周惠芳基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論論治身瘦不孕

周佳瑋

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）指導(dǎo)：周惠芳

身瘦不孕出自《傅青主女科》，且列于諸類不孕之首，傅氏載之曰：“瘦怯身軀，久不孕育，一交男子，即臥病終朝。”論及病因，傅氏推陳出新，提出此病當(dāng)破除前人“氣虛”之論，責(zé)之“血虛”；論及治法，言其“必須大補(bǔ)腎水而平肝木”，自擬“養(yǎng)精種玉湯”，提倡“節(jié)欲三月，心靜神清”，則無(wú)不孕之理。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，女性不孕癥屬婦科疑難病癥之一，上述“身瘦不孕”可歸屬于無(wú)器質(zhì)性病變之“不孕”范疇，西醫(yī)常以激素類藥物治療，以期增加子宮內(nèi)膜厚度，改善黃體功能，然效果欠佳、副作用明顯，且依從性較差。江蘇省名中醫(yī)周惠芳教授師從國(guó)醫(yī)大師夏桂成，臨證30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用“陽(yáng)化氣，陰成形”理論治療月經(jīng)病、不孕癥等，辨以中醫(yī)思想，遵以中藥調(diào)治。筆者有幸?guī)煆闹芑莘冀淌冢S導(dǎo)師抄方體悟，現(xiàn)將周師基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論治療身瘦不孕之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “陽(yáng)化氣，陰成形”理論淵源

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“積陽(yáng)為天，積陰為地……陽(yáng)化氣，陰成形”，后世張景岳注：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣；陰?kù)o而凝，故成形。”陽(yáng)主外主動(dòng)，所化之氣輕盈靈動(dòng)，為生理活動(dòng)提供動(dòng)力；陰主內(nèi)主靜，所成之形充盈平和，為精血化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)[1]。陰陽(yáng)相合，陰平陽(yáng)秘，形神統(tǒng)一。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》注：“陽(yáng)化萬(wàn)物之氣，而吾人之氣由陽(yáng)化之；陰成萬(wàn)物之形，而吾人之形由陰成之”，指出了世間萬(wàn)物需借助陰陽(yáng)而生，陰陽(yáng)互根互用，化生一切生命之源，人亦如此。“陽(yáng)”鼓動(dòng)人一身正氣，“陰”成就人形體姿態(tài)。“陰成形”即人依賴水谷精微，濡養(yǎng)五臟六腑；“陽(yáng)化氣”即氣的升降出入，推動(dòng)臟腑功用。同時(shí)，此二者可以看成“無(wú)形之物”與“有形之物”的轉(zhuǎn)化，“有形之血不能自生，生于無(wú)形之氣”，氣血相資，陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡，方為上佳[2-3]。李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》言：“陽(yáng)無(wú)形，故化氣；陰有質(zhì)，故成形。”周教授認(rèn)為，陽(yáng)所化之氣乃為“力”，陰所成之形即為“質(zhì)”，“力”與“質(zhì)”平衡協(xié)調(diào)，方能生生不息。

2 從“陽(yáng)化氣，陰成形”闡釋病因病機(jī)

結(jié)合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，身瘦不孕的病機(jī)常為精血不足，木火燥郁，性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)。基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，周教授認(rèn)為，陰陽(yáng)失衡，陰成形不足，陽(yáng)化氣太過(guò)為此病根源。婦人以血為用，若傷于勞作，或房勞多產(chǎn)，或夜寐不安，暗耗精血，即竭耗陰分，陰傷則無(wú)以行成形之用，精卵難以生長(zhǎng)；陰乏制陽(yáng)不及，陽(yáng)氣偏盛，動(dòng)力失控，易致精卵尚未成熟即排出，不利于受孕。再者，胞宮的充盈需精血的下注和營(yíng)養(yǎng)，陰之不足，不能滋養(yǎng)精血，腎精無(wú)法分潤(rùn)養(yǎng)肝，肝血不可濡潤(rùn)滋腎，陰分愈虧，血海空虛，月事不以時(shí)下，難以受孕成子。此外，陰不足則無(wú)以制陽(yáng)，化氣太過(guò)，氣行不暢，郁結(jié)于內(nèi)，女子以肝為先天，故以肝氣郁結(jié)多見(jiàn)。朱丹溪言“氣有余便是火”，陽(yáng)氣蒸騰，侵犯肝木，肝木性燥，激發(fā)陽(yáng)氣，聚而生火，因陰分干涸，故為燥火，使男女之精易于走泄，難抵胞宮。婦人本因陰分不足而種子之地不沃，陽(yáng)化氣太過(guò)又致胞宮內(nèi)燥熱不潤(rùn)，男女精卵所結(jié)之子種植無(wú)果、不得滋養(yǎng)，故而久不孕育。

