新安醫家從脾胃論治痹證特色

葉冠成 趙 歆 張澤涵 陳佳祺 王鳳龍 馬姝楠 張春艷

（1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029；3.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；4.黃山市人民醫院，安徽黃山 245000；5.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

痹證是當前一種較為常見的風濕類疾病，與西醫的類風濕關節炎等有著相似之處[1]。該病往往以肢體關節疼痛、酸楚、麻木、重著以及活動障礙為主要癥狀，病程較長，且纏綿難愈容易復發，給患者的生活帶來各種不便[2]。中醫對痹證有著豐富的認識，早在《黃帝內經》中便有“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”的說法，認為風寒濕等外邪是痹證發病的病因之一。新安醫學是祖國傳統醫學中有著濃郁地域特色的學術流派，發源于古徽州地區。新安醫學作為徽學十二大派之一，根植于輝煌燦爛的徽文化，起源于宋代，興盛于明清，醫家輩出，學術爭鳴活躍，自古便有“天下名醫出新安”的美譽。痹證的發病往往包含不通則痛與不榮則痛兩個方面，均與脾胃關系密切。且脾胃為后天之本，正虛往往可涉及脾胃，且痹證患者因病程較長需長期服用中西藥物，最易因藥毒而傷及脾胃，脾胃傷則對痹證康復雪上加霜。而當前對于痹證的論治多從祛邪和培補肝腎入手，涉及脾胃較少，新安醫家對脾胃有深刻的認識，并且在長期的臨床實踐中積累了豐富的經驗，故本文從脾胃入手，總結新安醫家論治痹證的思路，以期為痹證的治療提供借鑒。

1 新安醫家從脾胃論治痹證之理論依據

1.1 化生氣血，濡養骨節 脾在體合肉，主四肢，因此四肢關節之疾患可責之于脾。脾胃為氣血生化之源，人體所攝入之水谷精微唯有經脾胃的樞軸之功，配合其他臟腑的相輔相成之力，方可化生氣血，濡養全身，中氣調和，五臟安和。新安醫家羅周彥認為“脾胃之谷氣實根于先天無形之陰陽，而更為化生乎后天有形之氣血”，強調脾胃元氣在疾病發病與預后中的重要性，即脾旺不受邪。脾胃虛損與痹證，二者有內在的關聯。痹證往往以疼痛為主要癥狀，脾胃不足則全身氣血生化不足，亦無以借脾胃運化之力而輸布全身以濡養四肢關節，故其疼痛表現為“不榮則痛”。新安醫家在痹證論治中重視固本培元，固本乃固腎這一先天之本，培元乃培脾胃后天之元。痹證的治療，也多遵循固本培元理論，如固本培元法創始人汪機認為“內因之癥，多屬脾胃虛弱”，其再傳弟子孫一奎認為“胃厚脾充，四肢健運”。新安醫家吳謙主編的《醫宗金鑒》中也有言：“所謂虛者，為榮衛、陰陽、氣血、精神、津液、骨髓不足。損為皮、脈、肉、筋、骨、肺、心、脾、肝腎消損”，“虛損之人，虛損日久，流連不愈，而成勞”。吳謙將痹證的轉化細化至各個臟腑，六極作為虛勞的嚴重表現，其中骨極、筋極癥狀與痹證非常接近，可認為是痹證發展的極端階段與終末階段[3]。脾胃不足，氣血虛損，不榮則痛，可知此類痹證有本虛標實之性，為此應以扶正為本、祛邪為標進行治療。

