《臨證指南醫案》眩暈證治特色探析

李志鵬 于麗雅

（長春中醫藥大學基礎醫學院，吉林長春 130117）

《素問·風論》曰：“故風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也”，認為風為百病之長，眩暈發病，風居其首，提出“無風不作眩”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝之間關系密切?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”，為后世“無虛不作?！钡於死碚摶A。東漢醫家張仲景以六經論傷寒，以臟腑辨雜病，在其著作《傷寒雜病論》和《金匱要略》中多次提及眩暈的診治，開啟經方辨治眩暈的先河。至金元時期，人們對眩暈有了更進一步的認識，劉完素倡導“六氣皆能化火”“五志過極皆為熱甚”，主張眩暈的病機應從“風火”立論，創立“火證眩暈”說。朱丹溪則認為眩暈病因并非肝木之風、外中之風而致，乃為痰挾氣虛并火，強調“無痰不作?！?。明代醫家張介賓則認為“陽非有余，陰本不足”，強調“無虛不作眩，當以治虛為主”[1]。

葉天士總結前賢辨治眩暈的經驗，不拘于風、火、痰、虛等學說，立足于中醫辨證論治的指導思想，博采眾家之長，兼收并蓄，針對不同病因采用不同的治療方法。《臨證指南醫案·眩暈》中辨眩暈病因為痰、風、火、熱、虛，涉及肝、膽、脾、胃、腎等多個臟腑，病因之間常相互兼夾、轉化，形成虛實夾雜的證候。本文基于《臨證指南醫案》，將葉天士辨治眩暈的證治規律總結如下。

1 審證求因，癥因相宜

1.1 痰濁中阻，風火挾痰 朱丹溪強調痰飲是眩暈的重要致病因素，提出“無痰不作?！崩碚揫2]。葉天士繼承其思想，認為中焦脾胃虛弱，運化功能減退，水濕停聚中焦，煉化為痰，痰性黏膩，易阻滯氣機，見脘中不爽、胸痹窒塞，若氣機閉塞，郁而化火，火乘風勢，挾痰上蒙清竅，可致眩暈。葉天士指出痰飲常挾火并風上蒙清竅，如《臨證指南醫案》所言：“痰多，脘中不爽，煩則火升眩暈”，“痰多作眩”，“酒客中虛，痰暈”等[3]29。

1.2 肝風內動，化熱傷津 風作為六淫邪氣之首，百病之長，常挾其他邪氣上擾清竅。《素問·至真要大論》言：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也?！笨梢?，外感風邪為引起眩暈的重要誘因。肝為風木之臟，將軍之官，體陰而用陽，主升主動，其病機變化易動風化風，“風氣通于肝”，“風勝則動”，因此，肝風內動是引起眩暈的病因基礎。葉天士在此基礎上總結肝風致眩理論，結合臨證經驗指出肝喜條達而惡抑郁，可調節全身氣機，升發陽氣，若情志不遂或憂郁惱怒太過，則氣機郁結，郁而化火，風助火勢，氣火上逆，劫爍津液，使人頭暈、喉舌干涸等[4]。若脾土被肝木所克，陽明失降，則易發嘔吐，如《臨證指南醫案》中記載：“肝風動逆不熄，頭暈”，“氣火上升，頭眩甚則欲嘔吐”[3]30。

1.3 氣血虧虛，陰不制陽 張介賓認為眩暈一證，因虛而致者十居八九，因痰因火而致者不過一二，強調體虛乃眩暈的主要病因[5]。葉天士領悟其精髓，認為年老體衰或久患虛勞之人，必氣血虧虛，肝主藏血，血虧不能滋養肝木，易引發肝陽化風鼓動內逆，此肝陰不能制陽之故。葉氏秉承“陽非有余，陰本不足”之思想，亦注重陰陽之間的平衡制化關系，指出陰虛陽升，化風上冒可引發眩暈，如《臨證指南醫案》中記載的“煩勞，陽氣大動，變化內風，直冒清空，遂為眩暈”等[3]31。

