玄府理論在小兒反復化膿性扁桃體炎治療中的運用

潘青云 董盈妹 趙 霞

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

化膿性扁桃體炎是兒童常見的上呼吸道疾病之一，以咽喉紅腫疼痛、多伴高熱為主要臨床表現[1]。西醫認為本病是由細菌感染所致，選用抗生素及對癥退熱治療雖能緩解癥狀，但越來越多的兒童出現反復的化膿性扁桃體炎，嚴重者多達一月數次[2]。病情長期反復使患兒痛苦不適，少數患兒可并發急性腎炎、風濕熱等[3]。西醫對扁桃體化膿反復發作的發病機制尚不明確，現代研究認為免疫系統的不協調狀態在病程中發揮著重要的作用[4]。中醫藥治療小兒反復化膿性扁桃體炎有較大優勢，我們從玄府理論探討小兒反復化膿性扁桃體炎的中醫病機與治療，認為“開通玄府是其治療的基本治則，需貫穿治療的全過程。

”

1 反復化膿性扁桃體炎的玄府理論基礎

劉完素在《黃帝內經》玄府的基礎上，延伸玄府內涵，擴大了“汗孔”之本意。劉完素指出玄府內達臟腑，外通四末肌腠，無器不有，謂之“玄微府”。依《素問玄機原病式·六氣為病》中所言：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬物，皆盡有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，扁桃體亦在其中。所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，類比于人體氣血津液的流通，離不開玄府的通利，“人之眼、鼻、舌、身、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也”。故玄府與人身之經絡、血脈一樣當以通為貴，則氣液宣通正常，反之則病變叢生，故玄府閉塞為百病共有的前提與基礎[5]。玄府開闔失司，怫郁之熱邪上熏于咽部，在此基礎上即形成扁桃體反復化膿。因此，在治療反復化膿性扁桃體炎時須顧護玄府之暢達。扁桃體作為人體免疫的第一道防線，有天然免疫功能，現代研究表明反復化膿性扁桃體炎與白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-5（IL-5）等多因子介導的免疫應答反應存在密切關聯[6]。研究亦表明，免疫應答、微循環、離子通道、神經傳導等皆與玄府有共通之處[7]，為進一步探討從玄府理論論治反復化膿性扁桃體炎提供了相關依據。

2 玄府閉塞為反復化膿性扁桃體炎的重要病機環節

小兒反復化膿性扁桃體炎可歸屬于“慢乳蛾”范疇，目前大多數醫家認為其基本病機為脾胃郁熱，中焦不運，日久肺腎陰傷，虛火上炎[8-11]。我們從玄府理論中受到啟發，認為小兒反復化膿性扁桃體炎正是由于內傷飲食、過用寒涼藥物致玄府郁閉，久則津液耗傷、肺腎陰虛，虛實夾雜遂成慢乳蛾。

小兒“脾常不足”，飲食不慎，脾失健運致玄府閉塞，積熱內生，正如《喉科心法》所言“單蛾、雙蛾，無非積熱所致”，熱氣怫郁，循經留滯于咽喉，致臟腑-經絡-咽喉玄府郁閉，氣液出入受阻，邪無所出，出現反復發作。我們將玄府理論與臟腑經絡理論相結合，補充了反復化膿性扁桃體炎發生發展過程的臟與象的內在微觀聯系。

