WHO母乳喂養咨詢指南簡述及啟示

祝 琴，趙 紅，馬良坤

(1.北京協和醫學院護理學院，北京 100144；2.北京協和醫院婦產科，北京 100730)

接受良好的喂養方式是每個嬰幼兒享有的基本權利，也是促進社會公平的一項重要措施。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)和聯合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund,UNICEF)發布過一系列的文件保護、促進、支持母乳喂養：1981年，WHO發布《國際母乳代用品銷售守則》并在2017年更新，旨在規范商家銷售母乳代用品的行為[1-2]；1991年，WHO和UNICEF聯合提出實施《促進成功母乳喂養十項措施》(以下簡稱十項措施)及創建“愛嬰醫院”的倡議，2017年發布了第二版十項措施[3]，《國際母乳代用品銷售守則》(和之后的衛生大會相關決議)與十項措施共同構成愛嬰醫院行動的兩大基石。2017年，WHO和UNICEF發布“在提供孕產婦和新生兒服務的機構中，保護、促進和支持母乳喂養”文件[4]，該文件共給出了十五條意見(以下簡稱“新十五條”)，作為“成功促進母乳喂養十個步驟”的更新版以及“愛嬰醫院”行動倡議的修訂版。2003年，WHO發布了嬰幼兒喂養全球戰略[5]，推薦將嬰幼兒純母乳喂養時間由4個月延長為6個月，并在持續母乳喂養至嬰兒2歲或以上的同時確保及時引入充分和安全的補充食品。2012年，世界衛生大會第65.6號決議批準了一項關于產婦、嬰兒和幼兒營養的全面執行計劃，其中規定了2025年的六個全球營養目標，目標之一是使6月齡內的嬰幼兒純母乳喂養率至少達到50%。然而，WHO 2017年的數據顯示，全球僅約40% 6個月以內嬰兒為純母乳喂養[6]。2018年，WHO以研究對象、干預措施、對照、結果(population,intervention,control,outcomes，PICO)為框架，對母乳喂養咨詢的相關研究進行了總結，在此基礎上發布了向婦女提供改善母乳喂養做法的咨詢指南(guideline：counselling of women to improve breastfeeding practices)[7]，會上也提供了各式各樣的母乳喂養咨詢服務。但目前我國母乳喂養咨詢服務還尚未納入常規母嬰保健體系，醫院、社會上提供的母乳喂養咨詢服務參差不齊，國家也未對咨詢服務提供者的資質進行統一管理和要求，許多母親沒有接受到足夠、適宜的母乳喂養咨詢服務以致于其無法應對母乳喂養過程中的各種問題。因此本文擬對該指南的推薦意見進行介紹，以期為我國母乳喂養咨詢服務政策制定者、管理者、實踐者提供借鑒與參考。

1指南制定目的

該指南旨在提供來自全球的、基于循證的、關于母乳喂養咨詢的建議，作為一項母乳喂養干預措施，本指南中的建議受眾廣泛，包括國家政府機構和組織的決策者、專家顧問以及具體的實施者等，以改善打算母乳喂養或目前正在母乳喂養的孕產婦的母乳喂養行為。

2 WHO母乳喂養咨詢指南內容

2.1母乳喂養咨詢的含義

1993年，WHO發布的首部母乳喂養咨詢的培訓指南(breastfeeding counselling：a training course)中對“咨詢(counselling)”的含義進行了說明：“咨詢”不等同于“建議”，因為母乳喂養咨詢不僅僅是告訴母親怎么做，也需要傾聽母親的想法，理解母親的感受[8]。2018年版的“成功促進母乳喂養十個步驟”將原先表述為“把有關母乳喂養的益處及處理方法告訴所有的孕婦”更改為“與孕婦及其家屬討論母乳喂養的重要性和實現方法”，這也是“咨詢”理念的體現。2009年世衛組織發布的嬰幼兒喂養醫學生和相關衛生專業人員教科書范本(infant and young child feeding-model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals)中給出了嬰幼兒喂養咨詢定義[9]：“衛生工作者支持母親和嬰兒，幫助她們克服困難、實施良好喂養的過程”。此指南沿用了該定義，即母乳喂養咨詢是由衛生保健人員在母乳喂養的決策、困難的克服和實施最佳的喂養方式方面提供給母嬰及其家庭的一種支持。