3 運(yùn)用滋陰奠基法治療身瘦不孕

周教授臨證治療身瘦不孕多以滋陰奠基、滋養(yǎng)陰血為法則，補(bǔ)不足，瀉有余，調(diào)整陰陽(yáng)，使之動(dòng)態(tài)平衡，從而維持人體的健康狀態(tài)。周教授重視經(jīng)后期滋陰，一方面經(jīng)后期月經(jīng)剛凈，陰分耗傷，胞宮空虛，滋養(yǎng)精血能促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增生，同時(shí)幫助卵泡的生長(zhǎng)，使血海充盈，精卵得養(yǎng)；另一方面，陽(yáng)氣偏盛帶來(lái)的熱象需要用陰來(lái)平復(fù)，只因本病本質(zhì)在于“陰不足”，王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》時(shí)提出“壯水之主，以制陽(yáng)光”，只有精血旺盛，陰長(zhǎng)水平至重，才能緩和陽(yáng)化氣太過(guò)導(dǎo)致的陰陽(yáng)失衡。經(jīng)后期著重滋陰，陰長(zhǎng)則陽(yáng)消，同時(shí)注意舒達(dá)陽(yáng)氣，平肝解郁。燥火平靜，精血涵養(yǎng)，此期是關(guān)鍵階段。因此，鑒于身瘦不孕精血陰分不足、肝郁陽(yáng)氣偏盛的病機(jī)，周教授治以滋陰奠基，以制陽(yáng)光，同時(shí)不忘疏肝解郁。現(xiàn)代社會(huì)，女性不孕癥越來(lái)越成為熱點(diǎn)話題，無(wú)形中增加了女性的壓力和心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致煩躁等不良情緒，故而周教授強(qiáng)調(diào)寧心之重要性。

臨證周教授自擬“奠基方”，組成如下：熟地黃10 g，山萸肉10 g，龜甲10 g，鱉甲10 g，當(dāng)歸12 g，白芍10 g，牡丹皮9 g，丹參10 g，白術(shù)15 g，山藥10 g。方中，熟地黃味甘，性溫，味厚氣薄，補(bǔ)血滋陰、益精填髓，此方取其甘溫質(zhì)潤(rùn)、滋補(bǔ)陰血特性，古人謂其“大補(bǔ)五臟真陰”“大補(bǔ)真水”，《珍珠囊》載其“大補(bǔ)血虛不足”，《藥品化義》言“熟地，藉酒蒸熟，味苦化甘……專入肝臟補(bǔ)血……更補(bǔ)腎水……調(diào)經(jīng)胎產(chǎn)，皆宜用此”，熟地黃當(dāng)為滋陰之要藥，無(wú)非是精血相資，重在長(zhǎng)“陰”。山萸肉味酸、澀，性微溫，補(bǔ)益肝腎、收澀固脫，此藥始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，入于下焦，益養(yǎng)陰精，味酸入肝，補(bǔ)益肝血，使陰分得充，且于補(bǔ)益之中兼具封藏之功，固守生殖之精。熟地黃與山萸肉配伍，補(bǔ)肝腎、益精血、固真氣，《本草新編》云：“熟地得山茱萸，則功始大；山茱萸得熟地，則其益始弘。”龜甲、鱉甲皆為動(dòng)物的背甲，味咸，微寒，入肝腎經(jīng)，龜甲善補(bǔ)血，鱉甲長(zhǎng)滋陰，二者皆為血肉有情之品，確為補(bǔ)養(yǎng)陰分之妙藥，故以其滋腎填精最相適宜[4]，且龜甲尚入心經(jīng)，能安神定志。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，功主補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，《本草正》論其“專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血”，該藥甘卻不膩、溫不傷陰，當(dāng)真為“血中圣藥”。白芍味甘、苦、酸，性微寒，可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰柔肝，《新修本草》記載其“益女子血”，入肝經(jīng)，擅柔養(yǎng)肝陰、調(diào)養(yǎng)肝血。白芍柔肝斂陰調(diào)經(jīng)，善守而不走；當(dāng)歸養(yǎng)血和血調(diào)經(jīng)，善走而不守[5]，一靜一動(dòng)，充養(yǎng)陰分，調(diào)達(dá)陽(yáng)氣，行補(bǔ)血而不留瘀之效。牡丹皮味苦、辛，微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，入血分而善于清透陰分伏熱，且兼補(bǔ)血效用。陰血暗耗，陰不斂陽(yáng)，則擾動(dòng)沖任，胞宮虛熱，躁動(dòng)不安，則難以保胎。以牡丹皮治血中伏火，平緩陽(yáng)氣，甚為適宜。《本草經(jīng)疏》曰“牡丹皮……除血分邪氣……臟屬陰而藏精，喜清而惡熱，熱除則五臟自安”，《本草求真》載牡丹皮“能瀉陰中之火”。丹參主入心經(jīng)，因味苦微寒，故清心除煩功效強(qiáng)，《滇南本草》謂之“補(bǔ)心定志，安神寧心”，況丹參本為通調(diào)經(jīng)水常用之品，以此藥入方，共奏調(diào)經(jīng)寧心之功。本方重視滋補(bǔ)，故周教授添白術(shù)、山藥二味，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之力，既防止滋膩太過(guò)有礙中焦吸收，又助方中余藥吸收。全方奏滋陰奠基、平肝寧心之功。

