許叔微六經(jīng)辨證思路及處方策略探討

彭 健 陶國(guó)水 陸 曙 陳冰俊 孔令豪

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214071；2.無(wú)錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究院，江蘇無(wú)錫 214071）

許叔微（1080—1154），字知可，號(hào)近泉，因曾做翰林學(xué)士，人稱“許學(xué)士”，著《傷寒百證歌》《傷寒發(fā)微論》《傷寒九十論》等書，奠定了其在傷寒學(xué)術(shù)領(lǐng)域的地位，被后世尊為經(jīng)方派的代表[1]。清·陸心源《重雕元刻傷寒百證歌發(fā)微論敘》稱：“宋時(shí)為其學(xué)者有成無(wú)己之注……韓袛和之微旨、龐安常之總病論、朱翼中之活人書……雖皆各有所長(zhǎng)，而知可之書，為最能得其意”[2]40。許叔微作為《傷寒論》研究的大家，在其著作《傷寒九十論》中用九十例生動(dòng)翔實(shí)的病案體現(xiàn)了其六經(jīng)辨證及經(jīng)方使用的思路與方法，筆者不揣淺陋，分析如下。

1 六經(jīng)辨證思路

六經(jīng)辨證是指用六經(jīng)臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣化功能演變，以及三陰三陽(yáng)所涵蓋的陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱，與感受邪氣機(jī)體所發(fā)生的病理變化、脈證特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，以辨明六經(jīng)之所屬，從而確定相應(yīng)的治療原則，并遣方用藥的一種辨證方式[3]。六經(jīng)辨證方法并不是單一、機(jī)械地套用模板，而是綜合、復(fù)雜地去分辨和應(yīng)用。正如許叔微在《傷寒九十論·太陰證第二十三》[2]63中所說(shuō)：“世醫(yī)論傷寒，但稱陰證陽(yáng)證。蓋仲景有三陰三陽(yáng)，就一證中，又有偏勝多寡，須是分明辨質(zhì)，在何經(jīng)絡(luò)，方與證候相應(yīng)，用藥有準(zhǔn)。”現(xiàn)將許氏六經(jīng)辨證之法簡(jiǎn)要概括如下。

1.1 憑脈證相參辨六經(jīng)許叔微在六經(jīng)辨證之時(shí)，尤其重視脈法與癥狀相互參合，以患者脈證共同確定六經(jīng)所屬。如《傷寒九十論·陽(yáng)明可下證第六》[2]58中患者“傷寒五六日矣……予診視之曰：脈洪大而長(zhǎng)，大便不通，身熱無(wú)汗，此陽(yáng)明證也，須下”。許叔微分析此患者“熱邪毒氣并蓄于陽(yáng)明，況陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)多血少氣，不問(wèn)老壯，當(dāng)下”，服大承氣湯后“先下燥糞十?dāng)?shù)枚，次溏泄一行，穢不可近，未離，已中汗矣，濈然周身，一時(shí)頃汗止身涼，諸苦遂除”。此案許叔微先辨陽(yáng)明之證，后又分析其熱邪毒氣蓄于陽(yáng)明，投以大承氣湯。

在脈證相參的過(guò)程中，許叔微認(rèn)為要根據(jù)病程、病因進(jìn)行綜合分析。須“別其證類，識(shí)其先后”，同時(shí)要“詳審諦當(dāng)，然后行藥”，在遇壞病、變證之時(shí)更是如此。如《傷寒九十論·傷寒溫瘧證第六十五》[2]72中始以“傷寒，身大熱，頭痛，自汗，惡熱”辨為陽(yáng)明證，但結(jié)合患者“寒熱大交作”，而病程又逾半月，故指出“脈之變證，方治如法”，應(yīng)辨證為少陽(yáng)，以小柴胡湯加桂枝治愈。

