經(jīng)方大黃黃連瀉心湯異病同治的臨床應(yīng)用※

劉玉玲,汪棟材,吳海濱,宋曉容,程波敏,林基偉,李博涵

(1.廣東省深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部馬家龍社區(qū)健康服務(wù)中心,廣東 深圳518052；2.廣東省深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳518033)

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合。病,即疾病,是邪氣致病病理過程的統(tǒng)稱,辨病可認(rèn)識疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律。證,即證候,指疾病發(fā)展過程中某一階段病理的概括,辨證可抓住疾病發(fā)展過程中某一階段的主要矛盾,分清主次,從而確定相應(yīng)的治法,故辨證強(qiáng)調(diào)抓住疾病發(fā)展過程中的病機(jī)。所謂異病同治,即不同疾病發(fā)展過程中只要出現(xiàn)了相同病機(jī),便可采用相同的治法,正如清·陳士鐸《石室秘錄》所載：“同治者,同是一方而同治數(shù)病也。”[1]再如清·吳瑭《溫病條辨》所載：“伏暑、暑溫、濕溫,證本一源,前后互參,不可偏執(zhí)。”雖然異病同治首次見于《石室秘錄》,但東漢醫(yī)圣張仲景早已將異病同治思想應(yīng)用于臨床,其所著《傷寒雜病論》便是“以病為綱”的辨證模式。

大黃黃連瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。大黃二兩,黃連一兩,上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服。”心下者自古釋之為胃,但是仲景統(tǒng)稱為瀉心湯,足見大黃黃連瀉心湯乃瀉心之方,另外在《金匱要略》中亦有“水在心,心下堅(jiān)筑,短氣,惡水不欲飲”的記載,說明心之病,其癥多出現(xiàn)在心下。“濡”字為“軟”字的古體,“關(guān)上”為三部脈中關(guān)脈之上,關(guān)脈主人體中部之疾病,關(guān)上則是胃也,“浮大”脈象為火熱,心下雖然脹滿,但按之柔軟,非痰濁、水飲、瘀血、宿食等有形實(shí)邪阻滯,脈證合參,病機(jī)為火熱郁積于心,當(dāng)以大黃黃連瀉心湯主之。

大黃黃連瀉心湯方中,黃連為入心之主藥,清心降火之佳品。心為火臟,如人身一輪紅日,燭照萬物,人身之熱通歸手少陰所主,所謂少火生氣。黃連可以去身體之壯火,壯火食氣,損耗人體正氣、津液。大黃素有“將軍”之稱,以四川出產(chǎn)為佳品,故又稱為“川軍”,大黃氣味俱厚,主入陽明,通腑泄熱,其力第一。張景岳更是將大黃列入“藥之四維”之一,六腑以通為用,不通則肅降失常。六腑實(shí)而不能滿,滿則百病叢生。黃芩主身之大熱,入少陽經(jīng),而清肝膽之火,膽腑為少陽,內(nèi)寄相火,相火妄動(dòng)即是邪熱,邪熱盛而上逆,口干口苦,心煩嘔吐。膽為甲木,心為丁火,木火相生,其熱更勝。全方通腑泄熱,清木火所生之熱,故臨床應(yīng)用廣泛。茲舉筆者臨床所治之案以廣經(jīng)方之用,領(lǐng)悟醫(yī)圣張仲景異病同治之精妙。