2.2 WHO母乳喂養咨詢指南推薦內容

WHO遵循GRADE(the grading of recommendations assessment,development and evaluation)分級法并基于循證決策工具DECIDE(the developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence)共提出關于母乳喂養咨詢的6條建議，推薦等級分為推薦、特定情境下推薦和不推薦三級，證據等級分為高質量證據、中等質量證據、低質量證據、極低質量證據和沒有研究五級。

2.2.1推薦1：母乳喂養咨詢應面向所有孕產婦(推薦，中等質量)

解讀：不論該孕婦是否考慮在產后進行母乳喂養，不論產婦是否正在進行母乳喂養，不論孩子月齡多大，都應該給予其母乳喂養咨詢，這樣才能使所有母親在知情的情況下選擇合理的嬰兒喂養方式，而不是被配方奶的宣傳誤導和周圍人的壓力等左右。對于自身患有疾病、需要使用藥物的孕產婦更是要及早地使她們知道用藥與母乳喂養之間的關系，以便使其盡可能選擇對母乳喂養影響較小的藥物。

母乳喂養咨詢不是一種自上而下的、灌輸式的教育，不是簡單地告訴母親做什么，更重要的是告知母親不同喂養方式的差異以及帶來的影響，這也是母乳喂養咨詢的關鍵組成部分。咨詢顧問應該在尊重母親的個人處境和意愿情況下，為母親賦能，增強母親母乳喂養的自信心，使其本身的能量發揮出來。

2.2.2推薦2：在產前和產后都應該開展母乳喂養咨詢，直到孩子2歲或更大(推薦，中等質量)

解讀：這一點與WHO既往文件中的主張相一致，如新十五條中規定“提供產前護理的機構應當向孕婦及其家屬提供關于母乳喂養的益處和管理的建議；從提供孕產婦和新生兒服務機構離開時應進行計劃和協調，以便父母及其嬰兒獲得持續的支持并獲得適當的照顧”。產前咨詢幫助母親做好相應的準備，使其了解產后母嬰應立即進行皮膚接觸和吸吮、母嬰同室、初乳的重要性等，這對于產后頭幾天母乳喂養及母嬰關系的建立是尤為重要的，有利于避免錯誤添加奶粉、使用奶瓶造成乳頭混淆等問題。

產后咨詢應與產前咨詢相呼應并且保持一致，時間跨度會更長。產后咨詢的內容會隨著孩子的生長發育而改變，是幫助母親從按需喂養向順應性喂養過渡并克服從院內到院外一系列的母乳喂養相關問題的重要干預措施。理想的母乳喂養咨詢應該是全程陪伴母親經歷從認識母乳喂養、選擇喂養方式、進行母乳喂養方面的準備到產后具體地實施母乳喂養、添加輔食、上班后繼續堅持母乳喂養最后到離乳的過程，故可以持續到孩子2歲或更大。

2.2.3推薦3：母乳喂養咨詢至少要達到6次：產前、分娩后即刻至分娩后前2～3天、嬰兒1～2周、3～4個月、6個月(嬰兒開始添加輔食)、滿6個月后，可以根據需要酌情增加次數(特定情境下推薦，低質量)。

解讀：現有研究表明這6個時間階段是促進母親順利進行母乳喂養的關鍵時刻。嬰幼兒期的孩子發育快速、有較大的個體差異性，不同孩子在不同階段的發育特點會對母乳喂養產生不一樣的影響。個性化的咨詢有助于幫助母親了解不同階段嬰兒的各種行為變化、理解嬰兒的需要、讀懂嬰兒傳遞出的各種信號或暗示、掌握喂養規律、減少緊張焦慮的情緒、避免盲目攀比，從而堅持科學的喂養方式。