1.2 據(jù)經(jīng)絡(luò)循行辨六經(jīng)《傷寒論》六經(jīng)之名與十二經(jīng)絡(luò)之名相同，均為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、少陰、太陰、厥陰，有醫(yī)家認(rèn)為《傷寒論》的六經(jīng)與經(jīng)絡(luò)之六經(jīng)有著一定的聯(lián)系。朱肱在《活人書》[4]中云：“治傷寒先須識(shí)經(jīng)絡(luò)，不識(shí)經(jīng)絡(luò)，觸途冥行。”許叔微在《傷寒九十論·太陰證第二十三》[2]63中指出，《傷寒論》中三陰三陽(yáng)辨證之法使用之時(shí)也當(dāng)辨“在何經(jīng)絡(luò)”，亦是認(rèn)可傷寒與經(jīng)絡(luò)之六經(jīng)之間有聯(lián)系，故辨證時(shí)可作參考。如《傷寒九十論·舌卷囊縮證第二十七》[2]63中指出：“厥陰者肝也，肝者筋合之，筋者聚于陰器，絡(luò)于舌本，厥陰之氣絕，故舌卷而囊縮。”

《傷寒九十論·傷寒脅痛證第六十四》[2]72：“董齊賢病傷寒?dāng)?shù)日，兩脅挾臍，痛不可忍，或作奔豚治。予視之曰：非也。少陽(yáng)膽經(jīng)循脅入耳，邪在此經(jīng)，故病心煩，喜嘔，渴，往來(lái)寒熱，默不能食，胸脅滿悶，少陽(yáng)證也。”許叔微認(rèn)為少陽(yáng)膽經(jīng)循脅入耳，故邪在少陽(yáng)會(huì)出現(xiàn)“往來(lái)寒熱，默不能食，胸脅滿悶”等癥狀，案中患者兩脅挾臍痛不可忍，或作奔豚治，許氏認(rèn)為證符合少陽(yáng)膽經(jīng)之循行，辨為少陽(yáng)證，以小柴胡湯治之，三投而痛止。

1.3 合運(yùn)氣勝?gòu)?fù)辨六經(jīng)五運(yùn)六氣是探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病的影響，進(jìn)而研究把握自然動(dòng)態(tài)周期規(guī)律進(jìn)行診治疾病與養(yǎng)生治未病方法的一門學(xué)問(wèn)，也是中醫(yī)學(xué)“天人合一”思想的精粹[5]。運(yùn)用五運(yùn)六氣理論進(jìn)行六經(jīng)辨證是許叔微的重要特色。《傷寒九十論·剛痓證第二十一》[2]62中患者“病傷寒，身熱，足寒，頸項(xiàng)瘛疭，醫(yī)作中風(fēng)治，見(jiàn)其口噤故也。予診其脈實(shí)而有力，而又腳攣、嚙齒、大便不利、身燥無(wú)汗。予曰：此剛痓也。先以承氣湯下之，次以續(xù)命湯調(diào)之，愈矣”。患者“病傷寒，身熱足寒，頸項(xiàng)瘛疭”，他醫(yī)以此辨為中風(fēng)，但許叔微則根據(jù)患者所處之年為戊戌年，當(dāng)太陽(yáng)寒水司天遇火運(yùn)太過(guò)，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)·五常政大論》中“赫曦之紀(jì)……上羽與正徵同，其收齊，其病痓”。許氏認(rèn)為戊戌之年，太陽(yáng)寒水司天，火運(yùn)太過(guò)為運(yùn)，此時(shí)“天氣且剛，故其收齊，而人病痓者，過(guò)氣然耳”，辨屬陽(yáng)明剛痓，以承氣湯下之而愈。由本案可見(jiàn)，許叔微不僅將運(yùn)氣因素作為辨證條件之一，也將運(yùn)氣條件作為疾病鑒別診斷的依據(jù)之一。

