腦卒中后恢復期中醫導引療法的臨床應用現狀

焦薇薇,代金剛,魯 喦

(1.中國中醫科學院西苑醫院,北京102600；2.中國中醫科學院,北京100700)

腦卒中又稱“卒中”“腦血管意外”,屬于中醫“偏枯”“中風”范疇,具有高發病率、高致殘率和高致死率的特點,包括缺血性卒中和出血性卒中兩種類型。隨著中國老齡化問題的加重,腦卒中的發病率也不斷升高。《中國心血管病報告2018》[1]報告顯示,每5人死亡中至少有1人死于腦卒中。隨著醫療水平的提高,腦卒中致死率已明顯下降,但其致殘率居高不下,我國腦卒中人數已高達1 300萬[1]。40%以上的腦卒中患者會出現肢體功能障礙[2],此外,腦卒中后吞咽障礙、認知障礙、失語、尿失禁等并發癥也嚴重影響患者日常生活。

中醫導引療法包含五禽戲、六字訣、八段錦、二十四節氣導引養生法及易筋經等多種導引法,該療法屬于非藥物療法。藥物療法存在一定的不良反應,嚴重者還可能導致藥源性疾病,且醫療費用昂貴；而非藥物療法由于安全性和有效性在長期康復和慢性疾病治療中發揮重要作用[3]。常見的腦卒中后非藥物療法主要包括針灸、按摩、運動等,中醫導引療法作為運動療法之一,主要以肢體運動、行氣、自我按摩和情緒調節為主[4]。本文梳理中醫導引導的文獻,并對其在腦卒中后康復期的臨床應用情況進行歸納綜述。

1 中醫導引療法的歷史源流

中醫導引療法的理論和方法積淀于秦漢時期,形成于三國南北朝時期,理論與方法結合于隋唐五代時期,導引在宋金元時期的發展表現出更突出實用的特點,著名的“八段錦”和“二十四節氣養生”就形成于該時期。中醫導引術在明清時期進一步普及,近現代其發展逐漸走向正規化,國內現代體育以預防疾病為目的將導引作為傳統運動加以倡導和研究。

“導引”一詞初見于《莊子》,原文記載意為“是一種強身健體、延年益壽的肢體動作與呼吸吐納相結合的鍛煉方法”。最早的導引專著是張家山漢簡《引書》。《靈樞·病傳》載：“黃帝曰：余受九針于夫子……或有導引行氣,喬摩、灸、熨、刺、焫、飲藥之一者,可獨守耶,將盡行之乎?”[5]將“導引”與“喬摩、灸、熨、刺、焫、飲藥”等并列為中醫主要的治療方法。

導引的古代文獻記載以馬王堆《導引圖》、漢簡《引書》和《諸病源候論》為主。其中前兩者以導引文化、養生、術式研究為主,而《諸病源候論》則記載了其臨床研究。《諸病源候論》記載風病病候60條,其中16條下附有導引法[3],偏風候即腦卒中下記載的導引法含“倚壁、仰趾、轉身”。原文如下：“正住倚壁,不息行氣,從頭至足止,愈疽、疝、大風、偏枯。”“一足踏地,足不動,一足向側相,轉身欹勢,并手盡急回,左右迭互二七,去脊風冷、偏枯不通潤。”

2 導引在腦卒中恢復期的現代臨床應用

2.1 導引療法對腦卒中后肢體功能障礙的康復作用

腦卒中后出現肢體功能障礙的患者,患肢功能恢復以能否建立正常運動模式為標準,正常運動模式即能否建立隨意運動和能否協調地以合理的主動運動建立正常運動[7]。彭越等[8]通過比較中醫導引療法結合康復治療與單純康復治療發現,結合導引治療更利于腦卒中后肢體功能障礙患者肢體運動功能與日常生活能力(ADL)的恢復。焦建凱等[9]發現,上肢導引功(氣發丹田配合猿掌、荷葉掌、柳葉掌的手型,采用臥式、坐式、站式循序漸進的體式)可促進腦卒中后上肢功能障礙患者功能的恢復。陸筱安[10]認為,中風之“本”表現為腦損神傷,“標”表現為肢體不利,因此在治療原則上強調應“形神結合”,即導引與被動按摩運動相結合,以達到標本兼治的目的。曹曉嵐等[11]以五禽戲、八段錦和太極拳為例,強調中醫運動療法以身體、精神、呼吸相結合,即通過運動肢體、鍛煉呼吸、調攝精神,實現“調身”“調息”與“調心”三者結合,從而使患者提高自身想要康復的欲望與治療康復的信心。通過調和身心,一方面能達到提高腦卒中患者運動系統功能的協調性的目的；另一方面又能提高腦組織供氧,從而加快腦卒中后肢體功能障礙的恢復。

