針刺治療中風后吞咽障礙的研究現狀

康天奇,李桂平

(天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津300000)

吞咽障礙是中風后常見并發癥,現代醫學指控制吞咽功能的相關肌肉或大腦皮質、腦干的支配功能減退甚至消失,無法將飲食安全有效地輸送至胃,其發病率高達14%～71%[1]。該病臨床表現以吞咽困難、飲食飲水嗆咳、構音障礙等為主,還可能因誤吸導致吸入性肺炎,甚至窒息,或因攝入不足,導致營養不良、水電解質紊亂,阻礙患者的飲食、發音及交流,嚴重影響患者的身心健康和生活質量。針刺療法治療腦卒中后吞咽障礙療效顯著,具有費用低、不良反應少、危險性低、易操作等特點[2]。臨床治療主要以針刺為主聯合康復訓練治療該病,本文從特色針法入手,探討其研究進展。

1 病因病機

吞咽障礙屬于中醫“喉痹”“喑痱”“噎膈”等范疇,為本虛標實之證,病因主要為肝腎虧虛,風、火、痰、瘀痹阻經絡；病機主要為陰陽失調,氣血逆亂,導致機竅失用,咽喉吞咽不利[3]。病位在腦,累及舌咽,與肝、脾、肺、腎等臟腑密切相關。《素問·脈解》載：“內奪而厥,則為喑痱,此腎虛也,少陰不至者,厥也。”《諸病源候論》載：“脾脈絡胃夾咽,連舌本,散舌下,心之別脈系舌本,今心脾二臟受風邪,故舌強不得語也。”指出該病與多臟腑有關,中醫治則主要在調理氣血[4]。同時咽喉部又是經絡循行的要沖：脾經夾咽,連舌本,散舌下；胃經其支者,下人迎,循喉嚨；肝經循喉嚨之后；任脈上關元,至咽；心經其支者,從心系,上夾咽；手心主之正,出循喉嚨,出耳后；手陽明之正,上循喉嚨,出缺盆等。雖經絡眾多,但此病發生多與大腸、小腸、脾胃、肝、腎、心、三焦經及督脈、任脈關系密切[5]。

2 頭針療法

頭針療法是基于傳統臟腑經絡理論,大腦皮質功能投影定位原理及生物全息論規律的理論基礎,針刺頭皮上頂顳前斜線、頂顳后斜線等位于大腦皮層功能相應的投射區以治療腦源性疾病為主的一種療法。頭針刺激部位屬于控制言語表達、隨意運動等功能的額葉映射范圍,舌、咽等局部司吞咽功能的器官在大腦皮層的功能投射區、吞咽中樞延髓的體表投射區。研究表明,頭針療法通過刺激大腦皮層不同功能定位投影區,從而發揮改善血腫、血腫周圍物質和缺血半暗帶周圍物質及炎癥指標的作用,可間接增加神經沖動的傳導,提高神經細胞的活躍性,興奮大腦皮質,從而恢復、重建吞咽反射通路[6]。

凌水橋等[7]將90例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為兩組,對照組予吞咽訓練治療,治療組在對照組治療基礎上聯合頭針療法,頭針取患者頂顳前斜線和頂顳后斜線,自上而下45°斜刺3針,刺入深度33～50 mm,快速捻轉約220次/分,留針30 min,結果顯示,治療組總有效率達95.56%,明顯高于對照組的73.33%,表明頭針通過刺激大腦皮層吞咽功能相應受損部位的投射區,能有效改善患者腦皮層血液循環,促進吞咽功能的恢復。王悅等[8]將80例中風后吞咽障礙患者隨機分為兩組,對照組予以體針及康復訓練治療,治療組予雙側頭針結合體針配合康復訓練治療,取雙側頂顳前斜線及頂顳后斜線下1/5處,與頭皮成30°角首尾相接透刺進入帽狀腱膜下,約200次/分快速捻轉1～2 min,其間行針1次,出針前行針后再出針,治療組總有效率為87.5%,明顯優于對照組的60.0%。周天雪等[9]將68例卒中后吞咽障礙患者隨機分為兩組,對照組采用吞咽言語診治儀治療,治療組在對照組治療基礎上聯合頭針治療,取頂顳前斜線下2/5、顳前線及延髓在體表的投影區,以15°角刺入帽狀腱膜下20 mm左右,快速捻轉3～4 min,重復2～3次,治療組總有效率為90.32%,對照組為66.67%,兩組患者吞咽障礙均改善、生活質量均提高,但治療組治療效果更明顯。