2 六經(jīng)處方策略

2.1 依方證條文而用方方證是證候的一種特殊形式，是某方劑所治療的證候，是用方的指征和依據(jù)，以方名證，故名方證[6]。方證相應(yīng)，講求某方與其證相對(duì)應(yīng)，用之輒效。許叔微臨證之時(shí)常以方證作為遣方用藥的重要參考。如《傷寒九十論·大青龍湯證第五》[2]58中，許叔微以患者“脈浮澀而緊”“頭疼發(fā)熱，惡風(fēng)無(wú)汗”“煩躁”認(rèn)定為青龍湯證，投以大青龍湯，三投汗解。在《傷寒九十論·葛根湯證第二十》[2]62中，以“無(wú)汗、惡風(fēng)、項(xiàng)雖屈而強(qiáng)”認(rèn)為“項(xiàng)強(qiáng)”為葛根湯之方證，三投而解。《傷寒九十論·脾約證第八十二》[2]77則以“大便不通，臍腹膨脹”，同時(shí)“小便頻數(shù)”“趺陽(yáng)脈浮且澀”辨為脾約證，以麻仁丸治之。此類病案不勝枚舉，可見(jiàn)許叔微遇患者之證與《傷寒論》原文所述相契合之時(shí)便依方證用方。

2.2 以六經(jīng)提綱而遣方《傷寒論》于三陽(yáng)三陰病中各有一條文，以“××之為病”的形式標(biāo)于各篇之首，后世名之為六經(jīng)之提綱，是六經(jīng)辨證的重要依據(jù)之一。六經(jīng)提綱之說(shuō)發(fā)于方有執(zhí)，經(jīng)柯韻伯發(fā)揚(yáng)光大[7]。提綱證是指能夠反映出每一經(jīng)絡(luò)及其相關(guān)臟腑之生理、病理基本特點(diǎn)的一組證候，對(duì)于某一經(jīng)的辨證具有比較普遍的意義。許叔微在《傷寒九十論·太陰證第二十三》[2]63中以患者“腹?jié)M而吐，食不下，身溫，手足熱，自利，腹中痛，嘔，惡心”與太陰證提綱“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”相吻合，予理中丸數(shù)日而愈。許叔微在使用六經(jīng)提綱證時(shí)，亦不拘泥于完全相同，同時(shí)結(jié)合當(dāng)下病機(jī)加以變化。

如《傷寒九十論·厥陰證第二十二》[2]62中患者“渴甚，飲水不止，胸中熱疼，氣沖心下”與厥陰提綱證“消渴，氣上撞心”相似，但患者脈沉而緩，考慮患者飲水過(guò)多，先予苓桂術(shù)甘湯去其水之后，又以厥陰證中烏梅丸收功。由此可見(jiàn)，六經(jīng)提綱證作為許叔微辨經(jīng)用方的重要環(huán)節(jié)，但仍需要結(jié)合其病機(jī)緩急而加以變化，并非拘泥于此。

2.3 參開闔理論而選方三陰三陽(yáng)的開闔樞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)離合論》，原文提道：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”開、闔、樞是三陰三陽(yáng)最基本的變化規(guī)律，也是運(yùn)氣理論中重要的內(nèi)涵之一[8]。許叔微也認(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)與開闔樞之六經(jīng)有著密切的聯(lián)系。許氏在《傷寒九十論·太陽(yáng)陽(yáng)明合病證第八十四》[2]78的按語(yǔ)中引《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞，六經(jīng)不得相失，則其序有授矣”，并分析其排序的先后只是因?yàn)椤皞疄椴。跉饽娑琼槪蕴?yáng)而終厥陰也”。案中許氏辨患者為太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，但在處方選擇時(shí)考慮患者當(dāng)開，則以太陽(yáng)之麻黃湯汗之而解。

