神經內鏡下右側單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術中出現腦脊液漏的處理體會

黃敏東 江楠 鄒劍丹

近年來,隨著神經內鏡技術的普及開展,基層醫院采用該項技術切除垂體瘤成為首選。該技術具有創傷小、手術視野開闊的優點,但在較復雜的垂體瘤中可出現腦脊液漏的并發癥。腦脊液漏可使鞍底破口遷延愈合或不愈合,可出現顱內感染,嚴重可危及生命。本文回顧性分析本院神經外二科2018 年1 月～2020 年10 月神經內鏡下右側單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術中腦脊液漏的垂體瘤患者,總結經驗體會,有利于后期減少手術并發癥。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年10 月揭陽市人民醫院神經外二科收治的34 例垂體瘤患者作為研究對象,其中男14 例,女20 例,年齡20～68 歲,平均年齡(51.7±10.57)歲；臨床癥狀：頭暈頭痛17 例,視力視野改變15 例,月經不規則或者停經1 例,容貌改變1 例；腫瘤直徑大小：微腺瘤(<1 cm)1 例,大腺瘤(1～3 cm)22例,巨大腺瘤(>3 cm)11例；細胞形態和功能：泌乳素細胞腺瘤2 例,無功能細胞腺瘤32 例,生長激素細胞腺瘤1 例。

1.2 方法 所有患者均行神經內鏡下右側單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術。

1.2.1 術前準備 手術前3 d 患者雙側鼻腔滴注氯霉素滴眼液,用康復新液漱口,手術前1 d 修剪雙鼻孔鼻毛。如激素水平低下者予補充。予行蝶竇三維CT 重建了解蝶竇發育程度和鼻腔通暢情況,行頭顱CT 血管造影(CTA)排除鞍區動脈瘤,行垂體磁共振平掃及增強掃描。有視力改變患者眼科會診了解視力及視野情況。

1.2.2 手術方法 氣管插管全身麻醉下,患者平臥位,床頭抬高約35°。鼻腔及周圍皮膚黏膜用碘伏消毒,鋪巾。手術者在患者右側,單鼻孔入路者采用右側鼻孔進入。用腎上腺素生理鹽水棉片擴充鼻腔以及收縮鼻腔黏膜血管。定位蝶竇開口,在右側中鼻甲相對應的鼻中隔黏膜隆起處行長約1.5 cm 切口,分離鼻中隔右側黏膜。咬除骨性鼻中隔,用鼻窺器撐開,繼續咬除梨狀骨至蝶竇前壁,向外側剝離至兩側蝶竇開口處。咬除蝶竇前壁,顯露蝶竇,咬除蝶竇縱隔,去除蝶竇黏膜顯露鞍底。蝶竇內用碘伏浸泡后用鹽水沖洗,磨除鞍底骨質形成骨窗,用細針穿刺確認無出血后用鉤刀“十”字切開鞍底硬膜,顯露腫瘤。用垂體刮匙、取瘤鉗、吸引器分塊切除腫瘤。切除腫瘤順序為先左右海綿竇壁,再下方,最后腫瘤上方,避免鞍隔過快塌陷影響腫瘤切除。然后在0、30°內鏡下觀察瘤腔及其周圍結構,分塊切除隱藏的腫瘤。腫瘤切除滿意后,用明膠海綿或者止血紗布填塞瘤腔止血。

術中如出現腦脊液漏,則根據腦脊液漏的嚴重程度實施不同鞍底修補方式。如為低流量腦脊液漏,通常取大腿內側或腹壁脂肪填塞瘤腔,可以于腹壁或大腿內側取脂肪,將脂肪填塞于瘤腔漏口處,再用修剪好的明膠海綿置于脂肪上硬膜下,然后覆蓋一塊比骨窗稍大的人工硬膜,最后用生物蛋白膠封閉鞍底；如為大流量腦脊液漏,在上述修補方法的基礎上,行腰大池置管外引流術。

1.2.3 術后處理 患者術后予臥床休息,加強營養支持,予氫化可的松100 mg,2 次/d,3 d 后減量并復查激素水平。如果甲狀腺功能、皮質醇低下,予激素替代治療。若出現尿崩癥,予醋酸去氨加壓素片(商品名：彌凝片)口服。如有留置腰大池引流,則需觀察腦脊液漏情況,一般留置時間7 d。

2 結果

34 例患者術中出現腦脊液漏9 例,發生率為26.5%；其中2 例為小流量腦脊液漏,7 例為大流量腦脊液漏。2 例小流量腦脊液漏采用取大腿內側或腹壁脂肪填塞瘤腔,采用明膠海綿、人工硬膜、生物蛋白膠修補鞍底。7 例大流量腦脊液漏在上述處理基礎上行腰大池置管外引流術。經處理后術中無再腦脊液漏。有1 例患者術后回病房發生腦脊液漏,表現為鼻腔有清亮腦脊液流出,繼續予腰大池引流7 d,予臥床、加強營養支持治療后無再腦脊液漏。34 例患者術后均未發生顱內感染。術后患者均復查垂體磁共振平掃+增強,提示腫瘤全切除32 例,全切率為 94.1%。無腦脊液漏患者一般術后7 d 出院,出院后內分泌科門診隨訪。未能全切部分殘留的2 例建議3 個月后行伽瑪刀治療。全切的患者中,1 例生長激素腺瘤、2 例泌乳素腺瘤術后激素水平在隨訪中均降至正常。無死亡病例。

