慢性阻塞性肺疾病之六經證治規律探討

周建龍

（德陽市人民醫院，四川德陽 618000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD，簡稱慢阻肺），是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，嚴重影響患者的生活質量，病死率較高，并給患者及其家庭帶來了沉重的經濟負擔[1]。慢阻肺的特征性癥狀是慢性和進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。西醫對慢阻肺的病理變化及病程進展有比較清晰的認識，治療以抗生素、解痙藥、激素、祛痰藥為主，但是對部分患者的癥狀控制及生活質量的改善仍有不足之處。慢阻肺可歸屬于中醫學“肺脹”“咳嗽”“痰飲”“喘證”等范疇，病性為本虛標實，急性期以痰、瘀、熱等實證為多見，穩定期則以肺脾腎虛損為主。臨證應以整體恒動觀對慢阻肺的發生發展過程有全面認識，不能見癥治癥。臟腑形氣相合，急性病往往多在氣病，而未損至形質，故調理五臟氣化則病可愈；慢性病往往日久遷延已損及形質，甚者邪氣留伏不去，可通過六經整體恒動觀，把握慢性病的六經傳變規律，隨六經形證治之，常有良效。筆者試從六經整體恒動觀論慢阻肺之證治規律，以求證于同道。

1 太陰本病

1.1 始在手太陰 慢阻肺是一種以持續氣流受限為特征的疾病，病變初期主要累及肺臟，慢性支氣管炎和肺氣腫是其主要的病理基礎。本病特征性的病理變化是在中央氣道，炎性細胞侵潤表層上皮，黏液分泌腺增大、杯狀細胞增多使黏液分泌增加，黏液高分泌和纖毛功能失調則導致慢性咳嗽和多痰。“所謂太者，大也。太陰者，陰之盛大也。”機體正常的生命活動需要源源不斷地提供足夠的津氣，而人體后天津氣最主要的兩大來源便是肺與脾。肺吸清呼濁，未敢一時停歇，此清氣是天食人之五氣，非為一般天之陽氣，確為有形之氣可查，故屬陰。脾運化水谷，日夜不休，此水谷是地食人之五味，味為陰。由此可知，水谷清氣乃人體需每日攝取的重要之陰物，故謂之太陰也。因此，太陰以肺脾為主要臟腑完成其津氣代謝的功能。由于長期炎性刺激導致肺形質發生改變，肺管縮窄而肺氣不能宣布，致使脾氣上輸于肺之津氣不能更好地宣發于外而護肌表、潤皮毛，亦不能更好地肅降于下而潤腸道、助下焦。這些留存肺中之津氣“不當其位則為邪”，不化精微反生痰濕，留伏肺中。蓋肺為清虛之臟，纖毫不容，一有留邪則必咳唾。然有其形則必有其氣，今肺受病既久而形質為損，則肺氣必內耗。故慢阻肺的基本病機是肺虛伏痰，其始在手太陰，治療以運太陰、化痰濕為基本方法，方選六君子湯加減。值得注意的是，由于痰邪深伏肺中，若日久夾瘀，痰血膠凝，毒邪內蘊，往往又變生肺部癌腫。現代研究亦表明，慢阻肺是肺癌發生的重要危險因素，并且影響著肺癌患者的預后[2]。

1.2 涉及足太陰 脾者，足太陰也。脾主運化而升清，為胃行其津液而至四肢，故謂脾主四肢肌肉也。《素問·太陰陽明論》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”《脾胃論》亦云：“脾虛則肌肉削……脾病則怠惰嗜臥，四肢不收。”肺與脾同屬太陰，脾屬土，肺屬金，土能生金而脾為肺之母。慢阻肺日久，肺之形質損而氣漸耗，則肺金必盜其母之氣。故慢阻肺在太陰之時，可有同經手足相傳之傳變，其始在手太陰，漸傳足太陰。脾土被盜則運化不及，故慢阻肺往往亦有食欲減退之表現。《證治匯補》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛而運化不及，則水谷不化精微而反生痰濕，一方面使得肺中伏痰難以根除，另一方面脾虛不能為胃行其津液，同時精微物質生成又稍不足，則四肢不得稟水谷氣，故慢阻肺患者也可出現四肢萎弱不用、肌肉瘦削的表現[3]。治療可以健脾化痰為法，方選理中湯加減。

