神經內鏡經鼻蝶垂體瘤手術治療研究進展

藍歡

垂體瘤是臨床中常見的一種顱內良性腫瘤,其中臨床中有明顯癥狀的患者占顱內腫瘤的10%。一般情況下,垂體瘤的男性患者要略多于女性患者。由于垂體瘤好發(fā)于青壯年時期,因此會對其生長發(fā)育造成不良影響,因此有效的治療方式對于垂體瘤患者來說具有重要意義。臨床中除了部分對于手術耐受性較差以及泌乳素型的患者來說,通常會選用手術的方式來為患者進行治療［1］。在1992 年時,臨床中已經有首次關于單純內鏡下經鼻蝶切除垂體腫瘤手術的報道。隨著醫(yī)療技術以及內鏡設備的不斷發(fā)展,神經內鏡下經鼻蝶垂體腫瘤切除術也在不斷發(fā)展。目前,神經內鏡下經鼻蝶垂體腫瘤切除術得到了廣大醫(yī)務工作者以及患者的青睞,并且成為了垂體瘤的主要治療方法。本文就神經內鏡經鼻蝶垂體瘤手術治療的研究進展進行綜述。

1 垂體瘤經鼻蝶手術方式發(fā)展史

在1907 年時,為垂體腺瘤患者治療的過程中,首次使用經蝶竇入路的治療方式,并成功完成了手術。等到1910 年時,經口鼻蝶竇入路被正式創(chuàng)立,并且在目前這種手術方式仍然在臨床中被廣泛使用［2］。之后有醫(yī)生通過利用這種入路方式為垂體腺瘤患者進行治療。然而由于手術過程中的顱內感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的影響,在很大限度上制約了經蝶竇入路垂體腺瘤切除術的發(fā)展,同時成為了經蝶竇入路垂體腺瘤切除術的主要瓶頸,在這之后的35 年內,經蝶竇入路手術幾乎處于停滯狀態(tài)。之后該手術入路方式創(chuàng)始人的學生發(fā)明了有光源的窺鏡牽開器,這種技術很好的提高了手術視野的可視性,他將這種技術運用于經蝶竇入路垂體瘤切除術中,有效降低了手術病死率［3］。在1967 年時,某位醫(yī)生在經蝶竇入路垂體瘤切除術中首次運用了顯微鏡技術,并且他還發(fā)明了與經蝶竇入路有關的顯微器械,通過這種器械的運用,不僅很好的提高了垂體腺瘤手術的治療效果,同時還有效確保了手術的安全性,降低了手術病死的可能性。因此利用顯微鏡來輔助經蝶竇入路垂體瘤切除術得到了全世界范圍內廣大神經外科醫(yī)生的認可。除此之外,在顯微鏡輔助下進行經蝶竇入路垂體瘤切除術還成為了治療鞍區(qū)病變的一種重要方式。一般情況下,只要神經外科醫(yī)生擁有足夠的經驗,在使用這種手術方式時,大多數能夠將手術的死亡率控制在1%以內。隨著顯微鏡技術的不斷發(fā)展以及對于顯微解剖學知識的不斷深入了解,臨床中神經外科醫(yī)生在為垂體瘤患者使用經蝶竇入路的治療過程中,能夠更加容易到達患者的鞍區(qū)以及海綿竇等部位,因此能夠更好的切除患者的垂體瘤,同時還可以有效保障患者治療的安全性。