2.2.4推薦4：咨詢應該是面對面的咨詢，特殊情況下可通過電話或其他遠程方式進行(特定情境下推薦，中等質量)

解讀：面對面的咨詢有助于咨詢顧問與母親建立更緊密的連接，大部分情況下的母乳喂養咨詢都需要觀察一次完整的母乳喂養過程，以更直接地觀察、了解母嬰之間的互動及狀態，同時如果家庭成員共同參與咨詢，咨詢顧問也能了解其家庭成員對母乳喂養的知識和態度。現代通信、網絡技術的發展為遠程咨詢提供了條件，尤其使一些居住在較為偏遠的地區，或者是處于緊急狀況下的母親可以享受到較為優質便捷的母乳喂養咨詢，但具體的效果受雙方對問題的理解、認識程度以及表達能力的影響，可以作為特殊情況下的一種選擇。

2.2.5推薦5：應由接受過專業培訓的衛生保健人員、社區中的母乳喂養同伴教育者提供連續護理(推薦，中等質量)

解讀：這與新十五條中的第十三條“提供嬰兒喂養服務(包括母乳喂養支持)的衛生機構工作人員應該有足夠的知識、能力和技能來支持女性進行母乳喂養”是一致的。不同臨床科室的人員如產科、新生兒科、兒科、保健科、營養科等都應該接受專業的母乳喂養支持的培訓，以在不同階段給予母親連續一致的母乳喂養指導。母乳喂養同伴教育者一般指與目標人群年齡相近、自身有著成功的母乳喂養經驗、對母乳喂養持積極態度、自愿參加培訓并熱心母乳喂養的女性。理想情況是出院以后的母親都能在一個氛圍較好的、專業的母乳喂養支持社區，這個社區網絡中應包括衛生保健人員和通過培育、發展的母乳喂養同伴教育者，后者一定程度上還能緩解當前衛生保健人員緊缺的現狀。

2.2.6推薦6：除了幫助建立母親的技能、能力和信心外，母乳喂養咨詢還應預測和解決母乳喂養方面的困難和重要挑戰(尤其是初產婦、青少年母親、雙胞胎或多胞胎的家庭、肥胖的母親、計劃重返學校或職場的母親)(特定情境下推薦，低質量)

解讀：信息支持，如正確的母乳喂養及含接的姿勢、奶陣來臨時的感覺等，是母乳喂養咨詢的基礎部分。我們往往容易忽視的是在充分了解母親的具體情況和感受的情況下給予其情感支持，以幫助其建立信心，尤其是對于一些社會支持較差、情緒低落的母親。有一些母親在母乳喂養方面會比其他人面臨更多的困難，如初產婦、孩子是早產兒、雙胞胎、低體重或有其他特殊需要的嬰兒的母親、患有精神疾病的母親等，她們需要多學科的合作和及時地轉介，以便接受到一些針對性的建議。在面對一些重大事件時，如母嬰分離、添加輔食、母親返回職場等，母乳喂養咨詢也需要因時因地制宜，根據其家庭、工作的性質給予具體的指導，幫助這些母親提前預判及給予建議以使母親樹立信心、提前做好應對。