1.2 脾運痰瘀，脈通痹除 脾胃居中焦，主運化。若脾胃升降功能異常，則運化失職，全身水液無以代謝，因而停聚于體內，聚濕生痰。痰濁內生，亦可阻滯氣機，氣機調達不利，氣機郁滯亦可阻滯氣血和水液的運行，水濕不運，聚而化生痰濕，形成痰核、腫塊等病理產物，此謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”。有形之實邪阻滯臟腑經絡，影響四肢部位氣血的運行，不通則痛，故出現肢體活動不利、酸脹麻木、疼痛等痹證之癥狀。正如汪機《推求師意》言：“由風寒濕氣，則血凝澀不得流通，關節諸筋無以滋養，真邪相搏，歷節痛者……或脾胃之濕淫泆，流于四藏筋骨皮肉血脈之間者，大概濕主痞塞，以故所受之藏氣澀，不得疏通，故本藏之病因而發焉。其筋骨皮肉血脈受之，則發為痿痹”[4]560，葉天士《臨證指南醫案》亦言：“其實痹者閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達……致濕痰濁血流注凝澀而得之?！贝送?，脾運化功能正常，則可運化飲食中的水谷精微，使之轉輸于全身，以滿足人體正常的生理需求，肌肉關節的濡養亦需要脾胃運化之水谷精微，恢復脾胃運化之功，不僅為了從根本上消除水飲痰濕瘀血，還可為本已損傷的骨節提供水谷的濡養以促進其恢復，使骨節活動自如，屈伸有力，如李中梓《醫宗必讀》曰：“治著痹者，利濕為主，祛風解寒亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕?！憋L寒濕均可致痹，其中又以濕邪最為纏綿難愈，祛濕之要，當以健脾為釜底抽薪之法。

1.3 營衛生化，衛外為固 脾胃之水谷精微化生營衛氣血，如汪機言“營氣、衛氣皆藉水谷而生”。清者為營，濁者為衛，營氣行于血脈，濡養臟腑，衛氣則“溫分肉，肥腠理”。若脾胃不足，氣血營衛生化乏源。營血不足，則血虛氣滯，氣血運行受阻，骨節肌肉失于濡養溫煦，從而發生痹證，出現骨骼關節疼痛。衛氣不足，則機體衛外功能減弱，腠理不固，風寒濕邪更易侵犯人體，從而因外邪侵襲而發為痹?！栋Y因脈治·痹證論》言：“痹之因，因氣血不足，衛外之陽不固，皮毛空疏，腠理疏松，邪襲之，或露臥當風，沖寒冒雨，痹作矣”，新安醫家羅美《內經博議》言“營衛之氣不行以致肌絕，則痹聚在脾”，可見氣血營衛之虛損乃痹證的一大重要成因。營衛二氣均來自脾胃元氣，脾胃功能恢復，則營衛生化無窮，可抵御外邪之侵，鼓舞內在邪氣排出體外，如汪機所言：“脾胃無傷，則水谷可入，而營衛有所資，元氣有所助，病亦不生，邪亦可除矣。”衛為陽，營為陰，脾胃強健則營衛生化有源，進而營衛調和，全身陰平陽秘，諸臟腑骨節得以濡養，機體衛外功能恢復，使外邪難以進犯人體，則各類痹證之癥狀得以緩解。

2 新安醫家從脾胃論治痹證之臨床特色

2.1 培元護本，正盛托邪 如汪機所言：“諸病亦多生于脾胃”，可知脾胃不足、中焦虧虛是各類疾病的重要病機，為此在治療層面，新安醫家以培補脾胃元氣為綱，力求通過強健脾胃，進而培育正氣，以期實現“脾旺不受邪”。程杏軒《杏軒醫案》[5]168言：“四肢皆稟氣于胃，脾病不能為胃行其津液，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。脾強胃健，四肢得稟谷氣，脈道流行，自能充膚肌肉。”故程氏治“王氏婦痹證”一案，前醫以風藥治之無效，程氏認為患者病程日久，久病體虛，過服風藥導致“肢攣頭暈”，因此需要先培補中下二焦，故以十全大補湯治療，隨后癥狀緩解。程氏在此使用的十全大補湯以四君子湯和四物湯為底，調脾胃與調血雙管齊下，對于痹證的治療，既含“治風先治血”之理，又有補足氣血生化之源之意，方中黃芪既可健脾，又是托里要藥，肉桂則溫補下元，故全方意在扶正祛邪[5]58。又如《醫宗金鑒》以五痹湯、黃芪益氣湯等治療，方中以黃芪、白術、炙甘草等補益中焦之品為君，佐以羌活、川芎等祛風散邪之藥，其意在先補已受損之脾元，脾胃健運方可氣充血足，正氣旺盛，從而利用強盛的正氣配合祛邪之藥托邪外出，此謂“補托”。若脾胃虛損程度不重，為虛實夾雜之性，則以扶正祛邪并重，此謂“解托”。在處方用藥上，解托法多加升麻、葛根等升提之藥，使邪得以外出，同時不僅僅局限于補，而是以參芪之物培補中焦元氣，安和中州，托邪外出。二者雖有差異，但是其本均在調補中焦，寓脾旺不受邪之意。