3 項針療法

項針療法是以針刺頸項部腧穴以治療頭項部疾病的一種特定部位針法,取穴多位于延髓附近,屬腦干的體表投影區,處于舌咽神經、舌下神經、三叉神經和/或迷走神經的神經纖維支配區內,深層有椎動脈、椎靜脈分布[10-12]。針刺刺激相應部位,可改善椎-基底動脈及頸內動脈等的血液供應,增加腦血流量,有利于吞咽功能的恢復[13]。

郭婷婷等[14]將缺血性腦中風合并吞咽功能障礙患者100例隨機分為對照組和治療組,對照組采用吞咽康復訓練,治療組在前者基礎上聯合項五針治療,取啞門、天柱、治嗆穴(天柱下33 mm)、風府、廉泉,垂直進針33～50 mm,得氣后100次/分捻轉30 s,每15 min行針1次,共3次,治療組有效率達94%,明顯高于對照組的76%。方君輝等[15]將腦卒中后吞咽障礙患者150例隨機分為兩組,均予基礎藥物及康復訓練治療,對照組加傳統針刺,實驗組聯合頸項針電刺激法。針刺時從舌根方向刺入廉泉,抵舌根,瀉法小幅度提插1 min,患者出現脹痛、惡心為得氣；震顫進針,向喉結方向刺入雙側風池20～30 mm,補法小幅度捻轉1 min,患者出現咽喉麻脹為得氣；同樣操作針刺雙側天柱、完骨、翳風、供血穴,得氣后,同側風池、完骨接連續波、頻率2 Hz的電針,以患者耐受為度,出現頭部輕微晃動為宜,結果顯示,實驗組總有效率為93.33%,明顯高于對照組的80%,表明頸項針聯合電刺激可明顯改善椎-基底動脈的血流情況,從而增加腦部血流量、促進側支循環建立,改善腦組織缺氧。湯東等[16]將中風后吞咽障礙患者60例隨機分為兩組,對照組予康復訓練,治療組在前者基礎上予項針治療,取翳明、風池、廉泉、供血、治嗆、吞咽、發音、金津、玉液。針刺時廉泉向喉方向,金津、玉液向舌根方向,均刺入50 mm,吞咽、治嗆、發音直刺10 mm,均不留針,雙側翳明、風池、供血針尖稍向內下方刺入約33 mm,得氣后每10 min行針1次。結果顯示,治療組吞咽功能分級明顯優于對照組。

4 舌咽針療法

舌咽針是針刺局部取穴的體現。研究表明,舌針通過局部刺激血液循環,增加大腦的血流量,改善局部的血氧供應,促進病灶區域側支循環建立,加強局部血供,從而促進吞咽反射弧的重建與修復[17]。舌咽針通過直接刺激舌體,不僅可改善舌本身的麻木、斜、舌強不語等癥狀,還可調節相關經絡,從而達疏經理氣、通關利竅之功,亦可通過咽后壁點刺出血以刺激舌咽神經、迷走神經,促進舌肌、咽喉肌群運動康復,吞咽功能的恢復。

