舌涎芻議

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

舌涎是指舌兩邊常對稱出現的白色涎沫，呈線條狀縱行分布。《中醫診斷學》[1]舌診內容中沒有關于舌涎的論述，故一般醫生臨證之時，舌涎易被忽略，或不知其然。筆者于消化科臨床，發現舌涎多見于功能性消化不良伴焦慮抑郁或腸易激綜合征伴焦慮抑郁患者，亦即消化系統功能性疾病合并情志異常者，茲將其病機及病證治法探析如下。

1 肝郁脾虛，濕蘊氣滯

臨證發現舌涎的位置多于舌邊對稱分布。臟腑的病變多反映在舌面且具有一定的分布規律，江涵暾《筆花醫鏡》[2]曰：“凡病俱見于舌……舌邊主肝膽，舌根主腎”，明確提出舌邊為肝膽所主。由此可知，異常涎沫出現舌兩邊，其發病當與肝關系密切。當代醫家杜順福臨診中也觀察到患者唾液在舌面呈纓線樣排列時，往往具有不同程度的情志異常[3]。肝為將軍之官，體陰而用陽，主情志；肝主升主動，喜條達惡抑郁。生理上肝主疏泄，暢氣機、調情志，助脾胃之升降運化。五行相生相克，肝為木，脾為土，肝郁犯脾，肝氣犯胃，肝失疏泄，氣機郁滯，致脾失健運。若素脾土不足，肝乘其虛而凌其弱，土氣不足則不耐肝氣克伐，則諸證均作。涎者，脾之液也，津液的生成和輸布離不開脾的運化。肝郁犯脾，脾失健運；土虛木乘，則涎液釀生，輸布不利。筆者認為肝郁脾虛為舌涎之本。

舌邊涎沫黏滯者，亦為濕邪阻中、氣機不暢。脾虛不運，濕邪內生，經云：“飲入于胃，游溢精氣……脾氣散精……水精四布，五經并行。”肺為水之上源，腎為水之下源，脾屬中焦，為水液代謝樞紐，通過其運化、升降作用，使體內水液轉輸有序。若脾胃虛弱，轉輸失司，水液不布，反為痰濕，凝聚中焦，盈滿則上泛；又舌為脾之外候，脾運不健，津液流轉不利，痰濕內生，上泛于口，黏附于舌，則為舌涎。

體內津液代謝涉及多個臟腑，雖與肺脾腎密切相關，亦離不開肝氣的疏泄。肝為風木之臟，內舍少陽春生之氣，肝氣舒達，猶如春氣降臨，鼓舞各臟腑，肝氣疏泄如常，脾氣則升，胃氣始降；另一方面肝主疏泄，暢達氣機，使之通而不滯、散而不郁，津隨氣行，氣行則津布，故促進津液在全身輸布和代謝，使之無聚濕生痰化飲的隱患。肝失疏泄，橫逆犯脾；脾失健運，土虛木乘；均可致濕蘊氣滯，出現情志不暢、胃脘痛脹等病理現象，此時并見涎液與氣相搏結而形成白色黏稠的泡沫，沿舌邊肝膽區分布，因此，濕蘊氣滯為舌涎之標。

舌涎亦分清濁，偏于脾虛者，涎沫清亮，吞咽即消失，舌淡胖邊有齒痕、苔薄，病淺易祛；肝郁日久，涎沫細碎黏滯色濁，吞咽后不易消失，伸舌即見，舌暗紅體小、苔膩，病深難解，需得耐心調治。

2 開郁健脾，徐徐緩圖

舌涎者往往病情日久，且膠著難解。治療非寥寥數劑可瘳，當抽絲剝繭，靜心緩圖，非重劑、猛劑所宜。常以四逆散加減，疏肝理氣以緩肝木。然柴胡一藥，不可久用，見效即收，以防傷及肝陰。常配伍木蝴蝶、佛手、百合、桑葉、丹皮、合歡花等輕靈之品，以加強疏肝解郁之效。舌涎輕者，囑患者取綠梅花、玫瑰花、合歡花等輕靈甘平柔潤之品，泡茶飲之，助其行氣解郁；重者，常伍以郁金、薄荷、浙貝母，開郁暢情；舌涎久之不去，兼有郁熱之象者，可以丹皮、桑葉成對入藥，二藥皆入肝經，性寒味甘苦，清肝熱、瀉肝火，以清解少陽郁遏之邪，伴見口苦、嘈雜、脅肋脹痛等肝郁化火癥狀者，輔以左金丸加減。