3 討論

隨著神經內鏡技術在基層醫院的普及,采用該技術經鼻蝶行垂體瘤切除術已經成為一種常規操作。本科室于2015 年開始開展神經內鏡下右側單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術,經過多年的努力,不斷積累了較多的手術經驗。該技術與其他術式比較有其獨特的優點。首先,該技術屬于微創手術,與傳統開放手術比較,具有手術路徑簡單、面部無切口、損傷小、痛苦少、術后恢復快、并發癥少等優點［1］,所以比較容易被患者接受。對醫生來說,相比較傳統開顱手術,其手術難度大大降低,適合在廣大基層醫院開展,符合政府提倡的在家門口看完病的理念。其次,在垂體瘤切除中,神經內鏡技術與顯微鏡技術比較有以下優點：神經內鏡下視野清晰,光照明亮,術中可用0°鏡和30°鏡進行切換,大大減少了手術的盲區,所以有利于腫瘤的完整切除,避免殘留,并且有利于重要神經血管的保護而避免嚴重并發癥［2,3］。

采用神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術中出現腦脊液漏是該手術常見并發癥。該并發癥一直被認為是內鏡手術致命的弱點,多個系統回顧研究發現內鏡手術腦脊液漏發病率與顯微鏡手術相比無明顯統計學差異［4］。內鏡良好的照明視野使得暴露更加充分,同時也增加了術中腦脊液漏的發生率。腦脊液漏發生的原因主要是用刮圈或吸引器切除腫瘤時損傷了鞍內的蛛網膜［5］。如腫瘤較大,與鞍隔粘連明顯,在取瘤過程中反復搔刮容易造成蛛網膜撕裂,導致術中出現腦脊液漏［6］。有的腫瘤切除過程中鞍隔塌陷過快,蛛網膜迅速往鞍內突出,繼續切除周邊殘余腫瘤容易損傷蛛網膜導致腦脊液漏。腦脊液漏患者在行修補手術過程中鞍底重建以及修補嚴密性欠佳,術后出現顱內壓增高或感染,術中填充的脂肪、明膠海綿、人工腦膜等出現松動、脫落導致修補失敗而出現術后腦脊液漏。還有的原因是腦脊液漏口大,選取脂肪組織過少,鞍內填塞不致密,腦脊液仍舊流出。

術中出現腦脊液漏是一個必須重視的難題,因為這關系到手術的成功與否以及術后患者有無嚴重并發癥。周明銳等［7］認為,防止腦脊液漏的發生有以下幾種措施：術中勿使蛛網膜上的漏口擴大；腫瘤切除后堵塞鞍內；重建鞍底,堵塞蝶竇；重建蝶竇腹側壁以及復位鼻腔黏膜等。修補技術應運而生,包括生物合成材料(人工硬膜、明膠海綿、骨代替材料等)、自體游離組織移植物(骨片、肌肉、脂肪、筋膜等) 及帶蒂黏膜瓣(鼻中隔黏膜瓣、中下鼻甲及鼻底黏膜瓣,硬腭黏骨膜瓣等),單獨或者結合使用,使得腦脊液漏發病率大大降低［8］。應用鼻中隔帶血管蒂黏膜瓣和多層修補重建顱底,使得腦脊液漏發生率降到5%以下［9,10］。顱底重建材料中還包括水密性閉合的粘合劑,目前臨床應用最廣泛的是生物蛋白膠,其由來自豬血的纖維蛋白原、凝血酶、第Ⅷ因子、鈣離子及附件組成,可以降解吸收。當兩種溶液混合時化合生成密封膠,在4～8 周內該密封膠被吸收［11］。

根據患者術中出現腦脊液漏的流量大小可以采取不同的處理方法。如果術中出現低流量腦脊液漏患者,可以于腹壁或大腿內側取脂肪,將脂肪填塞于瘤腔漏口處,再用修剪好的明膠海綿置于脂肪上硬膜下,然后覆蓋一塊比骨窗稍大的人工硬膜,最后用生物蛋白膠封閉鞍底［11］。如果出現大流量的腦脊液漏,在上述處理的基礎上予行腰大池置管引流術。本文34 例垂體瘤患者中,術中出現9 例腦脊液漏,其中7 例為大流量腦脊液漏,2 例為小流量腦脊液漏,經過上述處理后,只有1 例術后仍出現腦脊液鼻漏,經過繼續腰大池置管引流,臥床及營養支持等處理后無再腦脊液漏。所有患者均無出現顱內感染,修補效果滿意。

綜上所述,神經內鏡下右側單鼻孔經鼻蝶入路垂體瘤切除術是一項微創、易于普及的手術,在術中出現腦脊液漏時根據針對不同程度腦脊液漏采用相應措施處理腦脊液漏,能很大程度減少術后腦脊液漏,效果確切。