王邦才“溯源求本”治療內科痼疾驗案3則

丁佳璐

（寧波市中醫院，浙江寧波 315010）

指導：王邦才

王邦才教授為浙江省名中醫，懸壺40余載，學驗俱豐，善用經方古方治療痼頑之疾。筆者有幸侍診師側，獲益良多。現擷驗案3則，以饗同道。

1 頑固不寐，疏其血氣

施某，男，65歲。2020年3月11日初診。

主訴：失眠3年，加重1年。患者3年前確診為“胃癌”，后行“全胃切除術”。術后一直情緒低落，多思多慮，夜夢繁多，失眠逐漸加重，重則徹夜難眠，噩夢紛紜，曾求診于西醫，服用艾司唑侖、酒石酸唑吡坦片（思諾思）等，起初尚能睡6～7 h，后漸漸乏效，每天僅能睡2～3 h。刻診：面色晦暗，目眶下黑，每晚難以入睡，噩夢頻頻，時被驚醒，神情焦慮，心煩心悸，頭暈頭痛，體倦乏力，口苦納差，二便尚調，舌暗苔薄白，脈沉弦細。西醫診斷：睡眠障礙；中醫診斷：不寐。辨證：氣滯血瘀，心神失養。治宜：活血化瘀，養心安神。予以血府逐瘀湯加減。處方：

當歸15 g，生地黃20 g，桃仁10 g，紅花6 g，柴胡20 g，川芎10 g，桔梗6 g，枳殼10 g，牛膝10 g，赤芍15 g，生甘草3 g，淮小麥30 g，煅龍骨30 g（先煎）。7劑。每日1劑，水煎300 mL，早晚分服。

3月18日二診：患者睡眠時間延長至4～5 h，做夢減少，仍感頭暈、心煩、口苦，胃納一般，二便調，舌暗紅苔白，脈弦細。初診方去龍骨，加黃連6 g、遠志6 g，7劑。

3月25日三診：患者面露喜色，告知近期睡眠質量明顯好轉，每晚能睡7 h左右，做夢亦大為減少，無明顯頭暈頭痛、胸悶心悸等癥，舌暗苔薄白，脈弦細。二診方去牛膝，加酸棗仁20 g、茯苓20 g，7劑。

原法既效，守方加減調治2個月以鞏固療效，失眠諸癥基本告愈。

按：本案患者“胃癌術后”長期郁郁寡歡，多思善慮，導致肝氣郁結。“氣為血之帥”，氣滯日久，血必瘀之，脈道澀滯，心失所養，腦不得涵，故心神失寧、寤寐不正、噩夢頻作；胃疾手術，戕傷中氣，化源不足，形骸乏養，故神疲乏力、頭暈頭痛、胃納減退；面色晦暗、目眶下黑、舌質暗紅、脈沉弦細均為瘀血阻絡之征象。王師溯本求源，抓住瘀滯之本，予以活血化瘀、安養心神之法。《醫林改錯》[1]曰：“夜睡多夢，是血瘀，血府逐瘀湯一兩劑愈，外無良方。”方中桃仁、紅花活血破血，消散瘀滯；赤芍涼血瀉熱、散瘀止痛；川芎行氣活血，為“血中之氣藥”；瘀血內阻，久郁化熱，熱擾心神，故予生地黃苦寒泄熱，滋陰涼血；牛膝引血下行；當歸補血活血，以防活血太過而傷正；柴胡疏肝理氣，調暢氣機；桔梗載藥上行，宣提肺氣；枳殼辛散苦降，行氣消痰，以使“氣機升降自如”；甘草調和藥性；另以淮小麥甘潤養心，龍骨潛鎮安神。諸藥合用，共奏化瘀行氣、養心安神之功效。二診患者睡眠好轉，但仍感心煩、口苦，故加黃連、遠志清心安神。三診患者病情明顯向好，慮及瘀阻之疾，絡道艱澀，病情痼頑，且久瘀之人，肝血虧虛，恐其反復，故王師酌加酸棗仁、茯苓以養肝寧神，繼續守方調治2個月。瘀去絡通，心腦得養，則不寐之癥終得安寧。

2 久咳喘疾，固養臟氣

胡某，男，60歲。2019年11月6日初診。

主訴：反復咳嗽咯痰4年，再發10 d。患者5年前行肺結節手術后反復咳嗽咳痰，每遇氣候變涼時加重，間歇予中西藥抗炎、止咳治療，時輕時重，一直未愈。近10 d來上述癥狀加重，氣促，咯痰色白，質稀量多，夜尿頻多，胃納欠振，大便偏溏，舌淡紅、苔薄膩，脈細滑。西醫診斷：慢性支氣管炎；中醫診斷：咳嗽。辨證：肺腎不足、脾虛失運、痰濕內盛。治宜：補肺益腎，健脾化濕。予以金水六君煎加減。處方：

熟地黃30 g，當歸20 g，陳皮10 g，半夏10 g，黨參20 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，炒白術15 g，生黃芪20 g，仙鶴草30 g，桑白皮15 g，干姜6 g。7劑。每日1劑，水煎300 mL，分上下午服用。

11月13日二診：咳嗽氣促好轉，夜尿仍多，舌紅苔薄，脈細滑。初診方加補骨脂20 g、益智仁20 g，7劑。

11月20日三診：患者咳喘減輕，活動后感氣促，訴小便次數偏多，量少，有泡沫，納谷可，舌淡紅、苔薄，脈細。二診方加制附子10 g（先煎30 min）、炙甘草10 g，7劑。