4 驗(yàn)案舉隅

孫某某，女，36歲。2018年9月13日初診。

主訴：未避孕未孕1年余。2017年3月患者因“孕期服藥”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，性生活規(guī)律，未避孕，至今未孕，此期間至外院就診，未收良效。既往無(wú)其他疾病。月經(jīng)史：14歲初潮，4～5 d/40～50 d，量中，色紅，夾血塊，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2018年9月10日，4 d凈，量色質(zhì)如常。婚育史：1-0-3-1。2008年足月剖宮產(chǎn)一胎，2005年、2007年分別因“計(jì)劃外妊娠”行人流術(shù)1次，2017年因“孕期服藥”行人流術(shù)1次。刻下：月經(jīng)周期第4天，月經(jīng)剛凈，腰酸隱隱，口干，盜汗，手足心燙，情志郁悶，乏力，納可，寐淺易醒，小便調(diào)，大便1～2日一行，質(zhì)偏干。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查示：外陰已婚式；陰道暢，見(jiàn)少量分泌物；宮頸尚光；宮體前位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛；雙側(cè)附件未及明顯異常。2018年6月23日外院查基礎(chǔ)性激素示：雌二醇（E2）＜20 ng/L，黃體生成素（LH）6.23 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）5.16 mIU/mL，孕酮（P）0.13 ng/mL，睪酮（T）28.47 ng/dL。2018年7月18日外院查婦科B超示：子宮內(nèi)膜厚度（EM）：6.2 mm，子宮、附件未見(jiàn)明顯異常。男方精液常規(guī)檢查正常。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥、月經(jīng)不調(diào)；中醫(yī)診斷：不孕、月經(jīng)后期（肝腎陰虛證）。此時(shí)處于經(jīng)后期，治以滋陰奠基、平肝寧心。擬“奠基方”加減。處方：

熟地黃10 g，山萸肉10 g，龜甲10 g，鱉甲10 g，當(dāng)歸12 g，白芍10 g，牡丹皮9 g，丹參10 g，白術(shù)15 g，山藥10 g，合歡皮20 g，酸棗仁10 g。12劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

2018年9月25日二診：月經(jīng)周期第16天，患者腰酸、寐淺、乏力稍有改善，仍覺(jué)郁悶，未見(jiàn)錦絲樣帶下，囑患者行陰超監(jiān)測(cè)排卵，未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡。初診方去牡丹皮，酸棗仁加至12 g，加梅花10 g，14劑。囑患者隔天監(jiān)測(cè)卵泡，性生活指導(dǎo)。