1 皮膚瘙癢案

患者,女,48歲,2019年5月14日初診。主訴：全身瘙癢難耐,反復(fù)發(fā)作已有數(shù)年之久。遍尋中醫(yī)、西醫(yī)治療,診斷為“皮膚瘙癢癥”,曾服用西藥氯雷他定、外用鹵米松等抗組胺及激素類藥物,中藥以活血祛濕居多,服藥達(dá)3年之久,對治療已失去信心,邀余會(huì)診。患者皮膚干燥,有少量脫屑,飲食如常,睡眠尚可,大便黏膩,小便偏黃。月經(jīng)時(shí)有前期,余無所苦。觀其舌尖紅,苔黃膩,脈滑數(shù)有力,故以之為濕熱作祟,選用高秉鈞《瘍科心得集》中的萆薢滲濕湯加減,服藥3劑了無寸效。朋友相邀繼續(xù)治療,再次細(xì)問病史,患者尚有咽喉痛而腫硬,月經(jīng)淋漓不盡,時(shí)常拖至下個(gè)周期,靜心細(xì)思,病屬風(fēng)瘙癢無疑,而其證候非濕熱侵襲,乃火毒熾盛,灼傷人體津液,法當(dāng)清瀉并用,導(dǎo)火毒外出于體,非斬關(guān)奪隘之治而不可,選用大黃黃連瀉心湯加減。書方如下：大黃5 g(后下),黃連片10 g,黃芩片15 g,當(dāng)歸10 g,生地黃10 g,白芍20 g,桂枝10 g。3劑,水煎服,飯后服用。患者自述服藥以后每日腹瀉3～5次,3劑盡服,皮膚瘙癢已經(jīng)消失。囑咐其糜粥自養(yǎng),少吃辛辣油膩之品。隨訪1年未再發(fā)作。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條載：“諸痛癢瘡,皆屬于心。”患者舌尖紅、苔黃膩、脈滑數(shù)皆是心火亢盛的表現(xiàn),追問病史尚有咽喉痛而腫硬,月經(jīng)淋漓不盡,時(shí)常拖至下個(gè)周期,此乃一派火熱之象。首診擬萆薢滲濕湯,苦燥利濕,更傷津液,以至于毫無寸功,瘙癢再起,治當(dāng)直折其心火,選用瀉心湯正合此意。后人以為瀉心湯乃瀉胃火而非心火,實(shí)則黃連入心經(jīng),為清心火之佳品,黃芩退壯熱,大黃通腑泄熱,導(dǎo)熱下行,以清三焦大熱。合用桂枝湯之意為,瘙癢時(shí)發(fā)時(shí)止,當(dāng)是風(fēng)邪在表,變動(dòng)不居,此風(fēng)非為外來之風(fēng),乃火熱邪氣郁久而成風(fēng),故以調(diào)和營衛(wèi)以去之。更用滋陰養(yǎng)血藥,防止前方傷陰,又增水防心火過旺,即所謂“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅。”3劑盡服,火毒隨大便而去,瘙癢即止。經(jīng)方之奇效,用之得當(dāng)效如桴鼓。

2 脫發(fā)案

患者,男,42歲,2019年8月7日初診。患者近期因工作壓力過大,1個(gè)月來脫發(fā)嚴(yán)重,頭頂部位頭發(fā)已經(jīng)稀疏,依稀可見頭皮,但無成片脫落之象,對比前后頭發(fā)已知脫發(fā)之嚴(yán)重。刻下癥：口干口苦而渴,胃脘部脹痛不適,按之亦甚,脾氣急躁易怒,時(shí)常動(dòng)怒,頭暈?zāi)垦?二便正常,舌紅苔干而黃,切脈三部大而滑數(shù)有力,兩關(guān)弦硬。其病非油風(fēng),而屬脫發(fā),證屬肝郁化火、火毒灼傷、發(fā)失所養(yǎng),當(dāng)瀉其心肝之壯火,方以大黃黃連瀉心湯加減。藥物如下：大黃10 g(后下),黃連片10 g,黃芩片15 g,玄參20 g,生地黃20 g,柴胡15 g,白芍15 g。3劑,水煎服,飯后服用。患者服藥后開始腹瀉,每日2～3次,3劑盡服。再診,患者脾氣見消,心下脹滿解除,舌苔已退,脈象轉(zhuǎn)緩和。囑無須再服其他藥物,近期糜粥自養(yǎng),勿急勿躁。1個(gè)月后,患者頭發(fā)脫落稀疏之處,已經(jīng)長濃密,頭發(fā)已經(jīng)長出近1 cm,并未再見明顯的脫落。

按語：該案患者亦為一派火熱的征象。初診時(shí),患者胃脘部脹痛不適,為瀉心湯最為典型癥狀,《傷寒論》云：“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。”發(fā)為血之余,頭發(fā)需血液滋養(yǎng),而心主血脈,心火妄動(dòng),血?dú)饬饕?失其常度,發(fā)無血液精微之滋養(yǎng),自然干枯脫落,如同開水澆灌樹木,木枯而死。患者焦躁易怒,兩關(guān)弦硬,乃心火亢盛,導(dǎo)致血分過熱,心為肝之子,子病及母,則見心肝火旺,肝膽之熱動(dòng)于胃,則有心下痞,頗合大黃黃連瀉心湯之證,故以瀉心湯清心火,合用柴胡、白芍疏肝,瀉心肝之壯火,火去血涼,因此頭發(fā)得以濡養(yǎng)而重新生長。

