陳修園《女科要旨·胎前篇》學術思想擷粹

徐 溦 李 佶

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200232）

《女科要旨》由清代著名醫家陳修園所著，書中總結了前人和作者自己的臨床心得與觀點，釋義《金匱要略》條文含義，以問答方式從調經、種子、胎前、產后、雜病、外科6個方面進行論述，全書分為4卷，約5萬余字。《女科要旨·胎前篇》全篇有十三問，以問答的方式闡述陳修園本人的觀點，并引用其他醫家的治療經驗，圍繞妊娠的調理及相關疾病的治法進行論述，涵蓋婦人妊娠期間的諸多雜病，記錄方藥、灸法和飲食調護方面的經驗，有一定的學術價值。此書成書年代較晚，語言接近現代，通俗易懂，以問答為體裁令人耳目一新。現代生活節奏加快常消耗氣血，再加上體力勞動的減少使氣滯不行，孕婦體質偏于虛弱，同時氣血瘀滯多見。本文通過采擷《女科要旨·胎前篇》的經驗，以期能為臨床診療妊娠諸病提供更多方法和思路。

1 妊娠期的調護及相關疾病治療經驗

1.1 安胎應根據平素體質調理歷來不少醫家認為妊娠期間孕婦體質偏熱，所以在治療上常用清熱安胎的法則。如《古今醫統大全》的安胎名方“泰山磐石散”中加用一味黃芩以清熱安胎，醫家王海藏認為“熱則耗氣血而胎不安”，醫家朱丹溪也認為“胎前當清熱養血為主，以白術、黃芩為安胎之圣藥”。

陳修園認為王海藏、朱丹溪的觀點主要源自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》的記載：“婦人妊娠，宜常服當歸散主之”，當歸散組方為當歸、黃芩、芍藥、川芎、白術。但他也同時指出《金匱要略》中的安胎之法并不限于“當歸散”一方，“附子湯”“膠艾湯”也是用以安胎的良方，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》指出：“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”；“婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟”。可見膠艾湯主治婦人因瘀血阻于胞宮而漏下不止、胎動不安，附子湯則主治陰寒過盛的胎脹不安。

因此陳修園認為，不應過度推崇“清熱安胎”的觀點，不能一言以概之，而應辨證論治并重視婦人平素體質的偏陰偏陽，兼以考慮病情之寒熱，結合脈證，綜合論治。

1.2 保胎應令子宮常得暖氣陳修園曾遵循“當歸散以涼補安胎，白術散以溫補安胎”，雖兩方均源自《金匱要略》，但應用起來卻常常不能奏效。陳修園引用自己治療夫人半產的案例來說明：夫人懷孕三月內必墜胎，陳修園曾遵用上述法則用藥，而夫人卻連續墜胎五次。一次夫人孕三月時漏紅，陳修園赴省應試不在家中，所以由母親以四物湯加鹿角膠、補骨脂、杜仲、續斷，一服而安。陳修園從這個案例中覺悟，保胎應令子宮常得暖氣，感嘆補骨脂雖在《本草綱目》中被記載有墜胎的危險，在此案中合鹿角膠、杜仲之溫補，川芎之行氣竟有奇功。

扁鵲將胎兒譬喻為果實，果實生于春而結于夏，如果在春夏當生長而未成熟之時，忽然受非時之寒氣涼風，那么果實也會因此黃隕；類比孕胎，在胎兒正當生長之時，惟應用大補大溫之劑，令子宮常得暖氣，使命門之火即元氣充足，而能安胎，則胎自日長而有成。陳修園亦認同扁鵲所言：命門為男子藏精、女子系胞之所，胎孕系于命門，命門之火，即是元氣，以此養胎，故有日長之勢。惟用大補大溫之劑，令子宮常得暖氣，則胎自日長而有成。凡得胎后，預服扶胎之藥，以防漏墜，只用平補之法。

1.3 常用方劑

1.3.1 半夏人參丸加減以治妊娠惡阻對于妊娠“惡阻”，陳修園認為《金匱要略》提到的“其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”，按照醫家注釋“渴”應當是“嘔”，即“惡阻”，指婦人懷孕嘔吐不止。他認為治療妊娠惡阻之胃有寒飲的證候可用《金匱要略》“半夏人參丸”（即干姜人參半夏丸），尤在涇云：“此益虛溫胃之法，為妊娠中虛而有寒飲者設也”，現代孫玉信教授認為干姜人參半夏丸不僅能治療妊娠惡阻，凡為寒性嘔呃皆可運用此方，該方治療寒性嘔呃以中虛寒飲為著眼點[1]。若由胃熱上行而引起的嘔吐，陳修園介紹《千金要方》將“半夏人參丸”去干姜換生姜，加茯苓、麥冬，并加大劑量鮮竹茹，效果很好。方中取半夏味辛降逆，辛則性烈，以直通其阻隔，謂與參、術同用大有健脾、安胎之功。

