烏梅丸加減溫清并用治療老年抗生素相關(guān)性腹瀉淺析

黃煦霞，朱穎亮

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

因使用抗生素導致患者胃腸道菌群發(fā)生變化，讓致病菌更易定植，從而引發(fā)多種癥狀，尤其是腹瀉，這就是抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic associated diarrhea，AAD），即使用抗生素后產(chǎn)生的無法用其他原因解釋的腹瀉［1］。老年人胃腸排空及蠕動慢、胃腸激素分泌少，由此導致胃腸道菌群改變和衰退、胃腸道黏膜屏障退化、微生物穩(wěn)定性下降，在使用抗生素時更易發(fā)生腹瀉。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，AAD 的發(fā)生率也升高［2］，老年患者 AAD 發(fā)生率高達 40%［3］。AAD 西醫(yī)治療目前暫無確切方案，臨床上主要是停用抗生素或改用窄譜抗生素，但療效不明確。而且，老年患者機體功能衰退、免疫力下降、心肺及消化功能減弱，合并多種基礎(chǔ)疾病，且致病菌復(fù)雜多樣、難治耐藥，因此，以停用或選用窄譜抗生素來應(yīng)對ADD，將對老年患者的愈后產(chǎn)生諸多不良影響。筆者在多年臨床實踐中，以烏梅丸加減溫清并用之法治療老年AAD，有所心得，現(xiàn)介紹如下。

1 寒熱錯雜是老年AAD的病機關(guān)鍵

老年AAD 患者主要臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹脹、大便不爽、肛門灼熱、血性黏液膿血便、里急后重感，尿少且赤澀，舌苔黃膩，納食不佳，四肢不溫，伴有煩渴。人類使用抗生素歷史尚短，中醫(yī)文獻還沒有對老年AAD 的闡述，根據(jù)老年AAD 的臨床表現(xiàn)，從中醫(yī)角度來看，可歸于“泄瀉”“久痢”范疇。老年患者本已臟腑功能衰退，陰陽俱虛，加之苦寒之抗生素的侵襲，易損傷脾胃，命門火衰，直折陽氣，致脾陽不振、虛者更虛。脾陽愈虛，清不升，濁不降，水濕內(nèi)蘊，清濁相混而成泄瀉，臨床常見納食不佳、四肢不溫，伴有煩渴、腹脹、腹瀉等癥狀。患者之所以用抗生素，是因為感染性疾病，因此，感染性疾病的紅、熱、痛等熱證表現(xiàn)依然存在，即所謂正虛而邪熱不盡，或本虛而復(fù)感濕熱之邪。所以，臨床雖常見脾腎俱虛，但純屬虛寒者極少，而寒熱錯雜、虛實互見者為多，而且因為病程纏綿反復(fù)，寒、熱、痰、濕等互結(jié)，累及肝脾腎三臟［4］。

寒熱錯雜主要有兩類表現(xiàn)：上熱下寒，或者是上寒下熱。上熱下寒類型的臨床表現(xiàn)為口干、口臭、口苦，脹痛，又見腹中冷痛，受涼則瀉，大便稀溏寡薄而暢通，或五谷不化，小便清長；在臨床上也有嘔吐清水或者清涎自涌、胃痞畏寒，又見大便不爽、肛門灼熱、血性黏液膿血便、尿少且赤澀等，屬于上寒下熱的類型［5］。在臨床上，老年ADD 上寒下熱較為少見，大多為上熱下寒，這是因為老年人本元已虧，抗生素苦寒之品，更易耗傷陽氣，致使命門火衰，脾土失于溫煦，中土水濕停而滯阻升降［6］，本應(yīng)溫暖下焦的心陽之火受阻則火不歸元，而本應(yīng)滋潤上焦的腎陰之水不升則積陷于下，正所謂“中焦不通，虛陽上浮、陰盛于下”。脾運失權(quán)，清氣不升，則不化水谷，濕濁內(nèi)蘊，清濁相干，津液糟粕并趨一竅而下發(fā)為泄瀉。

