論引火下行法在糖尿病治療中的運(yùn)用

崔豪媚 唐露霖 王 筱 柏 帆 楊小穎 尚文斌

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)代謝病中醫(yī)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇南京 210023）

糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌代謝疾病，長期以來，中醫(yī)藥對于糖尿病的診治積累了豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。目前認(rèn)為本病病機(jī)演變基本按照郁、熱、虛、損四個(gè)階段發(fā)展[1]。盡管糖尿病的病機(jī)復(fù)雜多樣，但在其發(fā)展的不同階段均體現(xiàn)出“內(nèi)熱”這一基本病機(jī)特點(diǎn)[2]。而引火下行法作為中醫(yī)傳統(tǒng)的治法之一，常常用于“火熱”病證的治療，這與糖尿病典型的“內(nèi)熱”病機(jī)特點(diǎn)有著明顯契合度。本文將對引火下行法在治療糖尿病中的運(yùn)用進(jìn)行探討，以期為中醫(yī)治療糖尿病提供更多更有效的思路與方法。

1 引火下行法概述

引火下行法是中醫(yī)傳統(tǒng)的治法之一，該治法最早在明代虞摶所著《蒼生司命》及《醫(yī)學(xué)正傳》中提出，書中記載用溫陽藥貼敷足心或肚臍治療虛火上炎之腳氣或者耳聾。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展引火下行法之運(yùn)用，常常通過合理配伍，引導(dǎo)身體上部火熱之邪從下而出。例如明代《周慎齋遺書》中就記載用茯苓、澤瀉配合養(yǎng)陰藥壯水制火、引火下行，治療上實(shí)下虛之諸多疾?。磺宕秾O文垣醫(yī)案》使用木通清利濕熱、引火下行，治療婦人腰骶痛；近現(xiàn)代醫(yī)家多傳承引火下行法中的溫腎助陽、引火下行，用于治療虛火上炎型口腔潰瘍以及睡眠障礙。

通過分析病證特點(diǎn)與合理配伍，引火下行法可用于以火熱為主要病機(jī)的多種疾病的治療，大致分為以下幾類：（1）清熱攻下，引火熱之邪通過大便排出體外；（2）清熱利濕，引火熱之邪從小便排出體外；（3）養(yǎng)陰降火，使虛火不炎；（4）溫腎助陽，令心腎相交、水火既濟(jì)，使上浮之虛火下藏至腎元，后世亦稱“引火歸元”。前兩種治法常用于“實(shí)火”，后兩種多用于“虛火”。

2 火熱病機(jī)為糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素

糖尿病根據(jù)不同臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“肥胖”“脾癉”等范疇。無論是糖尿病早期的郁熱，還是中期的燥熱、火熱，后期的陰陽俱虛的虛火以及病邪入絡(luò)的瘀熱，火熱病機(jī)貫穿糖尿病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)病程。

2.1 火熱見于糖尿病的各個(gè)階段傳統(tǒng)中醫(yī)將消渴分為上中下“三消”，而“三消”都與火熱病機(jī)緊密相關(guān)。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“上消口干舌燥，飲水不能解渴，系心移熱于肺，或肺金本體自熱不能生水……中消多食猶饑，系脾胃蘊(yùn)有實(shí)熱……下消謂飲一斗溲亦一斗，系相火虛衰，腎關(guān)不固”，與臨床實(shí)際相符合，突出了“三消”中火熱的致病作用。金代張子和在其所著的《儒門事親》提到“消之證不同，歸之火則一也”，直接將消渴的病機(jī)歸納為火熱為患。隨著病程的發(fā)展，糖尿病患者會出現(xiàn)氣陰虧虛甚至陰損及陽、陰陽兩虛，但火熱病機(jī)仍貫穿始終，盡管各個(gè)時(shí)期臨床表現(xiàn)或有不同，但其病機(jī)之根本仍是內(nèi)熱為患[3]。糖尿病后期會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，而各種并發(fā)癥的病機(jī)多與火熱相關(guān)，《素問·至真要大論》中言“諸熱瞀瘛，皆屬于火。諸痛瘡瘍，皆屬于心。……諸病胕腫疼酸驚駭，皆屬于火。諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，與火熱關(guān)系密切的癥狀恰巧與糖尿病眼底病變、糖尿病神經(jīng)病變及糖尿病血管病變、糖尿病足病、糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)高度一致，證明了火熱病機(jī)是糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素之一。

