李佃貴基于對立統一思想治療潰瘍性結腸炎的經驗

李 燕 婁瑩瑩 王思月 趙亞萍 孫潤雪 郭軍會

（1.河北中醫學院，河北石家莊 050200；2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北石家莊 050011；3.河北省老年病醫院，河北石家莊 050011 ）

對立統一規律是陰陽學說最主要的核心部分，是唯物辯證法的根本規律。這一思想指導了中醫理論和實踐，疾病的發生是由于對立統一關系的失調，因此中醫治療學的精髓在于維持對立統一雙方的平衡協調[1]。潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因不明的慢性非特異性結腸炎，臨床以腹瀉、腹痛、黏液膿血便為主要表現。UC病程長，病情易反復，發作期與緩解期交替出現，且隨著病程的延長，其結直腸癌的發病率逐年升高。目前，西醫治療本病效果不理想，而中醫藥在治療UC中占據越來越重要的地位，受到廣大醫家重視。李佃貴教授是第三屆國醫大師，全國著名脾胃病專家，臨證50余年，在治療脾胃病方面具有很深的造詣。李老在對立統一思想的指導下治療UC，注重明辨病機、辨證論治，通過分清虛實、平調寒熱、升降有序、剛柔相濟、補行有度、通留統一等維持虛實、寒熱、清濁等對立雙方的協調平衡，在臨床治療中積累了豐富的經驗。筆者有幸師從李老，深受啟發，現將其基于對立統一思想治療UC的經驗介紹如下。

1 本虛與標實對立，補瀉統一

補虛瀉實是中醫最為基本的治療原則，通過扶持人體正氣，祛除人體邪氣，以恢復機體的陰陽平衡。正所謂：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。李老認為UC病位在腸，屬本虛標實之證；病本在脾，關乎肝、肺、腎；基本病機為濁毒內蘊腸道，氣血壅滯，損膜傷絡。本病源于脾虛，中期以標實（濁毒、瘀血）為主，后期可傷陰耗液，陰損及陽，正虛邪戀，纏綿難愈[2]。UC病程長，證型復雜，多有虛實夾雜、正虛邪實之證，唯有補虛瀉實，補瀉兼施，使其祛邪不傷正，補虛不留邪，才可切中病機。UC發作期濁毒內蘊大腸，氣滯血瘀，血敗肉腐，因此急當祛邪瀉實為要，采用化濁解毒為基本治療大法，佐以理氣導滯、養血活血、健脾益氣之法，使祛邪不傷正[3]；緩解期多見脾胃虛弱、腎陰虧虛、脾腎陽虛之證，因此重在補虛扶正，采用健脾益氣、滋陰補腎、健脾溫腎之法培護正氣，少佐化濁解毒之法，助邪消散。對于虛實夾雜，要抓住正虛和邪實的主要矛盾，審病之虛實輕重，分清補瀉之側重，精準施治，不可偏執一端。

2 寒象與熱證對立，清溫統一

根據臟腑的生理特性及疾病的發病特點，UC在臨床上不是單獨的寒證、熱證，而多為寒熱錯雜之證。《素問·至真要大論》曰：“奇之不去則偶之，是謂重方；偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也。”濁毒內蘊，下注大腸，多表現為大便黏液膿血，血色鮮紅，氣味臭穢難聞，肛周灼熱，里急后重，口干口苦等一派熱象[2]。濁毒之邪阻滯氣機，影響陽氣的輸布，溫煦失司，亦可出現畏寒、肢冷等寒象，這時應明辨病機，治以清法為主，以清熱化濁解毒為治療大法，常選用黃芩、黃連、白頭翁、蒲公英、半邊蓮、半枝蓮等，佐以調理氣機之品，如木香、佛手、砂仁、紫蘇梗等，使熱去濁消，陽氣通達。為防苦寒日久敗胃，故常需佐以溫藥以制其性，如炮姜炭、肉豆蔻等。若疾病日久，損傷中陽，脾胃虛寒，甚或腎陽虧虛、脾腎陽虛，此時應以溫法為主，可選用理中湯、四君子湯、真人養臟湯等，然過于溫補有助熱之弊，故佐以苦寒之藥，制約其溫熱之性，兼清余邪。觀寒熱病機對立，矛盾重重，如寒熱同調、清溫并用，則陰平陽秘、和諧統一。李老在寒熱并用經方連理湯、烏梅丸等啟發下，注重分清主次矛盾，急性期以清法為主，少佐溫藥，緩解期掌握寒熱之病機比例，寒熱不偏，清溫同用，各發其效，遣方用藥靈活變通，不泥于古，恢復臟腑的通靈屬性。