1.4 腎精不足，水不涵木 葉氏在總結張介賓“下虛致?！崩碚摰幕A上，指出腎氣衰竭之人病眩暈，當為標實本虛之候。腎為先天之本，若腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，熱化內風，漸蒙清竅，可發眩暈。葉天士強調，“下虛致眩”乃本虛于下、陽熱化風于上之上實下虛之證，如《臨證指南醫案》中記載：“此上實下虛，腎氣衰，不主攝納，肝風動，清竅漸蒙”，“此絡脈中熱，陽氣變現，內風上冒，是根本虛在下，熱化內風在上”等[3]31。

2 從因論治，方隨法出

2.1 上熱治膽——化痰清熱，息風緩暈 怪病皆由痰作祟，痰飲既是機體水液代謝的病理產物，也是眩暈的致病因素，《臨證指南醫案·眩暈》中涉及痰飲為病共有6處，且多夾雜其他病理因素。若痰、火、風相兼，宜以羚羊角、山梔、連翹、天花粉、菊花清瀉上焦竅絡之熱，此為“上熱治膽”之法，再配以半夏曲、橘紅、茯苓、陳皮、薏苡仁健脾化痰祛濕，以天麻、鉤藤、白蒺藜息風寧暈。中焦脾胃為生痰之源，痰多者當理陽明，宜二陳湯加白術或外臺茯苓飲加姜汁、竹瀝消痰和中。痰飲致病廣泛，癥狀百出，若痰飲合并內風，可阻滯經絡，加之春時地氣上升，助風內沸，則可見言語不利、下肢痿軟之“風痱”。

2.2 痰多理中——平肝潛陽，滋陰健脾 肝木屬風，風性善行而數變，葉天士秉承《內經》之意，認為頭為六陽之首，耳目口鼻皆清空之竅，若肝陽上亢，氣火上升，則有暈冒跌仆之虞，治宜平肝[6]。若肝風內沸，灼傷陰津，當以生地黃、天冬、麥冬、牡丹皮、生白芍、阿膠滋其陰血；若內風動逆不息，則以牡蠣、紫石英、霜桑葉、甘菊花平肝潛陽；肝體陰而用陽，治療肝陽上亢除平肝潛陽外，還需兼顧肝陰，當用山萸肉、首烏、桑椹、黑芝麻、牛膝之品；葉氏還指出，肝木上逆，易克伐脾土，使脾胃運化功能失司，痰濁內生，若因肝陽上亢所致眩暈而兼有痰多者，治當兼顧脾胃，當以橘紅、南棗、茯神等健中補土，此為葉氏“痰多理中”思想的具體體現，“治痰須健中，熄風可緩暈”[3]30。

2.3 調和陰陽——補益氣血，育陰斂陽 氣血是生命活動的重要物質基礎，機體四肢百骸均賴氣血的濡養才能發揮正常的功能，年高體弱或久病之人氣血虛弱，易發煩躁，煩則陽動于內，變化為風，致生眩暈。葉氏認為治療當以補益氣血為要，以熟地黃、淡菜膠、阿膠、龜甲膠、山藥漿丸、柏子仁、三角胡麻等滋陰養血；陰虛不能斂陽，陽氣浮動易化風上冒，治以五味子、遠志、靈磁石、生牡蠣等平肝潛陽。葉氏既重視氣血的重要性，亦不忘陰陽之間平衡互制，補益氣血之時，佐以介類沉潛真陽，咸酸之味育陰斂陽[7]，為張氏“無虛不作?！崩碚撟髁诉M一步補充說明，豐富了臨證辨治眩暈的理論。

2.4 下虛補肝——補腎益精，滋水涵木 腎與肝的關系猶如水與木，肝木之所以能生長條達，疏泄有度，皆賴腎水的滋養，若腎精虧虛，肝木無滋，則疏泄失度，肝風躁動，上沖清竅，致生眩暈。葉天士認為此為上實下虛之證，治宜滋補肝腎、育陰潛陽，又因腎宜溫之，肝宜涼之，故當以溫納佐涼，方選附子都氣丸加車前子、淡天冬。正如張介賓所云：“善補陰者，必于陽中求陰”，也體現了葉氏“下虛補肝”的辨治理念。