2 神經內鏡的發(fā)展史

在最開始時,內鏡主要被運用在泌尿外科、胃腸道以及婦科疾病的診治中,其中由于內鏡的操作空間較大,可以更好的觀察到患者的具體患病情況,因此內鏡在泌尿外科、胃腸道以及婦科疾病中得到了廣泛的應用,故在其中的發(fā)展也較為成熟。在1910 年時,美國首次將小兒膀胱鏡運用在嬰兒行脈絡叢電烙術治療腦積水中,這也是神經內鏡的初次嘗試,雖然手術的治療效果不是很好,但是也開創(chuàng)了內鏡在神經外科中的首次運用。在1923 年時,臨床中將內鏡技術運用在梗阻性腦積水患兒的治療中,并且首次獲得了成功,這次案例成為了世界上真正意義上的內鏡下第三腦室造痿術。之后隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,創(chuàng)造了Hopkins 柱狀透鏡,這種技術改善了內鏡的分辨率以及照明效果,并且還增大了視角。在1957 年時,臨床中將Hopkins柱狀透鏡運用在第三腦室造痿術中,取得了較好的手術效果［4］。在1977 年時,有醫(yī)生將帶有側視角的內鏡運用在鞍區(qū)的觀察中,之后便提出了將神經內鏡應用在顯微外科中。隨著臨床中CT 技術以及MRI 技術的問世,同時由于內鏡技術的不斷發(fā)展,在為患者進行第三腦室造痿術治療的過程中,在內鏡的輔助下能夠更加便捷的實施照明、止血、沖洗以及吸引等操作。而在1985 年時,某位神經外科醫(yī)生在進行血腫抽吸等過程中使用內鏡技術進行輔助,還得到了較好的臨床應用效果。在1989 年時,德國的某位學者提出了內鏡立體定向神經外科的觀念,因此也將內鏡技術運用在了立體定向手術中,在這之后,還將內鏡技術運用在腦積水及腦膿腫等疾病中。在1994 年時,微創(chuàng)內鏡神經外科理念被首次提出。在1996 年時,出現了首例真正意義上的經鼻內鏡垂體瘤切除術。在1998 年時,有學者將神經內鏡技術分為內鏡輔助顯微神經外科、內鏡神經外科以及神經內鏡引導下的顯微神經外科。在2003年時,在鞍區(qū)病變的治療中也開始使用內鏡技術。從1910 年到目前為止,隨著廣大學者的不斷探索,神經內鏡技術被運用在了各種疾病的手術治療過程中,并且取得了較好的手術效果。趙亞軍等［5］研究顯示神經內鏡技術需要一個學習曲線,早期手術時間及并發(fā)癥稍高,技術成熟后較經鼻蝶顯微鏡手術優(yōu)勢明顯,創(chuàng)傷小,術野寬廣,操作簡便,腫瘤全切率高,并發(fā)癥少。張濟源等［6］研究顯示神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶入路手術在垂體腺瘤疾病的治療中均有較好的臨床應用效果,但相比于顯微鏡來說,神經內鏡在輔助經鼻蝶入路手術中所需時間更短,并且手術中發(fā)生并發(fā)癥的概率更低,能夠更快的促進患者疾病恢復,故值得大力推廣于臨床實驗中。張曉敏［7］研究顯示垂體瘤患者采用神經內鏡下經鼻蝶手術切除垂體瘤效果較好,可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間。

3 神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的作用

在為垂體瘤患者進行手術治療之前,為了更好的保障手術效果,還需要進行相應的術前評估。近年來,很多神經外科醫(yī)生將虛擬內鏡運用在垂體瘤患者的術前評估中,例如CT 虛擬內鏡。其中這種技術的原理是通過進行連續(xù)的容積掃描后,將獲得的數據利用圖像分析軟件進行處理,最終獲得重組的仿真內鏡圖像,以此來進行相關的術前評估［8］。虛擬內鏡技術具有無創(chuàng)性,因此可以通過虛擬內鏡來觀察患者手術區(qū)域的多個方位,可以依據觀察的圖像來制定合理化的手術方案。就目前來說,臨床中還將虛擬內鏡技術運用在了消化道以及耳鼻喉科等各種疾病的診斷中。隨著人們對于安全要求的不斷提高,CT 虛擬內鏡技術也隨之不斷發(fā)展,能夠在保障安全的同時更好的發(fā)揮出其術前評估的效果［9,10］。將CT 虛擬內鏡技術運用于垂體瘤的術前評估中,能夠有效觀察到患者蝶竇間隔以及視神經管等具體狀況,根據獲得的圖像來為患者制定個性化的手術方案,最終大大降低了患者的手術風險,減少了并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

3.1 神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術 在1992 年時,全球出現了首例單純內鏡下經鼻蝶切除垂體腫瘤手術。在這之后,隨著全世界醫(yī)學科技的不斷前進,促使神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切術也隨之不斷發(fā)展。到目前為止,這種手術方式已經取得了很大的進步［11,12］。相比于傳統(tǒng)的顯微鏡下垂體瘤切除術來說,由于神經內鏡具有光學照明以及鏡身靈活的優(yōu)點,在手術過程中能夠更加全面觀察到患者垂體瘤的具體情況,通過詳細的觀察患者各種骨性解剖學結構,可以有利于患者的手術順利實施。與此同時,由于人體的鼻腔具有生理孔道,通過鼻腔來擴張手術通路,能夠有效防止鼻中隔骨折并發(fā)癥的發(fā)生［13］。在實施內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術時,由于人體的鼻腔有兩個孔道,因此在手術過程中既可以選擇單孔道,也可以選擇雙孔道。通過臨床中各種實驗證明,選擇雙孔道能夠擴大患者的術區(qū)空間,同時還可以避免對患者造成額外的損傷。除此之外,雙孔道還可以促使內鏡與器械更加協調,使得手術可以順利進行［14］。在從前的內鏡下手術中,由于沒有固定裝置,而徒手固定的效果不是很好,容易影響手術的精細操作,隨著固定臂的出現,有效彌補了徒手固定的缺點,避免了不必要的損傷。魏小兵等［15］研究顯示與經鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術比較,神經內鏡下手術切除垂體瘤效果更佳,并發(fā)癥和復發(fā)情況更少見,且手術創(chuàng)傷小,節(jié)省手術時間和住院時間,更有利于嗅覺,視覺功能和激素水平恢復正常。馬建功等［16］研究顯示改良神經內鏡聯合顯微鏡下經鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤,術中出血量少,手術時間短,臨床療效確定。