2 溫清并用，烏梅丸加減標本兼治

烏梅丸出自《傷寒論》第338 條，原為治療蛔厥及久利。在《傷寒論》中，烏梅丸位于厥陰病篇，治療厥陰病本癥之寒熱錯雜證。厥者，盡也。所謂“厥陰”泛指陰陽互為交通，陰盡陽來、相互轉(zhuǎn)化。烏梅丸的組方中，烏梅酸斂，附子、干姜、細辛和蜀椒辛散溫中暖脾腎，黃連、黃柏苦寒泄熱，桂枝、當歸養(yǎng)血補肝、疏肝達郁，人參健脾益氣。因此，其不僅僅是一個驅(qū)蟲方，而是辛開苦降、寒溫并用、清上溫下、虛實兼顧、調(diào)補氣血陰陽、調(diào)和肝脾之方，非常適用于上熱下寒之寒熱錯雜證。其實，清代葉天士就善用烏梅丸化裁治療外感、內(nèi)傷等多種寒熱錯雜之證。這也體現(xiàn)了中醫(yī)之“異病同治”和“有是證用是藥”的特點。

筆者在多年臨床中積累了使用烏梅丸加減治療老年AAD 的一些經(jīng)驗，并將該方進行了調(diào)整：將干姜換成炮姜，這是考慮到老年AAD 的虧虛較久，且病程纏綿，相比干姜，炮姜溫補多于溫散，溫補力較強并且作用緩和持久，且炮姜長于溫中止痛、止瀉［7］；老年AAD 患者，脾胃虛弱，虛不受補，所以將補力強勁的人參改為黨參，而且，黨參更側(cè)重于補脾氣［8］；附子性峻猛，老年人用附子，會因過度“發(fā)熱”，反而耗傷人體之氣，所以棄用附子，改用肉桂，其性溫和能祛邪外出［9］，又不至于傷及正氣，可謂“少火之氣壯”，而且肉桂長于溫補命門，還能引火歸原；加入炒薏苡仁、炒白術(shù)以健脾益氣解老年AAD 的脾虛，且緩中土阻滯，加入炒蒼術(shù)以辛香醒脾、燥濕散寒［10］，解濕濁中阻；加入防風炭，借其收澀作用增強止瀉功效［11］；將烏梅換成烏梅炭，以增強澀腸止瀉功效。由此，形成如下加減驗方：烏梅炭10 g，黨參15 g，炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，炮姜5 g，黃連 5 g，肉桂3 g，黃柏10 g，炒薏苡仁20 g，防風炭10 g。方中烏梅炭味酸，澀腸止瀉，養(yǎng)陰生津，乃君藥；炮姜、肉桂溫補，溫腎暖脾，振奮正陽，配黃柏、黃連，清熱燥濕、厚腸止瀉，共為臣藥；炒薏苡仁及炒蒼術(shù)，醒脾健脾、滲濕止瀉，防風炭升陽舉陷、勝濕止瀉，共為佐藥；黨參、炒白術(shù)益氣補中、調(diào)養(yǎng)脾胃，且調(diào)和諸藥，共為使藥。

3 結(jié) 語

《千金翼方》云“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退。”老年AAD 患者多有感染性疾病，大多呈有紅腫熱痛等熱象。抗生素為苦寒藥物，可傷陽氣，久病或遷延失治或病程纏綿，更易傷及肝、脾、腎三臟，出現(xiàn)虛實互見、寒熱錯雜之證，其中，以上熱下寒為多見。筆者因證立法，隨法選方，選擇烏梅丸化裁，形成的加減驗方具有酸柔斂肝、養(yǎng)陰生津、溫補脾腎、燥濕止瀉、甘溫健脾、益氣補中、升舉清陽、調(diào)暢脾胃之功效［12］。總之，治療老年AAD，要洞察寒熱、虛實之輕重程度，隨證加減，酸、苦、辛合奏，虛實兼顧，溫清并用，清熱燥濕、溫陽并行又不過于剛燥，清化濕熱同時不傷陽氣，顧護胃氣。