3對我國開展母乳喂養咨詢工作的啟示

2019年9月，中國發展研究基金會與中國紅十字基金會愛嬰醫院發展基金、廣西優生優育會共同實施了“母乳喂養提升計劃”試點項目[10]。其中的干預項目之一是36名母乳喂養咨詢顧問每人為40名孕婦提供免費的“一對一”從孕期開始直到產后6個月的母乳喂養咨詢，她們是來自廣西南寧4家醫院和12家社區的經過培訓的醫務人員，同時有9位國際泌乳顧問(international board certified lactation consultant,IBCLC)作為其督導，為其提供答疑、案例督導與專業提升等支持，最終項目4家試點醫院住院期間母乳喂養率上升至91.7%，其產后1小時母乳喂養率上升至96.3%、6個月嬰兒純母乳喂養率由項目前的36.9%提升至47.1%[11]。此項目搭建了一個理想化的從孕期、分娩到產后的全方位制度化的母乳喂養支持體系，分別從產前門診、產房、產/兒科病房、兒童保健科及社區服務中心、母乳喂養咨詢服務等方面，提高孕產婦及家人對母乳喂養的認知、實施早接觸早吸吮并最終提升了母乳喂養成功率。這是我國在母乳喂養咨詢方面的一次較大范圍、較長時間的成功的探索，本文將該指南與此項目的實施結合，提出了以下兩點建議。

3.1提升衛生保健人員的母乳喂養專業素質，探索培育母乳喂養同伴教育者的方法

高質量的母乳喂養咨詢必須由接受過良好培訓的衛生保健人員和母乳喂養特別教育者提供，兩者都應該具備充足、專業的母乳喂養知識和體系。十項措施也提出了所有提供母嬰服務的人員應該接受的二十項內容的培訓。我國2018年版母乳喂養促進策略也強調了這一點，然而實踐操作時仍有欠缺[12]。首先醫院或社區在這方面所提供的服務不能滿足母親及其家庭的需求[13]，因此應重點加強與母嬰接觸的產前、產后各科室及社區工作人員等一線衛生保健人員的母乳喂養知識和技能，對符合資質的人員給予統一的資質認證，并督促其不斷進行知識更新、在循證的基礎上支持母親。其次母乳喂養同伴教育在我國開展得較少，也鮮有這方面的人員選擇辦法、教育方案和管理制度，因此還需要借鑒其他國家的經驗，進一步摸索開展母乳喂養同伴教育的方式。

3.2 探索母乳喂養咨詢新形式，將線上咨詢和線下咨詢相結合

目前醫院或社區提供的常規母乳喂養支持或咨詢的形式有孕婦學校(大部分是線下群體教育)、住院期間的母乳喂養宣教、產后家庭訪視、母乳喂養門診等，但這些都不是連續的、可持續的，如近年興起的母乳喂養門診大部分都是免費的，有些是醫護工作者的義務勞動，有些依靠醫院的政策支持，但都缺乏一定的經濟保障。近年來部分醫院或社區將互聯網與醫療服務結合，越來越多的醫院成為互聯網醫院，互聯網+護理以及線上咨詢都起到了不錯的效果，在疫情期間更是如此[14-15]。我國幅員遼闊，母乳喂養情況也存在較大的地域差異，能夠給予母乳喂養專業支持的人員有限，而線上咨詢輻射面廣，受時間、地點限制較少，有利于普及一些基礎的母乳喂養知識，例如通過微信群、小程序等發放母乳喂養相關的知識和圖片、視頻等，對于一些較為復雜的問題可以通過線下咨詢解決[16-17]。因此在線上醫療新業態蓬勃發展的大環境下，線上和線下咨詢相結合的母乳喂養咨詢形式不失為一個可行方案。

鑒于母乳喂養對母嬰、家庭、社會生存與發展的重要意義，WHO歷年從各個方面對成員國的母乳喂養管理工作給予指導及建議，并不斷更新建議內容。2018年首次發布詳細推行母乳喂養咨詢的指南，這對于提升我國的母乳喂養咨詢服務具有借鑒意義。臨床實踐指南可以幫助縮小現有最佳證據與臨床實踐的差距，使相關措施更具有可操作性，但由于目前研究的不足以及母乳喂養咨詢的特殊性，開展隨機臨床試驗研究存在困難，因此目前尚缺乏高級別的研究以及證據。建議將指南與我國國情結合，開展人員培訓、母乳喂養咨詢的具體途徑以及對于患病母嬰母乳喂養咨詢方面的相關研究，最終將該指南應用到我國的臨床實踐。