2.1 病變部位在肺脾腎-經絡-咽喉之玄府 玄府遍布于全身之臟腑、經絡、官竅、皮毛等各個層次，“乃氣出入升降之道路門戶也”，其開闔通暢，離不開氣機升降出入這一本質[12]。玄府通利，氣機運行正常，是氣血津液流通運轉通利的一把“鑰匙”。脾胃居中州，升降相因，為全身氣機升降之樞紐，中焦條暢，氣機通達，水液運行氣化正常，疾病不生，此乃醫中之王道。“清陽出上竅”，脾主升清，構成咽喉正常功能的原動力[13]。若脾失健運，氣機升降失調，玄府隨而閉塞，熱氣怫郁，積熱內生。經絡為溝通臟腑內外的橋梁，咽為肺胃之門戶，多條經脈循行所過之處，《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”故咽部也成為邪氣傳歸的重要聚集部位之一。熱氣怫郁所生之積熱循經壅結于喉核，則出現反復化膿性扁桃體炎。足少陰腎經“循喉嚨，挾舌本”，久病及腎，肺腎虧虛，滋養不足，無力鼓動玄府開闔，使玄府不暢，邪氣更易積聚咽部，終致乳蛾遷延不愈。基于玄府理論，可見小兒反復化膿性扁桃體炎的病位為肺脾腎-經絡-咽喉之玄府體系。

2.2 重要病機環節為玄府閉塞→熱氣怫郁→玄府閉塞變化 扁桃體所在的咽部是維系和溝通內在臟腑、水谷受納、呼吸出入的共同通道，其功能正常依賴于肺脾腎-經絡-咽喉玄府體系之有序開闔[14]。外邪初入，郁于玄府，氣血津液經玄府升降出入不利，兩旁喉核因局部氣血壅滯，熱氣怫郁，熱盛肉腐而成膿，出現咽痛、膿樣膜等表現。若正氣充沛，驅邪外出，玄府氣機可自行調暢，則局部壅滯可解。咽與肺、脾、腎功能密切相關。《重樓玉鑰·喉科總論》言：“咽者咽也，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也。”脾胃本氣為濕，濕土之氣同類相召，脾失健運與玄府閉塞漸甚、郁結不通密切相關[15]。小兒脾常不足，且每易為飲食所傷，如《育嬰家秘·鞠養以防其疾》所言：“小兒無知，見物則愛，父母不知，縱其所欲，如甜膩耙餅、瓜果生冷之類，無不與之，任其無度，以致生疾。”故脾土功能失調尤為玄府閉塞的關鍵。玄府為氣液出入升降之道，而脾胃系陰陽氣血化生之源，為氣機升降之樞所在，飲食不節，或過用寒涼，致脾胃升降失調，濕困中焦使玄府開闔失司，漸致閉塞，陽氣怫郁，郁結不通，劉完素曰：“凡內傷冷物者，或即陰勝陽而為病寒者，或寒熱相擊而致腸胃陽氣怫郁而為熱者”，即指此言。結滯壅塞玄府，氣機郁閉，熱氣怫郁，而其結果是郁熱致使玄府氣機閉塞更甚，氣液更加不能宣通，“熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”，“熱勝于內，則氣郁而為腫也”，出現扁桃體化膿的癥狀。熱郁甚則耗傷津液，久致肺腎陰虛，則實者愈實，而虛者愈虛，使扁桃體進行性腫大，遂成慢乳蛾。

其病機演變主要為玄府閉塞→熱氣怫郁→玄府閉塞變化，之間互為因果，形成反復的惡性循環[16]。病程后期，郁閉日久玄府開闔無力，氣血津液不布，肺腎陰傷，清濁分出不利，衍為虛實夾雜之證。

3 運用玄府理論論治反復化膿性扁桃體炎

基于“玄府閉塞”這一重要的病機環節，治療上總不離“開通玄府”基本治則，需貫穿治療的全過程，使玄府復其開闔，氣液宣通而病除。具體為疾病初期運脾化濕，恢復中焦氣化以通玄；后期清補肺腎、通達氣血津液以通玄；同時注重內外兼調，注意病后防復。