2.2 糖尿病慢性炎癥機(jī)制與火熱病機(jī)的相似性近年來研究表明，糖尿病的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體的炎癥狀態(tài)緊密相關(guān)。在肥胖的糖尿病動(dòng)物與2型糖尿病患者中，許多相關(guān)炎癥因子水平均明顯升高，這些炎癥因子通過激活一系列信號通路，干擾正常的胰島素信號傳導(dǎo)，引起胰島素抵抗[4-6]。除此之外，炎癥因子還可直接損傷胰島β細(xì)胞[7]。

在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，“壯火食氣”指陽氣過亢，火熱內(nèi)生，亦稱為“壯火”，可傷陰耗氣[8]。而炎癥因子引起胰島素抵抗或損傷胰島β細(xì)胞均與中醫(yī)“壯火食氣”頗為相似。趙進(jìn)喜等[9-10]認(rèn)為糖尿病病機(jī)不離火熱，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出2型糖尿病胰島β細(xì)胞損傷“壯火食氣”病機(jī)假說，將糖尿病慢性炎癥機(jī)制類比糖尿病“火熱”病機(jī)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證實(shí)了“火熱”為糖尿病發(fā)展過程中的重要因素。此外，清熱解毒藥物為治療糖尿病常用的中藥類別，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)諸多清熱藥物及其提取物可通過下調(diào)糖尿病炎癥因子表達(dá)進(jìn)而發(fā)揮降低胰島素抵抗的作用[11-13]，證實(shí)了糖尿病炎癥機(jī)制與糖尿病“火熱”病機(jī)的相似性。

3 引火下行法在糖尿病治療中的具體體現(xiàn)

火熱病機(jī)為糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素。臨床運(yùn)用引火下行法，應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的不同病程和證候，與其他治法相配合，靈活運(yùn)用。

3.1 清熱利濕，引火下行清熱利濕，引火下行多適用于上消型糖尿病。其臨床表現(xiàn)主要為口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗，舌邊尖紅、苔薄黃，脈洪數(shù)。治予黃連+導(dǎo)赤散+茯苓、澤瀉。導(dǎo)赤散中，生地黃甘涼而潤，入心腎經(jīng)，一方面可以滋陰，另一方面可以配合黃連清瀉心火；木通與竹葉，入心與小腸經(jīng)，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱，與生地黃配伍滋陰而不留邪、利濕而不傷陰。張松[14]運(yùn)用加味導(dǎo)赤散治療糖尿病合并尿路感染，加味導(dǎo)赤散是在導(dǎo)赤散基礎(chǔ)上加清熱瀉火藥物，其治療原理與黃連+導(dǎo)赤散所差無幾，在改善患者尿路感染的同時(shí)，空腹血糖也有所下降。茯苓與澤瀉則加強(qiáng)利濕效果，促進(jìn)內(nèi)熱從小便而解。

糖尿病病機(jī)始終不離陰虛內(nèi)熱，既然有熱，則當(dāng)清熱。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》記載以黃連、生地黃治療消渴，《丹溪心法》延續(xù)此方作為治療消渴首選。研究表明，古代醫(yī)家治療糖尿病時(shí)清熱藥物的使用率為26.8%，位居第二，與現(xiàn)代醫(yī)家的21.9%相近，亦位居第二，足見古今醫(yī)家對清熱法在治療糖尿病中的認(rèn)可[14]，而在諸多清熱藥中，使用排行靠前的清熱藥就有黃連[15-16]。歷代醫(yī)家對于火熱的治療都有不同的見解。朱丹溪提出“實(shí)火可瀉，黃連解毒之類；虛火可補(bǔ)，小便降火極速”，筆者認(rèn)為應(yīng)以清熱法聯(lián)合利水滲濕法治療上消。早在《丹溪心法》中就記載以清熱藥聯(lián)合茯苓治療消渴伴隨小便濁或澀，《萬病回春》中提出“小便不利而渴者，知內(nèi)有濕也。濕宜瀉之”。現(xiàn)代中醫(yī)單純采用利濕法治療糖尿病的案例相對較少，多聯(lián)合其他治法[17-18]。在單藥治療方面，利濕藥中的茯苓與澤瀉被多次證實(shí)具有降糖、調(diào)節(jié)糖脂代謝的功效[19-20]。