3 觸類引伸，立法鮮明

3.1 臨證施藥，四時有別 葉天士臨證施藥，非常重視四時與用藥之間的關系。如春日地氣上升，萬物復蘇，肝木隨之升發暢達，最易引發肝陽上亢，克伐脾土，使內風挾痰上擾而發眩暈，故春時辨治當先安未受邪之地，后佐平肝之品，如江五十案中，葉氏以半夏、橘紅、茯苓、薏苡仁、炙甘草健中補脾，佐以天麻、白蒺藜平抑肝陽[3]29。夏季多熱盛，易耗傷陰津，當以生地黃、天冬、麥冬、白芍、黃菊花等生津益氣清熱為主。秋令多燥，可傷津化火，當以羚羊角、玄參心、連翹心清熱涼血，鮮生地、石菖蒲、天花粉、川貝母滋陰潤燥。隆冬大寒，陽氣不藏，腎不攝納，內風旋動，漸蒙清竅，當以附子、熟地黃、山藥、山萸肉、五味子、石斛等滋補肝腎為要。

3.2 不嫌立異，病久入絡 葉天士提出“久病入絡”，辨治頑固性眩暈也從“絡脈中熱，陽氣變現”入手。在王六三醫案中，葉氏認為用辛、甘、寒性藥物治療眩暈后，雖然癥狀得以緩解，然而病久入絡，熱留絡脈，可引發陽氣變動，化風上冒，治療以羚羊角、玄參心、連翹心等清絡脈郁熱為主[3]31；又如某二四案中，患者素有暈厥，煩勞即發，據述幼年即然，可見病久入絡，當以緩圖，藥用熟地黃、龜甲、牡蠣、天冬、山萸肉等滋養肝腎、益精填髓為主[3]31。葉天士注重病久入絡理論，對臨床辨治頑固性眩暈有很高的指導價值，特別是熱郁于絡，“化風上冒”的辨治思想，值得后人仔細揣摩。

3.3 標本分治，緩急分明 眩暈病因復雜，涉及風、火、痰、虛等多種病理因素，且病性虛實兩端，若為虛證當宜緩補，若為實邪則必先去其實，若為先天腎氣衰竭，必當回陽固脫。葉天士對于眩暈急癥，重視標本分治，緩急分明，如：某案，患者肝陽上亢，氣火上升，頭眩甚則欲嘔吐，治當先鎮肝陽，后安陽明[3]30；王六三案，患者熱留絡脈，陽氣變現，內風上冒，上實下虛，治宜先清標恙，后補下虛[3]31；李七三案，患者年高腎衰，頭暈跗腫，不能健步，治當以附子、五味子溫固其陽，后宜平肝息風[3]31。

4 結語

通過對葉天士《臨證指南醫案·眩暈》病案的分析，發現葉氏熟知前賢治眩理論，蘊蓄于胸中而活用于臨床，足以上紹軒岐，下開來者。眩暈一證，病因多途，葉氏宗前賢而參己見，提出“陽化內風”理論，與痰、火、虛理論錯綜融貫，相輔相成。治療上巧辨病機，洞悉原委，其“上熱治膽”“痰多理中”“下虛補肝”之法為臨床治療眩暈一大特色。葉氏臨證施藥，亦注重時令節氣對人體的影響，根據不同的氣候靈活用藥，處方調劑，無不奏效?！熬貌∪虢j”是葉天士著名論點之一，為臨證辨治眩暈另辟蹊徑，獨樹一幟。若遇復雜病癥，當秉承“急則治其標，緩則治其本”的思想，切不可本末倒置，致生他患。葉天士辨治眩暈理念對后世影響深遠，如：近代醫家周筱齋認為眩暈當以補虛瀉實、調整陰陽為主；陳玉峰主張審證求因，分清虛實；于己百、李壽山則認為眩暈病性為本虛標實；當代醫家孔伯華、程門雪、任繼學等，基于葉氏“久病入絡”的思想進一步深入研究，使之形成完整的科學理論體系[8]。