3.1 運脾化濕，恢復中焦氣化以通玄 玄府不僅是氣機升降出入之門戶，也是津液運行的微觀通道，玄府為“津液出入流行之紋理”，“玄府者，所以出津液也”。李東垣認為“諸病從脾胃而生”，脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐。脾運失調，升降轉樞無力，非但水津生成、輸布和排泄失常，水谷精微運化不利，亦可加重濕邪留戀。濕濁蒙上流下，閉阻玄府，濕邪郁滯，不得透達，氣機升降失司，郁久積熱而生，進一步加重玄府之閉塞，“而又濕主乎痞以致氣液不得宣通”，隨經熏蒸蒙郁喉核。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故濕之化無不在脾。調治之道，當運脾化濕，恢復中焦氣化功能，水濕得運，濕祛則玄府自然宣通。“運脾法”是江育仁教授在錢乙“脾主困”基礎上提出的治療小兒脾系疾病的經驗治法[17]，認為運脾當助運化以解脾困。趙霞教授認為脾土功能失調尤為玄府閉闔失司的關鍵，應用運脾法化濕助運，恢復中焦氣化，調達氣機，不致遏郁，以解決扁桃體反復化膿的玄府閉塞之本。常選用白扁豆、茯苓、薏苡仁等甘淡之品及蒼白術、廣藿香等芳化之品和暢中焦，達和、旋、化、疏之效。濕郁熱象明顯者，酌加石膏、梔子、黃芩等清熱藥物。現代藥理學研究表明薏苡仁和白扁豆的多糖成分、茯苓的主要成分三萜及多糖均具有調節機體免疫功能[18-20]的作用。

3.2 清補肺腎、通達氣血津液以通玄 扁桃體化膿反復發作，肺腎陰傷，滋養不足無力鼓動玄府開闔，“久病入絡”，使玄府不暢，不得泄越，必有玄府瘀滯。治法采用間接開玄法，在清補肺腎的同時必佐宣通之法而行之。觀劉完素調和氣血的名方芍藥散，組方配伍體現開達宣通、推陳致新之意。玄府為氣血運行隧道，注重調氣行血，復玄微府氣機之升降出入，通徹氣機之郁，“令郁得開而氣液皆復得宣通也”，終致玄府清利，怫熱得散。滋補肺腎藥中常配合風類藥如防風、荊芥、牛蒡子、藿香、薄荷等。風藥多以辛味為主，屬氣味之薄者，有散、透、潤、通、升之效。一則防滋陰藥戀邪，暢達郁結之氣，使補而不滯；二則輕清上達，鼓動中氣，上承脾胃清氣以升陽開濁，并能引諸藥作用于扁桃體所在的咽部，直達病所。其中防風乃風藥之潤劑，《神農本草經》列為上品，尤合小兒臟腑嬌嫩之性，其宣展氣機之郁結、通達血運頗佳。現代醫學研究證實防風所含的多糖成分有黏膜免疫調節作用，藥理基礎可能與刺激局部黏膜產生分泌型免疫球蛋白A（SIg A）[21]、巨噬細胞釋放白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-8（IL-8）等細胞因子相關[22]，發揮非特異性免疫調節作用，使紊亂的免疫系統趨于恢復。

3.3 內外兼顧以調玄，注意病后防復 小兒形氣未充，脾胃嬌嫩，加之飲食不知自節，尤易受飲食所傷，如《幼科切要》序言：“其病不過風寒暑濕燥火，飲食停聚而已。”除內治以暢通玄府外，小兒平時飲食調護對病情的恢復有較大幫助，不可忽視。《幼幼新書·卷四》言：“圣人論飲食有節，起居有常，矧嬰兒其可忽諸？”《素問·刺法論》曰：“欲令脾實，氣無滯飽，無久坐，食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡。”《幼科發揮·原病論》曰：“胃者主納受，脾者主運化。脾胃壯實，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起。故調理脾胃者，醫中之王道也。節戒飲食者，卻病之良方也。”皆闡釋了飲食調護的重要性。劉完素指出黏滑油膩之品“能令陽氣壅塞，郁結不通暢也”，小兒尤不宜多服，蓋屢進炙煿甜食等厚味，運化不及，中焦壅滯，則生濕、化熱、釀痰，皆與玄府密閉不無相關，或可因之復發。“宜餐糲食蔬菜，能令氣之通利也”，囑患兒進食清淡。現代研究表明油炸食品的反式脂肪酸及某種自由基，可影響淋巴細胞正常功能的發揮，與扁桃體反復化膿發生的免疫失調關系密切，而清淡飲食則可減少對扁桃體的刺激，減少化膿的發生[23]，這與中醫的攝生理論相一致。