1.3.2 膠艾湯加減以治胞阻血證對于妊娠“胞阻”，陳修園認為《金匱要略》中所述的胞阻應與漏下、半產、半產后下血不絕、妊娠因癥而下血合并而論。因為胞阻和以上各癥都由沖任二脈所主，病名雖不同，病因卻相近，胎氣是由陽精內成，陰血外養，而半產、漏下等癥狀表示陰陽不和，陰血自結，陰結陰位，所以腹中作痛。他認為胞阻與漏下等癥，都源于陰陽失于抱負、坤土失于防護所致，唯有膠艾湯能對癥治之，“通則不痛”。

《金匱要略》用“膠艾湯”來統治胞阻、漏下諸病，“膠艾湯”組方：川芎、阿膠、甘草、艾葉、當歸、芍藥、干地黃。陳修園分析“膠艾湯”的藥物作用，認為：方中川芎、當歸通陽血，芍藥、干地黃通陰血；阿膠是血肉之品，與胞宮同類，相從以養胞宮，使得陰陽相得、歸合抱負；另外甘草緩中解急，艾葉溫暖子宮，兩者相配能補火而生土，令坤土能防。此方是調經、止漏、安胎、養血之良方。

膠艾湯是婦科常用的有效方劑，是治療婦科血證的要方。膠艾湯具有調補沖任、固經止血的作用，常用于治療沖任脈虛，陰血不能內守所致的月經淋漓不斷，半產以后下血不止，妊娠胞阻下血而不因于癥瘕者。隨著相關研究的深入，其主治病癥的范圍也逐漸擴大，包括經、胎、產等病，臨床療效明顯[2]。現代藥理研究證明，膠艾湯能有效增強子宮平滑肌收縮，促進凝血因子生成和抑制纖溶系統活性，調節內分泌，養血止血及助孕安胎[3]。

1.3.3 附子湯以溫臟止痛《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。”“少腹如扇”是指少腹作冷如被風吹的自覺癥狀。陳修園分析這一條文，認為“其胎愈脹”的“愈”是“更加”之意，從“愈”一字而推測條文中的婦人應該是素體虛寒，所以常有微脹的癥狀，現因病而更加脹滿；分析條文的脈證，脈弦是陰象，發熱提示陽浮，所以此婦人的“脹”是陰寒太盛、陽不入陰而致“陽浮”的表現。所以治療孕婦的腹脹之虛寒證應該以《傷寒論》附子湯治療。《內經》云“陽化氣，陰成形”，陽氣不足以化氣，所以表現出滿脹不適，扶助陽氣是對癥用藥。

“附子湯”組方：附子、茯苓、人參、白術、芍藥。綜合方藥組成，是以人參、白術、茯苓打底以健脾益氣，故可安胎，并以附子溫陽，芍藥緩急止痛并斂陰。陳修園引用《張氏醫通》中的一段話：“世人皆以附子為墮胎百藥長，仲景獨以為安胎之圣藥，若非神而明之，莫敢輕試也。”說明因附子性烈，很多醫者不敢用于孕婦，但張仲景能大膽使用附子以安胎，陳修園同樣認為只要用對癥就是“有故無殞亦無殞也”，附子也是一味安胎藥。且應注意條文“懷孕六七月”，此時胎元已固，使用附子較安全，如果還處在孕早期仍應謹慎。

1.3.4 當歸芍藥散以滲濕止痛《女科要旨·胎前篇》提到當歸芍藥散證：“?痛者，微痛而綿綿也。乃脾虛反受水凌，郁欲求伸而不得，故綿綿作痛，宜當歸芍藥散兼滲其濕，與胞阻之治不同。”言明當歸芍藥散所主的痛證不同于膠艾湯所主的胞阻痛證。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人懷妊，腹中?痛，當歸芍藥散主之。”胞阻腹痛是源于沖任陰陽不和，陰血自結，而當歸芍藥散所治的腹痛，是因為脾虛而水氣過盛，屈伸不得而致的隱痛綿綿。《內經》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《脾胃論》云“脾病，體重節痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”，治療這類腹痛，應當用當歸芍藥散滲濕以止痛。