舌涎雖因肝郁所致，但終致脾虛濕滯，方可見舌面涎沫黏著，疏肝解郁之時，實應化濕理氣以祛其標。臨證用方時可配合藿樸夏苓湯加減，取其健脾燥濕，宣通氣機之功效。臨床用藥中藿香、茯苓常相兼為用，健脾除濕標本兼顧。半夏、厚樸常成對入藥，除濕化痰，理氣寬中。濕邪重者，合用澤瀉、車前子導邪外出；濕郁化熱者，加用蒼術、炒黃芩，蒼術5 g為宜；見有舌苔白膩者，合用砂仁、蔻仁芳香之類，用量常為2～5 g；苦寒、溫燥之藥不可久用，見效則收。此類患者如若濕邪漸去，雖有脾虛之象，亦不常用參芪益氣健脾，慮江南之地，濕邪為患，參芪易致中滿，用雞內金、神曲助脾復運，運化如常，則脾自健。功能性消化系統疾病兼舌涎者，因濕邪其性黏膩，致病往往病程較長，纏綿難愈，當徐徐緩圖。“治中焦如衡，非平不安”，故醫者不應急于求效，用藥切忌大苦大寒；另當注重健康宣教，助患者暢達情懷，方可緩緩收效。

3 典型病案

肖某，女，50歲。2019年10月14日初診。

患者因上腹部疼痛間作近1年。刻下：上腹部疼痛時作，情緒不佳時常犯，痛無定處，反酸噯氣時作，大便或間日一行，進食水果后易便溏，易汗，口糜，納可，寐安，舌淡暗苔白膩、舌兩邊有白涎，脈弦細。胃鏡示：慢性胃炎，Hp（-）。西醫診斷：功能性消化不良。中醫診斷：胃脘痛；辨證乃肝郁犯脾，濕氣蘊結。治以疏肝行氣，健脾祛濕。處方：

柴胡5 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，桑葉15 g，炒白術10 g，生炒薏苡仁（各）20 g，藿香15 g，茯苓15 g，炒萊菔子15 g，雞內金15 g，土茯苓10 g，凌霄花15 g，浙貝母10 g，厚樸花5 g，陳皮5 g，炙甘草5 g。14劑，日1劑，水煎，早晚溫服。

二診（10月28日）：藥后癥緩，矢氣頻，舌淡苔稍膩，舌兩邊白涎稍減，脈細。上方加砂仁2 g（后下），14劑。

三診（11月11日）：藥后諸癥均緩，舌淡苔稍膩，舌兩邊白涎不顯，脈細。守方如前。

按：《醫碥》曰：“郁而不舒皆肝木之病矣。”患者情緒波動較大或情志郁悒，為肝氣郁滯典型征象。《內經》云：“木郁之發……病胃脘當心而痛。”肝郁則脾虛無力運化生濕，濕阻氣滯故生舌涎、見膩苔；濕氣交阻，氣血運行不暢，故見腹痛。治以四逆散加減，取其疏肝理脾、調和肝脾之效，佐以健脾祛濕之藥。方中柴胡、白芍疏肝理氣，柔肝斂陰，舒養結合；牡丹皮、桑葉輕清疏肝，增柴、芍疏肝之效，防耗竭肝陰之虞；藿香、茯苓、炒白術、生炒薏苡仁健脾助運，淡滲利濕；炒萊菔子、雞內金味甘性平、運脾開胃；厚樸花、陳皮理氣化濕。三診諸癥已緩，舌涎已無，可見疏肝健脾、化濕行氣之治獲得佳效。

4 結語

舌診，是以察人體舌質、舌苔，解人體生理、病理之變化，是中醫望診重要內容之一，而舌涎是舌診中不可或缺的內容。孟河醫家張澤生教授臨床重視舌邊白涎，發現舌邊白涎為情志異常征象，后傳授其弟子單兆偉教授，其又口傳心授，經驗傳承至今。國醫大師朱良春認為：“舌邊白涎乃痰濕凝阻，氣機郁結之征也。”[4]黃煌教授在《中醫十大類方》[5]一書中亦稱“舌邊兩條由細小唾液泡沫堆積而成的白線為半夏線，言其為脾氣虛，濕濁失其溫運而成”。筆者觀臨床以舌涎甄別情志因素，屢試屢驗。詳詢病史，患者或倍感精神心理壓力，郁郁不歡；或反復陳述病情，喋喋不休，神情焦躁，痛苦莫可名狀；甚至有的患者經心理評估有中重度的焦慮或伴抑郁。總括其病機為肝郁脾虛，濕蘊氣滯；治療上應健脾以助運化，疏肝以暢情志，化濕理氣。