝血功能：PT 19.6 s，PT-INR 1.72%，FIB 1.40 g/L。丙肝抗體測定陽性。西醫診斷：肝硬化腹水；中醫診斷：臌脹，證屬肝郁脾虛、水濕內停、氣血瘀滯，治用李氏三合湯加減：當歸12 g，川芎12 g，白芍15 g，白術15 g，茯苓15 g，澤瀉40 g，黃芪60 g，防己15 g，紫蘇葉12 g，木瓜12 g，大腹皮15 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2020年5月22日二診：患者服上方后，小便增多，腹脹及下肢浮腫大減，大便前輕微腹痛，白術增至20 g，5劑，每日1劑，水煎服。

2020年5月27日三診：訴服藥后體重下降約6 kg，小便量多，腹脹及下肢浮腫消失，肝肋下未觸及，脾觸及平臍，舌淡紅、苔薄白、脈沉。患者因HCV-RNA 結果陽性，欲求治于市級醫院，希望再行中藥調理。上方澤瀉調整為20 g，加柴胡12 g、黃芩10 g、大黃3 g。7劑，水煎服，每日1 劑。之后改口服中成藥調護，鱉甲煎丸每次3 g，每日3次；香砂六君子丸每次10粒，每日3 次。如無不適服用3 個月可停藥。囑軟食，不宜過勞及情緒刺激，多臥，適當勞作，戒除煙酒，定期復查。

按：患者無明顯不適癥狀，僅覺近日衣褲漸緊，腹部膨大來診，精神狀態及體力均可，雖患者不能說明既往有無傳染病史，但考慮病毒性肝炎是我國最常見的肝硬化腹水致病因素，故不能排除。完善相關檢查，西醫診斷提示“丙肝肝硬化腹水”。臨床表現及舌脈較為典型：腹脹如鼓，下肢水腫，腹壁靜脈曲張，面部赤縷，勞后鼻衄，舌濕滑苔白，脈弦尺脈弱，中醫辨病為“臌脹”，證屬肝郁脾虛，水停濕滯，兼瘀停。中醫認為肝具有條暢氣機、通利三焦、疏通水道的作用，故水液的運行與肝的疏泄功能息息相關，而水之留止，又全賴于氣，氣行則水行，氣滯則水停。此即《血證論·陰陽水火氣血論》中“氣與水，本屬一家，治氣即治水”的理論要旨所在。《血證論》又云“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也”，《金匱要略·水氣》篇云“血不利則為水”，故治療水腫采用肝脾同治、活血利水的當歸芍藥散合補氣健脾利水的防己黃芪湯，祛濕行氣通絡的雞鳴散治療恰合病機。二診服藥后癥減，仍有腹脹，增白術至20 g 以增健脾滲濕、利水除脹之功；三診腹脹及下肢浮腫消失，小便量多，邪氣已減，恐利水太過傷及氣陰，故減澤瀉至20 g，加柴胡、黃芩增強疏肝理氣功效，患者有鼻衄一癥故加大黃降逆止血，“大黃一味，既是氣藥，又是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥”。