2.2 健脾利濕，化瘀通痹 《脾胃論》言：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證”，可知水泛之本在于土虛不能制水。故在治療濕邪導致的痹證時，新安醫家亦用薏苡仁湯等化濕之方。該方重用薏苡仁為君，利用薏苡仁健脾利水之性祛除經絡骨節之水濕。如已故當代新安名家、國醫大師李濟仁教授認為薏苡仁有健脾利濕、疏利經筋之雙重功效，故在使用過程中往往生炒薏苡仁合用[6]。此外新安醫家常合蒼術共奏健脾之功，培土以制水，土強則勝濕，如汪機言：“如因濕勝，宜以蒼術、白術為主治”。孫一奎則創溫經除濕湯論治濕勝之著痹，方中以參芪之物健運脾胃，使土強濕邪自去，并佐豬苓、蒼術、白術、澤瀉以利水滲濕，該方被孫氏譽為“治肢節沉重，疼痛無力之圣藥也”[7]。孫一奎對于痰濕所致之痹，多以二陳湯化裁治療，常重用蒼術、白術等健脾祛濕之藥，并佐竹瀝化痰、陳皮行氣，使氣行則水行，對于痹證之“不通則痛”往往療效顯著。痹證之瘀阻乃氣血運行不暢，故化瘀之法在通利脈道骨節，脾主運化，故瘀阻之本亦在脾虛。脾氣健運，則氣血運行通利，水濕得以代謝，瘀阻自化。故孫一奎治血瘀所致之痛痹時，創四物蒼術各半湯、活血丹等方，如活血丹治“遍身骨節疼痛如神”，方中加健脾祛濕之蒼術、白術、人參，均含強脾胃以運血之理。此外新安醫家往往針對相應的癥狀，在健脾利濕的同時注意清利濕熱。如孫一奎治一左膝腫痛醫案，孫氏認為腫屬濕，痛屬火，為此病機在于濕熱凝于經絡，流于下部，故不可單用健脾利濕之藥，而是加入黃柏、蒼術、木通等清利濕熱之品，以疏利中下二焦。由此觀之，濕邪郁久而化熱，故濕勝之痹在治療中需審查病機，少佐清利濕熱之藥，有時可以起到四兩撥千斤之效。