4 驗案舉隅

黃某某，女，9歲。2020年8月4日初診。

家長代訴：反復扁桃體化膿半年。患兒近半年基本每月扁桃體化膿1次，每次需服抗生素、蒲地藍等藥物。最近1次扁桃體化膿發作在半月前。刻下：面色少華，形體尚可，無咽痛不適，近日鼻衄1次，晨起鼻塞，胃納欠佳，夜寐時有磨牙，大便干，1～2日一行。近半年身高增長不顯，現身高130 cm。查體：咽部稍充血，扁桃體未見明顯腫大，舌質紅、苔白，脈滑。西醫診斷：反復化膿性扁桃體炎；中醫診斷：慢乳蛾（中焦失運，脾胃積熱）。治以宣通郁熱，兼以助運為法。以瀉黃散加減。處方：

廣藿香10 g，防風6 g，焦梔子10 g，生石膏12 g（先煎），桔梗6 g，甘草3 g，赤芍10 g，炒牛蒡子10 g，焦六神曲10 g，炒麥芽10 g，辛夷6 g（包煎）。7劑。水煎，每日1劑，分早晚適量溫服，囑進食清淡。

2020年8月11日二診：鼻衄未作，晨起鼻塞，無流涕，偶咳幾聲，大便每日3～4行，質軟成形，咽部稍充血，扁桃體未見明顯腫大，舌質紅、苔黃。服藥后患兒熱象漸退，脾虛濕困之機尚在，初診方去石膏、焦梔子、炒牛蒡子，加連翹10 g清透郁熱，加麩炒白術、炒白扁豆、生薏苡仁、太子參各10 g健脾化濕以治其本，酌加射干利咽清熱，7劑。

2020年8月18日三診：現服藥近2周未見扁桃體化膿，大便質軟，每日一行。二診方去赤芍、射干，連翹減為6 g，加麩炒山藥12 g，7劑。此后續以上方加減鞏固。

2020年9月5日五診：服藥1月余扁桃體化膿未作，距上次扁桃體化膿發作已近2個月，納食漸增，面色紅潤，鼻衄未作，暫停中藥。囑家長重視平時調護，如忌食生冷寒涼，適當運動，增強體質。后患兒扁桃體炎未再發作。

按語：該患兒平素飲食不節，中焦失運，濕邪停留，閉阻玄府，氣機不得宣暢，久則怫郁化熱。咽喉為肺胃之門戶，脾胃積熱上蒸咽喉，反復成膿則發為本病。初診時患兒大便偏干，夜間磨牙，時有鼻衄，熱象明顯，而該患兒因近半年急性化膿性扁桃體炎反復使用抗生素及寒涼藥品，雖有郁熱，但脾氣亦傷，故以宣通郁熱，兼以助運為法，選用錢乙瀉黃散加減，使玄府復其開闔。現代研究也表明，瀉黃散具有調節口咽部菌群作用，對恢復口咽微生態平衡狀態有較好療效[24]。兼以焦六神曲、炒麥芽焦香醒脾以助脾運。諸藥配伍，清、散、運并用，實為開通玄府之妙法。二診時患兒鼻衄未作，大便質軟，熱象漸退，積熱得解，脾虛濕困之機尚在，遂予初診方去石膏、焦梔子、炒牛蒡子等清熱之品，加連翹清透郁熱，加麩炒白術、炒白扁豆、生薏苡仁、太子參健脾化濕以治其本，酌加射干利咽清熱，實為正本清源之法。三診加山藥，加強運脾益腎之功以固本。此后續以上方加減鞏固，力求治病求本，振脾益氣，使濕無所生，為治療玄府閉塞之本。并囑家長重視平時健護脾胃，調攝飲食，如忌食生冷寒涼、作息規律，如此玄府暢通，氣血化源充足，則全身安泰，生長發育恢復正常。