除古今醫(yī)家對清熱法聯(lián)合利水滲濕法治療糖尿病的認(rèn)可，清熱利濕、引火下行法與現(xiàn)代藥物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT-2）抑制劑的降糖機(jī)制頗有異曲同工之處。SGLT-2抑制劑通過抑制腎小管中SGLT-2，減少濾過葡萄糖的重吸收，以促進(jìn)尿葡萄糖的排泄，從而達(dá)到降低血液中葡萄糖水平的目的。利濕法以利水滲濕藥物為主，通過利濕的方法將原本位處上焦的火熱之邪從小便泄出。相比于SGLT-2抑制劑降糖作用，清熱利濕法少有關(guān)于降低血糖的文獻(xiàn)報(bào)道，但運(yùn)用SGLT-2抑制劑常見的不良反應(yīng)如生殖泌尿道感染，清熱利濕法則可改善泌尿道感染癥狀[21-23]。

3.2 清熱攻下，引火下行清熱攻下，引火下行多適用于中消型糖尿病。其臨床主要表現(xiàn)為多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實(shí)有力。治予黃連+增液承氣湯。選用增液承氣湯而非大小承氣湯的原因在于，增液承氣湯多了玄參、麥冬、生地黃等養(yǎng)陰藥物，因熱盛傷津，養(yǎng)陰也有“先安未受邪之地”之義。除采用清熱法，張子和還提倡采用下法治療火熱，例如在《儒門事親》中記載：“陽明經(jīng)熱，有余也，宜大下之?！泵鞔鷧抢ニ夺t(yī)方考》記載采用調(diào)味承氣湯治療消渴中消，大黃甘草飲子治療中上二消?，F(xiàn)代中醫(yī)運(yùn)用攻下法治療糖尿病的案例不乏少數(shù)。熊曼琪教授根據(jù)糖尿病病機(jī)“瘀熱互結(jié)”的特點(diǎn)，采用泄熱逐瘀法，運(yùn)用桃核承氣湯治療糖尿病[24]。后續(xù)相關(guān)的研究表明，桃核承氣湯具有良好的降糖、降低胰島素抵抗的作用[25-28]。除桃核承氣湯在治療糖尿病中廣受重視外，大承氣湯、瀉心承氣湯以及增液承氣湯皆可改善糖尿病患者血糖水平[29-31]。在單藥治療方面，大黃可以調(diào)節(jié)糖脂代謝、降低胰島素抵抗[32]。

清熱法與攻下法的聯(lián)用，與降糖藥中的α-葡萄糖苷酶抑制劑有相似之處。α-葡萄糖苷酶抑制劑能夠可逆性競爭小腸絨毛黏膜細(xì)胞刷邊緣的α-葡萄糖苷酶，抑制糖類化合物的分解，減少葡萄糖的生成和吸收，減緩餐后血糖升高。攻下法以瀉下藥為主組成，具有通便、泄熱等作用，用以治療里實(shí)證。引火下行采用的攻下藥多以大黃、芒硝之類的苦寒攻下藥為主，其可針對糖尿病患者善饑多食的特點(diǎn)，通過攻下法加速腸道蠕動(dòng)，使得食物在消化道的時(shí)間縮短[33-35]，從而減少葡萄糖的攝入。有研究表明，同空白對照組作比較，服用大黃的小鼠糞便排出量明顯增多，攝入量也增多，服用黃連的小鼠糞便排出量與空白對照組所差無幾，而攝入量卻明顯減少[36]，體現(xiàn)了清熱法與攻下法聯(lián)用控制血糖的優(yōu)勢。