2.3 善用參芪，調和營衛 營衛之氣來源于脾胃，營衛失和被認為是痹證發生的重要原因之一，仲景桂枝湯可謂調和營衛之要方，方中桂枝芍藥并用以和營衛，大棗與炙甘草補益中焦，使營衛生化得以源泉不竭。故歷代醫家通常根據不同的證型，用桂枝湯化裁以調和營衛。如治療虛實錯雜、寒熱并見之痹證，可用桂枝芍藥知母湯；對于氣血兩虛之痹證，則以黃芪桂枝五物湯治療，此方用于內有虛損、外邪乘虛而入之痹，方中重用黃芪以衛外固表、脾肺雙補，合桂枝湯以和營衛。新安醫家汪機認為參芪之物最善補營，又為“補脾胃之圣藥”，汪機在《石山醫案·營衛論》中所言“是知人參黃芪補氣，亦補營之氣，補營之氣即補營也，補營即補陰也，可見人身之虛皆陰虛也”[4]66。參芪均作用于中焦脾胃，為培補中焦之藥，脾胃乃氣血營衛生化之源，中焦健運則氣血營衛生化源泉不竭，營衛調和則營血可濡養臟腑骨節，衛氣固護肌表可防邪之深入，進而痹證之“不通則痛”和“不榮則痛”均可有效緩解。參芪補氣，即補營氣，亦即補營。參芪性味甘溫，甘能生血，溫能補陽；血為陰，生血即是補營陰；補陽即補氣，氣為陽，為此補氣即補營之陽[8]，如汪機所言：“東垣曰血脫益氣，仲景曰陽生陰長，義本諸此?！标庩栒{和，則全身狀態無偏頗之象，氣血運行有序，全身臟腑各司其職，有助于痹證患者之預后。故汪機對于痹證的治療，創黃芪酒、人參益氣湯和沖和補氣湯等方，此三方均用參芪以補中益氣，并且于黃芪酒中，汪機特加入肉桂以和營衛通血脈。由此觀之，營衛沖和，則氣血運行得以調達通暢，而痹證的重要病機則在于氣血運行受阻，故汪機論治痹證在培補脾胃，于調和營衛的前提下少佐活血溫通之品，往往療效顯著。

3 驗案舉隅

楊某，女，66歲。2020年8月21日初診。

主訴：關節、肌肉疼痛2年余。患者自訴2018年無明顯誘因出現四肢近端肌肉疼痛、乏力，伴多關節痛，于外院化驗血沉增快，并行其他風濕相關化驗后予激素及甲氨蝶呤免疫抑制治療后癥狀緩解。2020年5月以來患者出現四肢多關節痛，累及雙肩、雙肘、雙手指近端指間關節、掌指關節、雙髖、雙膝，晨僵大于1 h，頸、肩胛帶及臀部肢帶肌輕度疼痛，乏力明顯，偶有腹痛腹脹，無頭痛及視力下降，無口腔潰瘍，無結節紅斑及手指遇冷變白變紫。近3個月體重下降約5 kg，情緒抑郁，納少，眠可，二便調。舌暗淡、苔白膩，脈沉弱。因門診治療效果不佳且病程較長，故于8月31日入北京中醫藥大學東方醫院風濕科住院治療。輔助檢查：C反應蛋白（CRP）10.8 mg/L，血沉（ESR）48 mm/h。西醫診斷：類風濕關節炎；中醫診斷：痹證（脾腎虧虛，痰瘀阻絡）。治以健脾益腎，化痰通絡。予半夏厚樸湯合薏苡仁湯化裁。處方：

厚樸9 g，清半夏9 g，茯苓45 g，炒薏苡仁30 g，炒 白 術20 g，澤 瀉15 g，桂 枝9 g，白 芍20 g，當 歸10 g，杜仲10 g，巴戟天10 g，千年健15 g，懷牛膝12 g，焦麥芽10 g，焦山楂10 g，柴胡12 g。10劑。水煎，每日1劑分2次服。

2020年9月7日二診：患者自訴關節肌肉疼痛程度減輕，仍有納差，以初診方加黨參15 g、生黃芪30 g，繼服5劑后癥狀緩解，后以補脾益腎、化痰通絡為法，予出院帶藥。