3 清陽與濁陰對立，升降統一

《素問·陰陽應象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”，“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”。氣機的升降出入是維持人體正常生理活動的基本形式，升降逆亂，則百病叢生[4]。脾胃作為氣機升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，通達上下，相輔相成，共同完成水谷精微的消化、吸收及輸布。UC患者清陽不升，盤踞于下，可見泄瀉；濁陰不降，損膜傷絡，則可見腹痛、腹脹、黏液膿血便等。因此治療上要順應脾胃之升降屬性，同時借助肝肺升降的助力，使清濁對立雙方回歸正位，統一于升降。李老在遣方用藥時常應用黃芪、白術、升麻、柴胡、葛根等升提清陽之品，并配伍萊菔子、厚樸、枳實、沉香、木香等通降胃氣之藥。而降濁之義范圍比較廣泛，包括芳香化濁解毒（可選用藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻等藥）、祛痰滌濁解毒（可選用陳皮、半夏等藥）、通腑泄濁解毒（可選用大黃、蘆薈、火麻仁、郁李仁等藥）、健脾利濁解毒（可選用白術、扁豆、山藥、茯苓、薏苡仁等藥），以清除腸道內濁毒之邪。對于久瀉不止應收斂澀腸止瀉，選用芡實、訶子肉、五味子、赤石脂、肉豆蔻、石榴皮等[5]，稍加行氣之藥，以防留邪。升降相因，出入有序，協調統一，則清濁必居正位。

4 濁毒與陰傷對立，剛柔統一

李老認為潰瘍性結腸炎以脾虛為本，濁毒為標，臨床上常相兼為病。濁毒內蘊日久，可耗傷陰液，臨床上可見濁毒與陰傷并見之證。化濁之藥多為辛溫苦燥之品，可耗傷陰液，滋陰藥物性質滋膩，又可助長濕濁內生。化濁與養陰存在對立矛盾，治療上要剛柔相濟，化濁與養陰并用，兼顧統一。濕濁同類，遵循“濕淫于內，治以苦熱，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之”原則，李老常選用芳香辟濁之藿香、佩蘭、砂仁等，苦寒燥濁之黃芩、黃連、苦參、白頭翁等，溫燥濕濁之清半夏、豆蔻等，滲濕利濁之茯苓、薏苡仁、車前子、澤瀉等。根據患者臨床表現，擇優選用。對于兼見陰傷之候者，可選用生地黃、墨旱蓮、麥冬、沙參等，用量適宜，切不可助長濕濁之邪；也常選用酸澀之白芍、五味子、烏梅配合甘補之白術、山藥、黨參酸甘化陰。總之，臨證應精準辨證，以化濁為主，養陰為輔，同時剛柔相濟、配伍恰當、比例適宜、不相助長、祛邪為妙。

5 氣虛與氣滯對立，補行統一

UC病機強調以脾虛為本，主要為脾氣虛弱，因此治療以健脾益氣為主。然虛中必有滯，氣虛無力推動，而成氣滯，因此補氣的同時，要謹防補益太過，壅滯氣機，要補氣與行氣同用，補運結合；另行氣不能過于走竄、辛燥，以防耗氣傷正。臨床應統籌兩者矛盾，使之協調平衡。李老補益脾氣常選用黨參、白術、山藥、薏苡仁、茯苓、黃芪等，以恢復脾胃運化功能。UC日久，脾虛及腎，損傷腎氣，故見腰膝酸冷、四肢不溫、痢下赤白清晰，治療還應補養腎氣，常選用肉豆蔻、補骨脂、巴戟天、肉桂等。行氣之意包括行氣運脾、疏肝理氣、行氣通腑。脾性喜舒而惡郁，李老常選用木香、陳皮、紫蘇梗、枳殼、砂仁等理氣開郁、助運導滯；肝氣失于疏泄，氣機郁滯，肝木克脾土，可以出現肝郁脾虛等一系列證候，因此采用柴胡、佛手、醋香附等疏肝理氣、行滯導郁；對于腑氣不通，壅滯腸道，采用枳實、厚樸、炒萊菔子、焦檳榔等通腑下氣[2，4]。總之，臨證應謹察病機，補氣之中兼以行氣，行氣之時配合補氣，靈活運用，比例得當，協調統一。