2.4 蘊(yùn)八綱之法而組方“八綱辨證”是中醫(yī)學(xué)基本辨證綱領(lǐng)之一，是歷代中醫(yī)在實(shí)踐中不斷發(fā)展和完善起來(lái)的，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于漢宋，后經(jīng)過(guò)明清的完善和充實(shí)，由近代著名醫(yī)家祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中明確提出[9]。而陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)也一直成為中醫(yī)分析病機(jī)、組方用藥的重要綱領(lǐng)。許氏在臨證用方之時(shí)，往往也從表里寒熱虛實(shí)的病機(jī)出發(fā)，酌選適宜之方劑進(jìn)行治療。如《傷寒九十論·傷寒表實(shí)證第七十八》[2]75中有言：“大抵調(diào)治傷寒，先要明表里虛實(shí)，能明此四字，則仲景三百九十七法，可坐而定也。”許叔微認(rèn)為《傷寒論》已為表里虛實(shí)設(shè)方，表實(shí)可用麻黃湯，表虛可用桂枝湯，里實(shí)可用承氣之類，里虛可用四逆、理中之類，若表里俱實(shí)，所謂陽(yáng)盛陰虛，下之則愈，表里俱虛，所謂陰盛陽(yáng)虛，汗之則愈。案中許叔微辨患者為傷寒表實(shí)，以麻黃湯汗之而解。

2.5 順病證時(shí)機(jī)而擇方除了表里虛實(shí)等八綱之法之外，許叔微臨證用方尤其重視處方的使用時(shí)機(jī)，認(rèn)為“醫(yī)者當(dāng)顧其表里虛實(shí)，待其時(shí)日”，不能隨意用方。如《傷寒九十論·麻黃湯第四》中“患者雖發(fā)熱頭疼煩渴，脈浮數(shù)無(wú)力”但脈象“尺以下不至”，便考慮“營(yíng)氣不足，血?dú)馕⑸伲豢砂l(fā)汗”，許氏以建中湯加當(dāng)歸黃芪調(diào)理六七日之后，待“尺脈方應(yīng)”投以麻黃湯中汗而愈。

許叔微還將脈象、病史等因素作為臨證用方時(shí)機(jī)的重要參考，在《傷寒九十論·傷寒耳聾證第五十九》中“戊申年，類試山陽(yáng)，一時(shí)官病傷寒八九日，耳聾而無(wú)聞。楚醫(yī)少陽(yáng)治，意謂仲景稱少陽(yáng)受病，則脅痛而耳聾也。予診之曰：兩手脈弱而無(wú)力，非少陽(yáng)證也。若少陽(yáng)則渴飲水，心煩，但寐，咽痛，今俱無(wú)此證。但多汗驚悸，必汗過(guò)多所致也。仲景云未持脈時(shí)，令病患咳，而不咳者，兩耳聾無(wú)所聞也。所以然者，因重發(fā)汗，虛，故如此。病家曰：醫(yī)者嘗大發(fā)汗矣。遂投以真武、白術(shù)附子湯輩。數(shù)日，耳有聞而愈。”患者“耳聾而無(wú)所聞”，他醫(yī)以仲景少陽(yáng)受病、脅痛而耳聾為依據(jù)辨證為少陽(yáng)證，但許叔微依據(jù)患者兩手脈弱無(wú)力認(rèn)為非少陽(yáng)之證，結(jié)合患者大汗之后的病史投以真武湯、白術(shù)附子湯而愈。

3 結(jié)語(yǔ)

許叔微作為經(jīng)方派的代表，其經(jīng)方的辨證方法以及臨證心得都可作為后世醫(yī)家的重要參考。許叔微認(rèn)為臨證治病，在辨證之時(shí)可以參考患者脈象、證象、經(jīng)絡(luò)循行以及當(dāng)時(shí)的運(yùn)氣條件，而處方之時(shí)也應(yīng)當(dāng)重視每個(gè)因素的影響，根據(jù)辨證擇方而用。如其著中所言“脈與證稍異，通變?yōu)橐屑?xì)斟酌”，足可見(jiàn)其辨證用方之謹(jǐn)慎。