按：患者老年女性，以關節、肌肉疼痛2年余為主訴。痹證以關節、肌肉等部位的疼痛為主癥，并伴隨活動障礙，觀其癥狀，結合舌脈和實驗室檢查可辨病為痹證，病性屬本虛標實。痹證病程日久，服大量免疫抑制劑等西藥后往往傷及脾胃，導致脾胃虧虛，此為本虛。脾虛則運化不利，全身氣血水運行受阻，氣滯水停則化為痰飲，氣滯血阻則發為血瘀，痰瘀互結于骨節，不通則痛，此為標實之象。脾胃不足則氣血生化乏源，營衛虛滯。營衛不足，則無以濡養全身經絡臟腑，不榮則痛。陽明多氣多血，故調補脾胃則得以補足氣血，氣血充盛則全身肌肉骨節得以濡養，痹痛好轉，然患者年老體弱，久病及腎，故不可僅局限于脾胃二臟，亦應兼顧肝腎，故選薏苡仁湯為底方加減治療。方中炒薏苡仁利水滲濕健脾，伍大劑茯苓、澤瀉、炒白術，共奏健脾利水之功，脾運則水濕自化，寓汪機痹證“補養氣血為本，疏理邪氣為標”之治療大法。又合桂枝以溫通經脈、溫陽化氣，取桂枝離照當空之意，以桂枝溫煦久積之水濕。以杜仲、巴戟天、千年健、懷牛膝等溫腎之藥，補益下焦，仿孫一奎元氣應是腎間動氣，是人體生命活動之根之意。正如其所言“賴此動氣為生生不息之根，有是動則生，無是動則呼吸絕而物化矣”，通過溫腎補陽以壯全身之陽，以固護下焦為法得以培元護本，培補先天腎元以固本培元，實為推動腎間動氣，激發人體生命活動的原動力，從而使脾胃樞軸功能恢復，脾胃得以運化體內瘀阻之痰飲水濕。由于患者久病情緒抑郁，故合柴胡、厚樸、清半夏以疏肝理氣、降氣化痰，調達一身氣機。脾虛之人，往往難以耐受所入之食，故少佐焦麥芽、焦山楂等和胃消食之藥，保護本已虛弱之脾胃，并助消食化積，避免食積化熱，積而生痰濕。二診時因患者于住院期間大量使用免疫抑制劑和糖皮質激素等西藥，對脾胃損傷較大，納差等癥狀緩解較慢，故加參芪之物，仿汪機之意以增強培補脾胃之力，出院帶藥仍應重視調補脾胃，意在健運中焦，調和營衛，化痰通絡?？偠灾?，全方以健脾為根本大法，使脾胃安和，痰瘀自化，痹痛好轉。

4 結語

中醫風濕病學濫觴于仲景，仲景《金匱要略》開中醫風濕病辨證論治之先河，后世醫家對于痹證的各類治法進行了不懈探索，并取得了一定成就。痹證通常病程日久，病情纏綿難愈，給患者帶來極大的身體與心理痛苦。若單純通過經脈瘀阻為法論治痹證，則必用大量蟲類藥以搜風通絡，或以活血化瘀藥攻伐氣血，久病之人往往納食較差，脾胃虛弱，此類攻伐之品對本已虛衰之脾胃而言無異于雪上加霜，為此從脾胃論治具有獨到的意義與價值。此外飲食與脾胃功能密切相關，隨著社會經濟的發展和生活水平的改善，不少人平素嗜食肥甘厚味，或過量飲酒，使得脾胃受損進而痰濁濕熱自生，并成為痹證發作的病理因素，出現“不通則痛”。胃氣衰敗，脾土受損，脾胃元氣虧虛則百脈失養，此謂“不榮則痛”。為此在治療上應釜底抽薪，以調和脾胃為大法，以求從本清除此類病理產物。新安醫家從脾胃論治，維護人體生命之本，安和五臟，調理中焦，對痹證的治療不離固本培元大法，其意不僅在于強健脾胃以運化停滯之痰飲和瘀血，使臟腑骨節脈道氣血運行有序；亦在于調和全身營衛，使水谷精微得以滋潤濡養骨節，并使人體正氣充足，風寒濕三氣無以進犯人體。這樣的治則治法在當今臨床實踐中顯示出較好的療效，對于不通則痛和不榮則痛所致之痹證疼痛，均有事半功倍之效。未來應對從脾胃論治痹證的臨床經驗進行深入地研究，以期拓展痹證的病機認識，并為痹證的治療提供思路借鑒與基礎研究，提升對各類風濕性疾病的治療水平，并促進患者的后期康復。