1.3 多兼在陽明 太陰、陽明相表里。太陰主濕，陽明主燥，二者燥濕相濟，共同維護機體水液平衡。手太陰肺與陽明胃腸一氣相通，以通降為順。足太陰脾布散津氣以潤胃腸，慢阻肺病程中由于太陰肺虛而伏痰，致使肺之宣降失常，陽明胃腸缺少肅降之氣則難以通降，病及足太陰脾則胃腸乏津。故慢阻肺每多兼陽明之病，易發生腹脹、便秘、大便先干后溏等情況，尤其是當外邪初犯，太陰肺氣郁閉的時候，更容易出現排便困難的癥狀。

2 少陰階段

2.1 病至手少陰 現代醫學研究認為，心血管疾病是慢阻肺最常見和最重要的并發癥，常見如缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動、高血壓等。而隨著慢阻肺病程的發展，由于肺循環的阻力增加，肺動脈壓力增高，進而導致患者的右心室心肌擴大變厚，從而形成慢性肺源性心臟病（簡稱肺心病）[4]，最終導致右心功能衰竭，甚至出現左心功能衰竭。心力衰竭的主要表現為運動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環淤血及外周水腫）[5]。

少陰之上，熱氣治之。少陰上統心君之火，下轄腎主之水，水火既濟則熱氣化生。手少陰主血，手太陰主氣。大抵飲食水谷入胃，經胃氣消磨，形成食糜，順承入小腸。小腸乃清濁分判之地，處三焦油膜之中，得心火之氣化。水谷精微由小腸而入于心血脈之中，脈中水津同下焦氣化上承之腎水，入于心中而奉心化赤，隨出心脈絡而散布諸臟以榮養之。五臟六腑、四肢百骸、五官九竅得脈絡中之精微，這其中除了經口而來的水谷精微，也包括經鼻入肺，再經肺之肅降而入于脈中之清氣。形體臟腑官竅清濁更迭之后，濁毒隨回心血脈入肝中，肝木疏泄，降濁毒以為濁氣，再入于心中，心陽溫化而上達于肺，經肺之宣發而呼濁氣于外，同時經肺之肅降，吸清氣注于脈中，由此青藍之濁血，化而為紅潤之清血，接次由出心脈絡散布諸臟。由此可見，太少二陰功能相關，共同參與氣血的生成輸布。

慢阻肺則由于肺之形質受損，痰邪留伏，肺失宣肅，吸不能納清氣內入，呼不能排濁氣外出，氣機痞塞于胸中，故慢阻肺亦有氣促、胸悶之表現。再者，濁氣難出而蓄積不消，心陽經久難化，致使回心血脈瘀阻，水液停聚，故可見下肢水腫（體循環淤血）；瘀血水飲蓄積則心陽耗傷，胸陽不振則肺脈瘀滯，故又加重原有之呼吸困難等癥（肺淤血）；回心血脈不暢則肝胃瘀滯，火不暖土，又加重足太陰虛損，進一步表現為心下痞滿、不饑不食之癥。由此可知，慢阻肺發展到肺心病心衰階段即病傳至手少陰，且以手少陰君火式微為主要病理變化。治療上，以扶助心陽為法，以桂枝甘草湯為基礎方，陽虛甚者加參附之類。肝胃瘀滯合四逆散加減，其中芍藥用赤芍，再加當歸、莪術、雞內金等藥；肺脈瘀滯則合血府逐瘀湯；陽虛水液停聚則合真武湯或五苓散等方。其中針對瘀血阻滯之情況，根據筆者經驗，重用當歸30 g可速消瘀滯，對太少二陰階段之瘀阻皆有良效，其量可用至50 g左右。