當歸芍藥散具有養血調肝、健脾利濕的功效，主治婦人妊娠或經期肝脾兩虛，腹中拘急，綿綿作痛，頭暈心悸，或下肢浮腫，小便不利，舌質淡、苔白膩者。當歸芍藥散組成：當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉、川芎。《金匱玉函經二注》云：“此與胞阻痛者不同。因脾土為木邪所克，谷氣不舉，濁淫下流，以塞搏陰血而痛也。用芍藥多他藥數倍以瀉肝木，利陰塞；以予芎、歸補血止痛；又佐茯苓滲濕以降于小便也；白術益脾燥濕，茯、澤行其所積，從小便出。蓋內外之濕，皆能傷胎成痛，不但濕而已也。”

2 臨產的治療經驗

2.1 臨產可予“撐法”，用保生無憂散陳修園謂保生無憂散“可救孕婦產難之災，常保母子安全之吉”，對此方贊譽不絕，“凡臨產之婦，其臟氣堅固，胞胎緊實，產前宜服保生無憂散二、三劑，撐開道路，則易生”，指出此方的療法在于“撐法”。婦人臨產服一二劑自然易生；婦人難產、連日不生的，速服一二劑也能應手取效。篇中“保生無憂散”實為《傅青主女科》的“保產無憂散”。

陳修園認為初產婦胎氣完固、腹皮緊窄，因氣血裹其胞胎，最難轉動，引用醫家普明子對此方的分析以說明其妙效。方中使用當歸、川芎、白芍以養血活血；厚樸去瘀血，用之“撐開血脈”，使惡露不致填塞；羌活、荊芥，疏通太陽，將“背后一撐”，太陽經脈最長，太陽治而諸經皆治；枳殼疏里結氣，將“面前一撐”，俾胎氣血抑而無阻滯之虞；艾穗“撐動子宮”，則胞胎靈動；川貝、菟絲子，最能運胎順產，將“胎氣全體一撐”；加黃芪者，所以“撐扶元氣”，元氣旺則轉動有力也；生姜通神明去穢惡，散寒止嘔，所以“撐扶正氣”而安胃氣；甘草調和諸藥，俾其左宜右有，而全其“撐法”之神者也。

保產無憂散以其“撐”法暢達氣機，使氣機流利，以助順利生產，現代諸多研究也證實其療效顯著。楊正喬等[4]用保產無憂散加減治療羊水過多，田麗穎團隊應用此方治療妊娠水腫[5]，楊林華等[6]研究表明本方有促進妊娠足月孕婦自然分娩的作用，胡玉英等[7]使用此方治療妊娠特發性黃疸，均收效良好。郭雯雯等[8]研究發現保產無憂散對于預防新生兒黃疸也有顯著療效。

2.2 陰部開閉失常應予補益元氣陳修園指出，交骨不開，陰門不閉，子宮不收，都由元氣不足導致，治療應以補元氣為法。“交骨不開”，即恥骨或骶尾關節不開，可引起難產，陳修園指出此時可使用大劑量人參、童便加入芎、歸劑中，以助其氣血，見效迅速。“陰門不閉”，即產后陰道外口不能閉合，可應用十全大補湯倍人參、肉桂，補而斂之。“子宮不收”，即產后子宮脫垂，可以補中益氣湯加酒芍一錢、肉桂五分，補而舉之。他反對張石頑使用“加味芎歸湯”，認為其矯枉過正，可能導致瘀血留滯，加重病情。

3 妊娠脈象分析

3.1 得平脈而辨為孕脈《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”陳修園分析此條文背景是婦人經水不行，卻“得”平脈，經水不行就不可為無病之人，而平脈乃為無病之脈，故曰“得”也，有喜出望外之意。其中“陰脈小弱”者，因為陰脈屬下焦尺部，小弱為血滯之病脈。即《內經》所謂婦人有孕，身有病而無邪脈之旨也。

3.2 胎孕脈的四順四逆陳修園指出，“凡胎孕弦、緊、滑、利為順，沉、細、微、弱為逆也”。孕脈雖一般認為多滑脈，但整個孕期當中脈象難免因生活情志、勞倦、時節之氣改變而發生變化，所以醫者在診脈時，也應把握脈象的變化尺度，“弦、緊、滑、利”的脈象則無大礙，“沉、細、微、弱”的脈象則有危險。

4 結語

綜上，陳修園在《女科要旨·胎前篇》中總結前人與自己的臨床心得，認為安胎應根據婦人平素體質調理，保胎應令子宮常得暖氣。陳修園先生尊崇經典，遣方用藥常用《傷寒論》《金匱要略》中的方藥，如半夏人參丸加減治療妊娠惡阻，膠艾湯加減治療妊娠胞阻，附子湯治療臟寒腹痛，當歸芍藥散滲濕止痛。在臨產方面，他贊譽“保生無憂散”以“撐法”奏效，指出元氣不足致陰部開閉失常治療應補益元氣。陳修園先生博覽古今，批判性繼承前人的觀點，有自己獨到的見地，這樣的精神也值得當代醫者學習。