沈偉生效方治驗
——啟膈通噎湯

沈偉生

（江陰市人民醫院，江蘇江陰 214400）

1 啟膈通噎湯

組成：冬凌草30～50 g，海藻30 g，威靈仙15 g，急性子6 g，丹參10 g，郁金10 g，仙鶴草30 g，南北沙參（各）10 g，荷葉10 g，生甘草10 g。

功效：解毒軟堅，化瘀逐痰，潤燥通噎。

主治：食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥（痰濕瘀阻證）。

用法：每日1劑，水煎，少量頻飲，1日服完。

方解：方中以冬凌草為君，性微寒味甘苦，具有解毒、活血止痛、抗瘤作用。海藻咸寒，軟堅散結、消痰、利水；威靈仙性溫味辛咸，除濕、通絡止痛，增強食道蠕動，松弛平滑肌；急性子性溫味微苦辛，破血軟堅、消積。上三藥為臣藥。丹參、郁金化瘀止痛，仙鶴草解毒抗疲勞、收斂止血，南北沙參滋陰潤燥化痰，荷葉利氣升陽，諸藥共為佐藥。甘草解毒調和藥性，尤其又與海藻相伍“相反相成”，增強海藻軟堅散結之力度（此相伍筆者使用近20年，未發現“十八反”所及的副反應，與相關文獻報道一致），祛邪而不傷正為使藥。

加減：胸脘疼痛明顯者加全蝎、壁虎；進食哽噎重者加蜣螂、菝葜；陰虛體質或放療中口干舌燥者重用南北沙參，加麥冬；痰涎上涌者加益智仁、茯苓、杏仁；胃脘及食管燒灼者加蒲公英、連翹、黃連；瘀血征象明顯者加莪術、鬼箭羽。

2 驗案舉隅

季某某，男，92歲。初診日期：2018年9月26日。

主訴：進食哽噎難以下咽月余。胃鏡檢查提示：賁門癌；病理學報告：賁門腺癌。化驗發現前列腺特異抗原（PSA）值明顯攀升，磁共振檢查（MR）顯示：前列腺多發結節、影像報告和數據系統（PI-RADS）5級、前列腺癌可能。鑒于患者一般情況較好，建議行全身評估后擬行賁門局部放療，若行前列腺穿刺病理確診后予內分泌治療并結合中醫藥治療。患者及家屬要求采取純中藥治療。刻下：乏力，面色萎黃，無明顯消瘦，進食進飲哽噎難下，時有胃酸上泛，胃脘灼熱痛感，大便秘結，舌質紅、苔白厚膩，脈滑。西醫診斷：賁門癌；中醫診斷：噎膈（痰濕瘀阻證）。病機：脾失健運，濕濁留著，凝結成痰，痰阻氣機，氣滯血瘀，痰濕瘀結化熱傷胃則肌腐肉爛，噎塞不通而痛。治則：化瘀逐痰，和胃通降。以啟膈通噎湯化裁。處方：

冬凌草30 g，海藻30 g，威靈仙15 g，急性子6 g，丹參10 g，郁金10 g，仙鶴草30 g，南北沙參（各）10 g，荷葉10 g，生甘草10 g，壁虎10 g，蒲公英15 g，全蝎5 g，山慈菇10 g，制大黃3 g，菝葜30 g，生薏苡仁30 g，八月札30 g。7劑。水煎300 mL，少量頻服，1日服完。

服藥4 d后進食哽噎癥狀有所緩解，續服。

2018年10月17日二診：患者訴即使咀嚼較干的米飯吞咽后也無明顯哽噎感，胃脘燒灼疼痛消失，舌質紅、苔黃厚。上方去全蝎、蒲公英，加莪術6 g。之后以啟膈通噎湯隨癥加減服用。

2020年1月20日復診：確診賁門癌1年余，進食面條粥類無哽噎，進食過程中時有痰涎上涌阻滯食物下咽，痰涎吐出則通暢，大便努掙兩日一行，舌質淡紅、苔白厚膩，脈弦滑。繼續予上方合外臺茯苓飲，去南北沙參，制大黃加至10 g，加火麻仁30 g、益智仁20 g。

2020年8月26日復診：患者服用中藥近2年，療效評估為穩定，腫瘤患者體力狀態（ECOG）評分1分。進食過快時偶有哽噎，噯氣時作伴呃逆，大便仍艱澀，舌質紅、苔黃厚，脈沉。仍以1月20日方為基礎去外臺茯苓飲，改合旋覆代赭湯，制大黃加至12 g。

按語：該患者西醫確診為賁門癌，中醫診斷屬“噎膈”范疇。患者進食哽噎難下月余，伴胃脘灼熱疼痛，舌質暗紅、苔黃厚膩，辨證屬痰濁瘀阻化熱，符合啟膈通噎湯方證。方中冬凌草行經趨上，善治上焦癥瘕痞塊，解毒散結；海藻、威靈仙、菝葜、薏苡仁化痰祛濁、散結通絡，有開竅疏通之用；急性子、丹參化瘀止痛，壁虎、全蝎、山慈菇解毒抗癌兼以通絡止痛；荷葉、蒲公英、大黃清熱泄濁升清；仙鶴草扶正氣、抗血虛，有保護賁門食管黏膜作用；八月札、郁金疏肝行氣寬胸，利于升降；生甘草清熱解毒、調和諸藥，并與海藻相反相成增強散結之力。全方意在盡快緩解患者進食難的癥狀，以獲“有胃氣則生”的療效。二診，進食哽噎減輕，胃脘灼熱疼痛消失，去蒲公英、全蝎，加莪術活血消積。其后如上法在啟膈通噎湯的基礎上按“知犯何逆”原則隨癥加減。至2020年1月20日再診時，患者主要不適癥狀為進食過程中大量痰涎上涌堵截食物下行，舌苔白厚膩，遂去南北沙參，合用外臺茯苓飲健脾滲濕化痰，取“消痰氣，令能食”之意，加益智仁控涎，制大黃從起始3 g逐漸加至10 g通便降濁。其后又出現噯氣、呃逆癥狀，則加用旋覆代赭湯和胃降逆以調之，制大黃加至12 g。