2.2 常損足少陰 現代研究亦發現，慢阻肺是骨質疏松癥的危險因素之一，而骨質疏松是慢阻肺患者的肺外表現之一[6]。骨質疏松是一種以骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增大為特征的全身性、代謝性骨骼系統疾病。中醫認為，腎屬水，主骨而生髓；肺屬金，金能生水。正常情況下，飲食水谷經脾胃運化后產生水谷精微，經肺氣之肅降而下行，入下焦之中，蓄膀胱而滋腎水，如此便是后天養先天的過程。慢阻肺患者，由于肺虛伏痰而宣降失職，致使金水不能相生。腎乏精微物質之榮養則不能主骨，故可出現肢體無力、疼痛等表現。由此可知，慢阻肺日久，病及少陰，亦可在足少陰，且以腎精虧虛為主要病理變化。治療上，以補肺祛痰、助腎固精為法，方選參芪地黃湯或金水六君煎加減。

3 厥陰階段

3.1 擾神動風在厥陰 厥陰統肝與心包兩臟。后世多認為《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》難解，為拼湊之文。實際上，結合溫病學的相關理論，便可以很清楚地把握厥陰的實質。溫邪致病，最為嚴重的階段大概有兩種情況：一是逆傳心包，以神識昏蒙等意識障礙為主要表現；二是邪陷厥陰，這里的厥陰一般是指足厥陰肝，以痙攣、抽搐等動風癥狀為主。厥陰之上，風氣治之。所謂風者，乃流動之氣耳。活人全在氣之流動也。故《金匱要略》云：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物。”

慢阻肺的急性加重期往往由感染所致。肺性腦病多發生于此期，其病理改變為嚴重缺氧和二氧化碳潴留引起的腦細胞水腫及顱內高壓，從而使腦功能發生障礙，導致中樞神經系統功能紊亂，是引起慢阻肺急性加重期意識障礙最常見的原因。本病早期表現為頭痛、煩躁不安、記憶力和判斷力減退，后期可出現神志恍惚、譫妄，嚴重者逐漸進入昏睡狀態、神志模糊乃至昏迷等[7]。蓋心包者，筋膜也，其與腦氣筋同源。人之能任物通于心者，全在心包之傳遞，其外接于天地，內傳于心腦，如風氣之流行，無處不到。慢阻肺急性加重期，由于外邪侵襲，若邪氣盛實而內陷厥陰心包，則可出現譫妄、昏蒙等神志異常。若正氣尚能抗邪，邪正劇爭，引動肝風，亦可出現高熱同時伴有寒戰、抽搐等動風之癥。

3.2 喘脫危候難兜底 慢阻肺病至厥陰的另一種情況則是喘脫危候，亦即現代醫學所謂呼吸衰竭。慢阻肺是呼吸衰竭的重要原因之一，其呼吸衰竭類型以Ⅱ型呼吸衰竭為主。呼吸困難可表現為呼吸淺速、張口抬肩、鼻翼煽動、端坐呼吸等。嚴重呼吸衰竭如不及時有效救治，可發生多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[8]。厥陰風木主闔，為兜底之闔，是生命運動的最后關鍵，陰陽機轉的重要階段。當發生嚴重呼吸衰竭時，肺氣大虧，清氣不入，濁氣不出，腎不納氣，此時陰陽清濁格拒而不能順承轉接，如不能及時糾正，可發生陰陽離絕、元氣脫失的情況，即所謂“肝氣脫，風氣泄，命將絕”。如《醫學衷中參西錄》云：“凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也。”

病至厥陰，往往病情危重，且病機瞬息萬變。此時以中西醫結合治療為主，在西醫開放氣道、興奮呼吸、祛痰、抗感染等治療的基礎上，若正氣仍能抗邪者，可以祛邪開竅為法，方選蘇合香丸或至寶丹等加減。元氣欲脫者，當以固脫之法，方選張氏來復湯加減，方中山萸肉的用量頗為關鍵，量少則難挽其危亡。