3.3 養(yǎng)陰降火，引火下行養(yǎng)陰降火，引火下行多適用于下消陰虛型糖尿病。其臨床主要表現(xiàn)為尿頻量多，渾濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治予牛膝+六味地黃丸。消渴病機(jī)歸根結(jié)底為“陰虛內(nèi)熱”，六味地黃丸中，熟地黃填精益髓、滋補(bǔ)陰精，山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥脾腎雙補(bǔ)，三藥共同滋養(yǎng)腎陰。澤瀉利濕泄?jié)?，防滋補(bǔ)過膩；茯苓健脾滲濕，協(xié)同澤瀉防止滋膩，同時(shí)利水使得火熱從小便而解；牡丹皮清瀉相火，防山萸肉之溫澀[37]；佐以牛膝補(bǔ)益肝腎，促虛火下行，正如陳士鐸《石室秘錄》中記載“牛膝是引下之絕品”。

早在《丹溪心法》中就記載用六味地黃丸治療消渴?，F(xiàn)代學(xué)者通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究六味地黃丸干預(yù)糖尿病的機(jī)制，認(rèn)為六味地黃丸可能是通過干預(yù)糖尿病并發(fā)癥通路、胰島素抵抗相關(guān)通路、炎癥相關(guān)通路、氧化應(yīng)激通路等方面達(dá)到降糖目的[38]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，牛膝多糖可以降低糖尿病大鼠血糖，并且改善高脂血癥[39]。

3.4 溫腎助陽，引火下行溫腎助陽，引火下行多適用于下消陽虛型糖尿病。其臨床主要表現(xiàn)為小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳郭干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無力。治予金匱腎氣丸。方中六味地黃丸補(bǔ)陰，與桂附同補(bǔ)陰陽，“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”，一方面根據(jù)陰陽互根的原理補(bǔ)陽，另一方面防止肉桂過于溫燥傷陰。加入附子、肉桂大熱入肝腎，能使上浮之虛火回歸本位。

古代不乏醫(yī)家從腎論治消渴，而從腎論治消渴者，不乏使用溫陽藥物。早在《金匱要略》中就記載使用腎氣丸治療消渴，《外臺秘要》中也記載了用附子、干姜治療消渴小便多，《醫(yī)貫》則提出治療消渴需要用肉桂作為引經(jīng)藥物，“腎經(jīng)虛火炎上無制為患，用桂導(dǎo)引諸藥以補(bǔ)之，及引虛火歸元……以八味腎氣丸引火歸元，使火在釜底，水火既濟(jì)”?，F(xiàn)代中醫(yī)也證實(shí)采用溫陽藥治療糖尿病，可有效控制血糖，降低胰島素抵抗[40]。在單藥治療方面，附子可以多靶點(diǎn)治療糖尿病并發(fā)癥[41]；肉桂具有降低血糖、降低胰島素抵抗的功效[42]。

盡管中醫(yī)對于糖尿病病機(jī)的認(rèn)識多為陰虛內(nèi)熱，但在糖尿病后期也時(shí)常出現(xiàn)陰陽兩虛的臨床表現(xiàn)，因此采用溫陽藥治療糖尿病也是中醫(yī)辨證論治的特色之一。

4 結(jié)語

中醫(yī)經(jīng)典的引火下行法善于治療以火熱病機(jī)為特點(diǎn)的疾病，而糖尿病病機(jī)不離“內(nèi)熱”這一基本病機(jī)，可見引火下行法運(yùn)用于糖尿病的治療具有可行性和臨床價(jià)值。通過對中醫(yī)理論的分析以及引火下行常用藥的歸納總結(jié)，證實(shí)引火下行法治療糖尿病有著廣闊的應(yīng)用價(jià)值，為今后醫(yī)家采用中醫(yī)方法治療糖尿病提供新的思路。今后仍需通過臨床實(shí)踐，進(jìn)一步總結(jié)規(guī)律，完善其理論與臨床規(guī)范，同時(shí)通過現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究，揭示其科學(xué)本質(zhì)。