3 便血案

患者,男,35歲,2019年8月20日初診。刻下癥：大便干,二三日一行,經(jīng)常因大便干而致肛門疼痛出血,血色鮮紅,口干口渴,喜冷飲,別無所苦,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。其病雖以便血為表現(xiàn),實(shí)為肛門因大便干燥而破裂,當(dāng)為肛裂之病,證屬陽明腑證,熱邪灼傷津液,致大便干燥,當(dāng)取大黃黃連瀉心湯驅(qū)火熱外出,書方如下：大黃5 g(后下),黃連片5 g,黃芩片10 g,赤小豆20 g,當(dāng)歸10 g,槐花15 g。7劑,水煎服,飯后服用。服藥后大便瀉下,7劑盡服,大便暢行,肛門已無疼痛感,鮮血得止。囑其不必再服藥物,糜粥自養(yǎng)。

按語：《素問·至真要大論》云：“必伏其所主,而先其所因。”因不去,病自然不愈。該案患者因火而動(dòng),火盛而煎熬津液,津液虧虛,大便當(dāng)硬,不去其火,大便堅(jiān)硬,肛門無愈合之時(shí),下血焉能止。治當(dāng)通其大便,使體內(nèi)火毒隨大便而出。《金匱要略》有“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之”“先血后便者,此近血也,赤小豆當(dāng)歸散主之”的記載,說明該病應(yīng)當(dāng)以此二方治療,擬瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散治之。大黃黃連瀉心湯通其腑而泄其熱,此為伏其所主。患者舌紅苔黃,脈象滑數(shù),大便不通,陽明病形已具,尚不至于陽明腑實(shí)承氣湯之重,但以大黃黃連瀉心湯泄出熱毒,火盛損傷血脈,大黃黃連瀉心湯可清其火,火去而血自止。赤小豆當(dāng)歸散養(yǎng)血而清熱毒,正合病機(jī),所謂標(biāo)本兼治。唐容川在《血證論》中亦將瀉心湯定為治血證的第一方劑。7劑盡服,藥已中病,只需糜粥自養(yǎng),所謂大毒治病,十去其六,其后不必再服藥物。

4 討論

經(jīng)方藥少而精,效專力宏,一方僅幾味藥,配伍精準(zhǔn),常能取得很好的臨床效果,正如大黃黃連瀉心湯之配伍,僅大黃、黃連、黃芩三味藥,瀉火之力卻非同小可,其有異于后世的黃連解毒湯,直折其火于體內(nèi),而大黃黃連瀉心湯可導(dǎo)熱從大便而出,即兵家所謂“釜底抽薪”之策,其瀉火之力非黃連解毒湯可比。現(xiàn)代研究表明,大黃黃連瀉心湯具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗菌、抗消化性潰瘍的作用[2]；該方藥物有效成分靶標(biāo)涉及炎癥、細(xì)菌、腫瘤[3]。從臨床經(jīng)驗(yàn)看,炎性反應(yīng)、細(xì)菌感染或腫瘤早期多表現(xiàn)為火、熱、毒的征象。對于大黃黃連瀉心湯方中是否有黃芩歷來備受爭議,在王叔和整理的《傷寒論》中無黃芩[4]；《康治本·康平本傷寒論》中記載當(dāng)使用黃芩[5]；孫思邈在其《千金翼方》[6]大黃黃連瀉心湯方后注“此方必有黃芩”；宋代校正醫(yī)書局主編林億等則認(rèn)為“恐是前方中亦有黃芩”；當(dāng)代傷寒大家劉渡舟先生[7]認(rèn)為仲景方中無黃芩；金永祜[8]認(rèn)為大黃黃連瀉心湯中并未使用姜附辛熱之品,不需配伍黃芩。黃芩入少陽而清肝膽之火,肝為心之母,母病易及子,若只識子病,不解母憂,藥效必差,病將纏綿。結(jié)合筆者以上醫(yī)案,筆者認(rèn)為在臨床運(yùn)用中加上黃芩療效更佳。

以上病案皮膚瘙癢、脫發(fā)、便血病證雖不同,但皆為心火旺盛所致,故以此病機(jī)確立通腑泄熱治法,臨床上不管大便干與否,只要辨證為心火旺盛,皆可使用大黃黃連瀉心湯,此乃異病同治之要旨。《傷寒雜病論》為辨證論治之典范,臨床使用仲景之方,亦可對癥狀而治,正如張仲景祖師所云：“但見一癥便是,不必悉具。”異病同治思想貫穿于《傷寒雜病論》,經(jīng)方如此,后世治病亦然,掌握辨證要領(lǐng),探尋不同疾病的相同病機(jī),異病可同治。