4 外兼三陽

慢阻肺雖本在太陰，但其急性加重期往往兼有外感。慢阻肺的肺功能分級在輕到中度時，其本虛多未至少陰、厥陰，故感受外邪之時，亦可出現三陽病變。由于衛陽之氣本經胸，由肺氣宣發而出表以溫煦周身，今肺虛伏痰，故衛陽相對不足于表。六淫邪氣中以風寒最易傷陽，故首先犯之。慢阻肺的發病也呈現明顯的季節性，往往在秋冬季發病或病情加重。而太陽主一身之表，風寒初犯，在太陽之表，若胃氣充實，則部分慢阻肺患者仍可表現為惡寒、無汗、咳喘等風寒表實的麻黃湯證，但由于內有伏痰，最終亦多形成外寒內飲的小青龍湯證。若胃氣稍有不足者，相當一部分病患表現出汗出、惡寒、咳喘的桂枝加厚樸杏子湯證，因其內有伏痰，往往多形成苓桂術甘湯證。但畢竟有太陰本虛的基礎，邪氣雖自表而來，多不流連于表，而漸傳于里，其表邪未盡者，半在表半在里，從而形成了少陽證，故小柴胡湯證亦為多見。邪氣在表，郁閉肌腠而肺失宣降，胃腸不得肅降之氣，故亦可兼陽明之證。此時可開太陽以通陽明，即所謂“提壺揭蓋法”是也。

5 驗案舉隅

劉某某，女，81歲。2019年9月30日初診。

主訴：全身乏力20余日。患者既往有慢阻肺病史20余年。2019年2月6日再次于本院呼吸科住院治療，查胸部CT示：雙肺陳舊性肺結核，左肺毀損，縱隔左移；右肺代償性肺氣腫，右肺病灶范圍及大小均與前片相仿，右肺上葉支氣管稍擴張；雙側胸膜增厚伴鈣化。給予氨溴索口服液、多索茶堿片等藥物治療后，患者咳嗽咳痰等癥狀緩解，但仍反復發作。刻診：少氣乏力，頭昏，心累、心悸動則尤甚，四肢無力，肩背部強痛，時有發熱，噴嚏，少許咳嗽，咯白色黏液痰，食納可，心下痞滿，食后尤甚。舌淡紫、苔白膩，脈細數。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重；中醫診斷：肺脹病（太陰里虛伏痰、少陰瘀滯證）。治以扶太陰、化痰濕、通瘀滯，方選瓜蔞薤白半夏湯合桂枝甘草湯化裁。處方：

瓜蔞殼15 g，瓜蔞仁15 g，法半夏10 g，桂枝15 g，炒枳殼15 g，生白術30 g，黨參15 g，黃芪30 g，火麻仁20 g，當歸30 g，麥冬15 g，粉葛20 g，炙甘草15 g。2劑。2日1劑，水煎，每日3次，每次150 mL，飯后服。

2019年10月17日二診：患者訴服藥后乏力明顯好轉，遂自行按原方續服2劑。現心下痞滿消失，肩背痛明顯減輕，心累、心悸亦較前減輕，少許咳嗽，咯白色黏痰。舌淡紅、苔白膩、舌下絡脈瘀曲，脈沉滑略數。效不更方，仍以瓜蔞薤白半夏湯合桂枝甘草湯化裁，初診方生白術減量為20 g，炙甘草加量為20 g，并加生地黃20 g，3劑，煎服法同前。

此后病人規律門診隨診，癥狀逐漸改善，生活質量較前提高。

按：患者年老，慢性肺病日久，加之左肺毀損，藥雖能解一時之苦，難復虧損之形。蓋肺主氣而司呼吸，宗氣居于胸中，人居大氣之中，呼則宣衛氣出表、貫宗氣入于心脈，吸則導大氣入胸、降津氣歸腎間。肺為手太陰，心為手少陰。慢性咳嗽日久，損傷肺之形質，形以寓氣，形損則氣無所附，肺失宣肅，宗氣內虛，心脈瘀滯。久則少陰命火衰微，水飲泛溢，而可出現下肢水腫、喘促難臥之癥。本案老嫗，肺形既損，草木之品何能化為有情血肉？所以能緩其癥者，調其氣血使之流通耳。方中重用當歸，助心脈之行，故淡紫之舌能轉為淡紅之象，心下痞滿能消之于無。然雖加參、芪之類，也難固生氣之亡失；雖有地、冬之品，亦難生乏源之精血。故服藥能收一時之效，但需常服，并輔之以吐納導引、康復鍛煉之法，如此尚可延年。又需慎加調攝，勿使感受虛邪賊風，方能暫緩疾病之進展。