6 出血與血瘀對立，通留統一

UC以膿血便為典型臨床表現。唐容川《血證論》曰：“且經隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以去瘀為治血要法。”所謂出血必有留瘀，瘀血不除，出血不止，新血不生，所以治療上不能單純地止血，要配以活血化瘀，使血歸常道，出血自止。因此活血止血是治療UC的重點，李老深諳疾病特點及藥物特性，臨證喜用三七粉、蒲黃、紅花、莪術等活血止血，當歸、雞血藤、丹參等祛瘀生新，各個證型均適用。對于熱破血行者佐以地榆炭、側柏炭、槐花、牡丹皮等涼血止血；偏于陰虛者，選墨旱蓮、生地黃、阿膠、玄參等育陰止血；偏于氣虛者配以黃芪、黨參、仙鶴草等益氣止血。UC病機復雜，發展多變，臨證用藥應視病情輕重而定，既不能一味活血，以防動血傷血，又不能一味止血，以防留瘀留邪。活血止血靈活運用，通暢血道，留守其鄉，各歸本位。

7 驗案舉隅

許某，女，33歲。2020年6月1日初診。

主訴：腹瀉半月余。患者半月余前因情緒受刺激出現大便次數增多，日均4～5次，質稀，夾有黏液、膿血，自服藥物治療，效果不佳，今為求中藥治療特來就診。刻診：大便次數增多，日均4～5次，質稀，夾有黏液、膿血，時有腹部絞痛、乏力、心煩、納呆、寐可，舌紅苔薄黃膩，脈弦細。西醫診斷：潰瘍性結腸炎；中醫診斷：痢疾（肝胃不和，濁毒內蘊證）。治則：養肝和胃，化濁解毒。以和胃解毒方加減。處方：

百合12 g，烏藥12 g，當歸9 g，川芎9 g，白芍30 g，白術6 g，三七粉2 g，茵陳15 g，黃連12 g，苦參12 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，雞骨草15 g，藿香9 g，大腹皮12 g，薏苡仁12 g，扁豆12 g，山藥12 g，葛根12 g，白頭翁12 g，地榆12 g，廣木香9 g，石榴皮12 g，黨參12 g，黃芪15 g，生甘草9 g，兒茶9 g。14劑。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

2020年6月15日二診：患者訴服藥后大便次數減少，日均3～4次，質稀，黏液、膿血較前減少，腹部絞痛好轉，偶有心煩、乏力、納少、寐差，舌紅苔薄黃膩，脈弦細。上方去黨參、黃芪，21劑。

2020年7月6日三診：患者訴服藥后癥狀明顯減輕，大便日均2～3次，成形，無明顯黏液、膿血，偶有小腹隱痛，心煩消失，乏力好轉，納一般，寐可。舌紅苔薄黃，脈弦細滑。于二診方基礎上加秦皮12 g、芡實12 g，30劑。

2個月后電話隨訪，患者訴諸證均好轉，大便日均1～2次，成形，無黏液、膿血。

按：本案患者由于情緒受刺激，致肝氣郁結，木旺克土，損傷脾胃，脾胃運化失常，水濕痰飲積聚，濁毒內生。濁毒下注大腸，大腸傳導失職，則見泄瀉，傷及氣血，損傷腸道黏膜脈絡，則見黏液、膿血便；情緒不暢，氣機郁滯，不通則痛，故見心煩、腹部絞痛；濁毒侵犯胃脘，胃受納失常，則見納呆；氣隨血耗，則見乏力。觀其舌、脈均為肝氣犯胃、濁毒內蘊之證，治宜養肝和胃、化濁解毒。方中白頭翁清熱解毒、涼血止痢，尤善清胃腸濕熱及血分熱毒；茵陳、黃連、苦參、半枝蓮、白花蛇舌草、雞骨草清熱化濁解毒；藿香芳香化濁解毒；方中大量苦寒之品，故佐以辛溫之烏藥散寒止痛；白芍柔肝緩急止痛；廣木香、大腹皮行氣止痛；當歸養血和血；川芎行氣活血；三七化瘀止血；兒茶活血止血、收濕斂瘡；地榆涼血止血、解毒斂瘡；石榴皮澀腸止瀉止血；葛根升陽止瀉；薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉；白術、山藥、扁豆、黨參、黃芪健脾益氣、生津養血；百合清心安神；甘草補脾益氣、緩急止痛、調和諸藥。諸藥合用，補瀉兼施、清溫同用、氣血同調、升降相宜，使祛邪不傷正、扶正不留邪，體現了對立統一之思想。

8 結語

人體陰陽、虛實、寒熱、氣血、升降等的對立統一關系失調，皆可導致疾病的發生。如何調整對立雙方統一協調，兼顧兩者矛盾關系，是中醫治療學的重中之重[6]。UC病機復雜，存在多個矛盾對立點，因此應謹察病機，順其疾病特性，化解矛盾對立點，和諧統一，可從陰陽平衡、虛實兼顧、寒熱同治、升降相宜、氣血同調等入手，調整對立統一雙方的協調平衡，以提高臨床療效，取得最佳治療效果。