王從安等[18]將36例中風后假性延髓性麻痹致吞咽障礙患者隨機分為兩組,常規組采用普通刺療法加吞咽障礙治療儀治療,點刺組在常規組基礎上予點刺舌體、腭弓、軟腭及舌下靜脈叢,點刺組臨床療效總有效率為94.44%,明顯高于常規組的66.67%,點刺組患者吞咽功能改善更明顯。李海榮等[19]將60例中風假性延髓性麻痹致吞咽障礙患者隨機分為兩組,均行構音、吞咽功能訓練,對照組聯合常規針刺治療,治療組聯合舌咽針為主的針刺治療,取咽后壁及舌面心、脾兩穴點刺出血,舌下取金津、玉液、神根穴、左右佐良穴、左右支脈穴,向舌根方向透刺33～40 mm,快速提插3次,不留針。治療組總有效率(96.7%)明顯優于對照組(76.7%)。魯國志等[20]將60例中風后吞咽障礙的患者隨機分為兩組,對照組采用常規單純體針治療,實驗組采用舌針療法,針刺舌下舌系帶兩側,避開金津、玉液,向后下直刺30～50 mm,左4右3,快速進針,拇指向右大弧度捻轉1～2次,快速出針。結果顯示,實驗組治療總有效率為96.7%,明顯高于對照組的70.0%,且舌針療法患者接受度高,治療效果良好。

5 眼針療法

眼針療法是取穴基于補益肝腎、通調三焦的原則,以利咽通竅的一種微針療法。研究表明,眼針療法可以通過抑制自由基氧化、調節腦卒中后梗死或缺血組織中腦源性神經營養因子及受體、信使核糖核酸及蛋白的表達水平、血管內皮生長因子水平,調節梗死區域血漿內皮素、降鈣原素含量,以調整神經對細胞的耐受、促進腦組織神經元的修復、增加局部腦組織的血流量灌注,從而達到營養神經、改善腦循環的作用[21-23]。眼針相比體針,取穴少、施針方便、操作便捷,暴露部位少、手法輕、患者不適感少,帶針的同時可進行康復訓練,療效顯著,患者接受程度日益增高。

馮定文等[24]將中風后吞咽障礙患者60例隨機分為兩組,對照組于康復治療前行體針治療,取廉泉、夾廉泉、風池、翳風、金津、玉液；治療組行眼針帶針康復治療,平刺肝區、腎區、上焦區、下焦區,留針10 mm,帶針行吞咽功能訓練。結果顯示,治療組總有效率為96.67%,高于對照組的80%。高晨等[25]選取82例中風后假性延髓性麻痹患者,隨機分為兩組,對照組予臨床常規治療,試驗組在前者基礎上加用眼針療法,取兩側肝區、腎區、上焦區、下焦區,持針者左手固定眼球暴露針刺部位,迅速進針,不施手法,以患者出現酸麻脹痛等針感為宜。結果顯示,試驗組臨床總有效率高達92.68%,明顯高于對照組的73.17%。

6 小結

目前西醫治療中風后吞咽功能障礙采用電刺激、冷刺激、鼻飼、胃造瘺術等方法,但效果因人而異,不能取得預期療效[26]。中醫治療該病方法多樣,頭針可以興奮大腦皮層、重塑吞咽反射通路,項針能興奮可逆的腦細胞、改善微循環障礙,舌咽針直接作用于病灶部位、增加局部血供,眼針可營養神經、改善腦循環,在臨床治療中常將以上兩種及兩種以上針刺療法聯合應用,因該類療法不良反應少、療效明確,患者痛苦小、接受程度高,具備顯著優勢。

臨床治療中風后吞咽障礙以針刺療法和康復治療方法聯合較多,但臨床研究中仍存在不少問題亟待進一步完善：①干預手段較單一,缺少多種不同針刺法治療中風后吞咽障礙的療效評價比較；②臨床研究多為隨機對照試驗,因樣本量較小、治療療程較短、觀察療效時間較短等,具有一定的局限性；③針刺療效機制研究較欠缺,缺乏多學科合作研究。未來期望開展真實醫療環境下的大樣本、多中心的長期研究,運用現代科學技術多學科、多角度分析針刺治療中風后吞咽障礙的療效機制,以探討治療中風后吞咽障礙的最佳干預手段及對病程和預后的影響,為臨床治療提供借鑒。