2018年10月7日三診：月經(jīng)周期第28天，患者訴睡眠較前明顯改善，情志較前舒緩，近二日見(jiàn)錦絲樣帶下，前日行卵泡監(jiān)測(cè)見(jiàn)左側(cè)有一1.9 cm×1.6 cm的卵泡。考慮患者真機(jī)期將至，當(dāng)促精卵排出，周教授另擬一“益腎促排方”：桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，山萸肉10 g，續(xù)斷10 g，川芎10 g，路路通10 g，紅花10 g，鹿角片10 g。3劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

2018年10月21日四診：月經(jīng)周期第42天，患者覺(jué)乳房脹痛感，小腹微脹，似月經(jīng)將潮感，入寐困難，大便干結(jié)較前改善。查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）提示陰性。予珍棗膠囊口服，關(guān)注月經(jīng)情況。

以上述方法序貫治療，3個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。患者于2019年6月6日因“停經(jīng)38 d，發(fā)現(xiàn)尿HCG陽(yáng)性3 d”就診，測(cè)血HCG 5814 mIU/mL，囑患者放松心情、注意休息，1周后查B超，宮內(nèi)可見(jiàn)孕囊，3周后復(fù)查B超，見(jiàn)胎心胎動(dòng)良好。2020年1月31日患者剖宮產(chǎn)一健康女嬰。

按：本案患者身形瘦削，加之其一系列臨床表現(xiàn)，周教授認(rèn)為與《傅青主女科》所論“身瘦不孕”相似。傅氏言“經(jīng)水出諸腎”，患者數(shù)次宮腔操作，耗傷腎陰，擾亂腎氣；《素問(wèn)·五藏生成》曰：“人臥則血?dú)w于肝”，患者入寐不安，則肝藏血虧虛，肝腎精血皆不足，無(wú)以滋養(yǎng)內(nèi)膜及精卵，因而子宮內(nèi)膜偏薄，卵子生長(zhǎng)緩慢，且出現(xiàn)口干、盜汗、手足心熱等陰不足表現(xiàn)，腎陰不足則脾陰亦虧，故大便干結(jié)；陰本匱乏，陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)易偏盛，氣化太過(guò)，疏泄不及，滋生郁悶情緒，肝與心互為母子，傷于肝、連于心，久則心煩忿怒。患者初診時(shí)正值經(jīng)后期，經(jīng)后期為陰長(zhǎng)陽(yáng)消之時(shí)，陽(yáng)消保證陰長(zhǎng)，陰長(zhǎng)為主要方面，大用滋補(bǔ)精血之品，不忘和肝寧心，同時(shí)健益脾胃促藥力吸收。二診時(shí)患者仍覺(jué)郁悶，添梅花一味，加強(qiáng)疏肝功效。人皆以為柴胡、香附之類乃疏肝佳品，之所以用白芍、梅花，乃白芍酸甘斂陰，梅花質(zhì)清、不劫肝陰，而柴胡、香附辛燥易傷陰。三診時(shí)考慮患者處于氤氳之期，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，以活血通絡(luò)之品促精卵排出，使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化順利。四診時(shí)患者排除妊娠，考慮月經(jīng)將至，經(jīng)前期陰陽(yáng)俱盛，陽(yáng)長(zhǎng)明顯，鑒于患者陽(yáng)化氣本過(guò)，暫未予中藥湯劑。后續(xù)依據(jù)患者當(dāng)下情況，因時(shí)制宜，隨證調(diào)整，靈活序貫，重視心理疏導(dǎo)，終能孕育。

5 結(jié)語(yǔ)

周教授認(rèn)為，人一身之功能依賴陰陽(yáng)平衡，何況孕育本為男女交合之事，男子屬陽(yáng)，女子屬陰，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。身瘦不孕僅為諸多不孕的一種，傅氏論之“血虛”，周教授從“陽(yáng)化氣，陰成形”理論論治，豐富了傅氏的思想。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的不孕癥患者求助于現(xiàn)代科技，但常以失敗告終，卵子質(zhì)量、子宮內(nèi)膜及整體環(huán)境是影響妊娠的關(guān)鍵所在。中醫(yī)藥在改善卵子質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性方面發(fā)揮了較大作用，且無(wú)激素類藥物的副作用，能明顯改善臨床妊娠率，后續(xù)可持續(xù)跟進(jìn)，探究以中醫(yī)藥調(diào)治后受孕的婦女，較之以激素類藥物治療的婦女，其胚胎質(zhì)量是否有所區(qū)別。