3.2 假包膜分離技術的應用 雖然神經內鏡經鼻蝶垂體瘤手術在垂體瘤疾病的治療中取得了較好的效果,但是其術后的復發(fā)率較高,因此如何降低術后復發(fā)成為了臨床中關注的重點問題。假包膜是20 世紀中某一位學者提出的概念,他認為假包膜是在垂體腺瘤在發(fā)展過程中不斷擠壓相鄰的垂體組織后形成的［17］。有學者認為,在實施神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切術過程中切除患者的假包膜能夠有效防止術后復發(fā)的可能性。但是如果患者的侵襲性垂體腺瘤體積較大,假包膜則沒有辦法對其進行完整包裹,可能會發(fā)現浸潤生長的現象。在對這類患者切除假包膜時,可能會增加腦脊液漏的發(fā)生率,而為了防止這類現象的發(fā)生,還要求術者具有較高水平的操作能力。

3.3 并發(fā)癥及其防治 在從前的神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切術中,術后很容易發(fā)生顱內感染、電解質紊亂以及腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。為了有效降低并發(fā)癥發(fā)生的幾率,術者在對腫瘤組織進行切除時,一定要保證動作的輕柔,不能大力或盲目的牽拉腫瘤組織,需要按照相應的順序來逐步完成腫瘤的切除。同時在術中發(fā)現有明顯的腦脊液漏現象或鞍底缺損較大等情況時,還可以進行鞍底重建等。除此之外,在術后還可以通過為患者進行鎮(zhèn)痛、止咳的方式來防止腦脊液漏的發(fā)生。虎志濤［18］研究顯示在對垂體瘤患者進行切除手術時,采用神經內鏡輔助下鼻蝶垂體瘤切除術要比常規(guī)的顯微鏡下垂體切除術更加具有可行性和安全性.在臨床治療中可進行推廣應用。

4 神經內鏡的優(yōu)勢及不足

4.1 優(yōu)勢 神經內鏡經鼻蝶垂體瘤手術能夠在最大限度上保護患者的鼻腔正常解剖結構,這樣可以有效減少患者術后的疼痛感。這是因為神經內鏡經鼻蝶垂體瘤手術過程中,不用特意擴張患者的鼻腔也能夠詳細的觀察到患者的具體病情狀況,再加上內鏡還有照明的效果,可以有效防止對患者鼻中隔造成的影響。除此之外,內鏡還具有鏡身靈活的優(yōu)點,可以更加深入的觀察患者瘤內的具體情況,有效克服了顯微鏡手術中的盲區(qū)現象,使得術野更加清晰［19］。

4.2 不足 雖然內鏡技術能夠方便醫(yī)生對患者的垂體瘤具體情況進行良好的觀察,但是由于其鏡頭會受到汽水等因素的影響,會妨礙醫(yī)生正常觀察術野。為了避免這類現象的發(fā)生,還需要不斷沖洗內鏡鏡頭,導致手術時間延長。同時由于神經內鏡的操作技術較為復雜,其起步也較晚,對于神經外科醫(yī)生來說,還需要通過嚴格的培訓來使其能夠熟練地掌握內鏡的使用方法,這樣才可以有效保障患者的手術效果,避免對患者造成不良影響。

5 結論

綜上所述,隨著神經內鏡以及醫(yī)療科技的不斷發(fā)展,神經內鏡經鼻蝶垂體瘤手術已經成為了治療垂體瘤的首要選擇方式。其中手術治療垂體瘤在手術入路、手術技巧、手術治療效果等方面取得了較大的進展。在提高患者治療效果的同時還有效減少了手術創(chuàng)傷,減少了對患者神經造成的損傷,可以更加有利于患者的疾病恢復。其中在神經內鏡經鼻蝶垂體瘤手術不斷發(fā)展的過程中,如何最大程度發(fā)揮出神經內鏡的優(yōu)勢,在保留患者正常垂體功能的同時如何最大范圍切除垂體腫瘤也是未來發(fā)展的重點方向,以為垂體瘤患者帶來更好的福音。