腦卒中后肢體功能障礙恢復期時間較長且困難較大,患者可能在治療過程中產生緊張、煩悶、焦慮、抑郁等不良情緒,嚴重的不良情緒會對肢體功能障礙的康復產生諸多負面影響。導引術注重身體、精神、呼吸相結合,即調息、調身、調心相結合[3],其中調心指“調攝精神”,使患者處于良好的情緒狀態,有助于緩解不良情緒導致的肌張力增高,且有助于患者接受導引療法及其他治療所產生的生物學效應。

2.2 導引療法對腦卒中后腦功能損傷的作用 研究表明,導引療法屬于一種主動性的自我調治法,治療過程中若長期適度練習導引術,對腦功能康復及降低疾病的復發均有一定的作用[12]。有研究者通過基礎或臨床研究發現,導引療法可促進患者腦功能區的建立與恢復[13-18]。

趙文汝等[13]研究發現,“六步法”導引術可激發中樞神經系統存在的潛能,導引療法可明顯提高股四頭肌的動作肌信號強度,在這個反饋技術的指引下,可以逐漸重新建立患者運動程序；該研究還通過反饋技術得出,導引療法在康復過程中可以調動人的“意念”,從而在一定程度上促進指定動作的康復,如半身不遂患者的伸膝功能等。李敏等[14]觀察行導引療法后患者腦部血液循環的狀態發現,導引治療后患者腦血流圖顯示血液流入時間縮短且血管緊張度明顯下降,說明導引療法可改善腦血流圖兩側波動幅度不對稱、改善血管彈性、增加腦血容量,尤其是椎基底動脈血容量。楊明珠[15]通過比較20名老年人導引養生前后的基本生理指標和血流指標變化,發現導引運動后其基礎生理指標及血流指標均明顯改善,并提出導引養生可改善老年人基本生理指標、血流指標及增強老年人體質。劉元亮等[16]發現行導引術時大腦皮層處于一種特殊的狀態,可能是其影響腦功能的作用機制之一；另外還發現,導引練功過程中皮膚溫度變化顯著,提示導引可影響自主神經功能。鄭鵬等[17]研究發現,導引術可以提高大腦對肌肉活動的調節作用,還可顯著提高人體平衡協調能力,改善腦卒中后異常行走姿勢、卒中后的步態,從而建立正確的運動模式。朱鐮連[18]研究發現,特定的導引術可以激活大腦皮層的特定區域及促進中樞神經發生可塑性變化,認為通過主動使用肢體可引起大腦運動皮質功能的可塑性變化。

根據以上研究可以得出,導引可以抑制交感神經興奮、調節自主神經系統,還能興奮呼吸中樞,對大腦皮層有保護性的抑制作用,使大腦細胞得到充分休息,特定的運動可引起運動皮質功能的可塑性變化,導引療法在腦卒中后腦功能改善方面具有一定的治療作用。

3 小結

通過梳理中醫導引的歷史沿革及整理現代臨床研究應用可以看出,中醫導引療法作為腦卒中后恢復期的運動康復療法之一,有其獨特的臨床療效和優勢。同時也發現該研究領域仍存在很多問題,首先基礎研究和臨床研究數量均較少,且樣本量不大,可能與導引術的臨床接受度有關,應加強對該領域的研究與推廣；其次,導引術多與其他康復療法合用,難以評價療效。

大腦具有可塑性,研究表明,腦卒中后中樞神經系統在損傷后前3個月(尤其是前4周)功能恢復最佳,且康復治療介入越早越好[19]。康復治療可促進腦側支循環的建立、重組或代償健側腦細胞及病灶周圍腦組織[20-21]。近現代臨床研究表明,傳統導引療法作為運動康復療法的一種,可聯合常規康復治療促進腦卒中后恢復期的肢體功能障礙與腦功能障礙的康復。中醫導引術是中醫文化的載體之一,臨床工作者應進一步重視其臨床應用與研究,促進其走向世界。