服藥后咳嗽氣逆基本消失，夜尿之癥也明顯改善。此后，又用上方調治2個月，病遂告愈。

按：經云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”肺主氣司呼吸，為貯痰之器；脾主運化，為生痰之源；腎為氣之根，司氣之攝納。患者年過六旬，腎氣精血衰乏，加之肺疾術后，咳喘反復不已，更加耗傷三臟之正氣。肺脾氣虛，痰濕內生，腎氣不足，水泛為痰，故咳嗽喘逆、痰白質稀；肺腎不足，固攝無力，故夜尿頻多；納差便溏、舌苔膩、脈細滑，也屬脾虛肺弱表現。綜合觀之，肺腎不足、脾虛痰盛乃本患之源，故王師溯源求本，投以《景岳全書》金水六君煎出入。方中熟地黃、當歸滋腎填精、補血養氣，其中熟地黃須大劑重用至30～60 g，方可見效。正如《岳美中醫案集》[2]所云：“陰藥非重量則倉卒間無能生血補血。”陳皮、半夏、茯苓、甘草燥濕化痰，兼制當歸、熟地黃之滋膩，以免陰柔之劑助濕礙痰；干姜溫肺化飲；黃芪、白術、黨參、仙鶴草補益脾肺；桑白皮瀉肺化痰。二診夜尿仍多，故加補骨脂、益智仁補腎縮泉、溫固下元。三診慮其精損及陽，腎陽衰弱，下元失守，夜尿頻多，再入附子、炙甘草，合干姜協力溫振。肺腎復元、脾氣健運，則痰喘之癥得除。

3 煩躁口臭，疏肝泄膽

崔某，女，22歲。2018年11月21日初診。

主訴：煩躁郁悶、口苦口臭2年。患者2年前因工作壓力較大，晝夜顛倒，心情煩躁，出現口苦口臭，噯氣頻頻。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎；幽門螺桿菌（-）。間斷在社區醫院服用中藥治療，效果不明顯。經他人介紹，求診于王師門診。刻診：面容煩郁，口苦口臭，上腹脹悶不適，噯氣后稍緩，情緒緊張焦慮，四肢倦怠，胃納一般，夜寐早醒，大便每2日1次，糞質溏薄，舌淡紅、苔黃膩，脈弦。西醫診斷：焦慮狀態；中醫診斷：郁證。辨證：肝郁膽熱，脾氣不振。治宜：疏肝清膽，溫振脾氣。予以柴胡桂枝干姜湯加減。處方：

柴胡30 g，桂枝10 g，干姜6 g，黃芩10 g，半夏15 g，天花粉10 g，煅牡蠣30 g，炙甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎300 mL，分早晚2次服用。

12月5日二診：服藥后口臭明顯緩解，口苦仍存，情緒較前改善，初診方加蒼術20 g、黃柏20 g，7劑。

12月15日三診：患者口苦口臭基本消失，大便1日1次，情緒自覺平靜大半。二診方加百合15 g、生地黃30 g、淮小麥30 g，7劑。

后續用此方加減調治3個月，神清氣和，諸癥消失。

按：《丹溪心法·六郁》[3]曰：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁。”本案病起情緒焦慮緊張，肝膽失疏，擾及心神，故心情煩躁、夜寐欠安；《靈樞·四時氣第十九》曰：“邪在膽，逆在胃”，木郁土蘊，膽熱胃濁上熏，故口苦口臭；郁病日久，肝郁抑脾，脾運失職，水濕不化，故大便溏薄、脘悶不舒；脾主四肢肌肉，脾氣不振，化源匱乏，故倦怠自生；舌淡紅、苔黃膩、脈弦亦為肝郁膽熱、脾弱濕阻之征象。溯源求本、審證求因，王師認為本證源在肝膽，肝郁膽熱，木橫侮土，且其證寒熱錯雜，故治以《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯加減。方中柴胡、黃芩疏肝理氣、清化熱濁；天花粉、鍛牡蠣斂陰生津，以制膽熱；桂枝、干姜、半夏、炙甘草溫振脾氣、和胃助運。二診加蒼術、黃柏苦寒苦溫并用，意在調其寒熱、清化濕濁。三診患者熱濁見清，口苦口臭基本消失，王師慮其躁煩之證反復，故酌伍《金匱要略》百合地黃湯加淮小麥柔肝潤心，以防木火再起。肝氣得疏，膽熱既清，脾胃運化復常，則心煩口臭之癥得愈。方中柴胡一味，王師重用至30 g。《傷寒論》大小柴胡湯及柴胡桂枝干姜湯等方，其用量均為125 g[4]，此處屬于大劑量使用。《神農本草經》也謂柴胡“主腸胃中飲食積聚，推陳致新”。王師克紹典籍，認為柴胡中小劑量（3～15 g）使用能疏肝解郁、升陽舉陷，大劑量用之則可清解肝熱、蕩滌邪氣。對于肝郁邪重之證，醫者不必慮其劫傷肝陰之說，應尊崇仲景本意，適證果敢而用，如是方可隨手取效。

4 結語

以上三案，王師不膠柱鼓瑟、拘泥于養心安神治不寐、化痰止咳療痰喘、清胃通腑除口臭之常法，審證求因，溯源求本，抓住氣滯血瘀、肺腎虧虛、肝郁膽熱之根本病機，合理選用血府逐瘀湯、金水六君煎、柴胡桂枝干姜湯等古方、經方，合機而治，故均能藥至癥消，恙平而安。