張玲效方治驗
——軟肝化纖湯

張 玲

（連云港市中醫院，江蘇連云港222004）

張玲，女，1962年6月生，江蘇連云港人，中共黨員。主任中醫師，南京中醫藥大學兼職教授。為江蘇省名中醫，第三批江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，連云港市名中醫。兼任中華中醫藥學會脾胃病分會第三屆委員會委員，中國醫師協會中西醫結合醫師分會消化病學專家委員會委員，江蘇省中西醫結合學會肝病專業委員會常務委員，江蘇省中醫藥學會感染病專業委員會委員，連云港市中西醫結合學會肝病專業委員會主任委員。

1982年揚州醫學院中醫專業專科畢業；2004年南京中醫藥大學中醫系本科畢業。從事中醫臨床工作，曾先后師從省名老中醫王概老先生及出身于中醫世家的省名中醫周慕丹老師等。

最擅長治療的疾病：肝膽脾胃病。

最擅長使用的經典方：茵陳蒿湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯、柴胡疏肝散、參苓白術散、甘露消毒丹。

最擅長使用的中藥：柴胡、黃芩、茵陳、絞股藍、黃芪、黨參、六月雪、垂盆草、赤芍、黃連、郁金、香附、白術、茯苓、甘草。

最推崇的古代中醫藥學家：張仲景、李東垣、朱震亨、孫思邈、張介賓、陳修園、葉天士。

最喜愛的中醫藥典籍：《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》《脾胃論》《諸病源候論》《景岳全書》《醫宗必讀》《丹溪心法》《臨證指南醫案》。

從醫格言：勤求古訓，博采眾方；學者非讀萬卷書，未可輕言醫。

1 軟肝化纖湯

組 成：黨參20 g，醋柴胡10 g，郁金10 g，鱉甲30 g（先煎），丹參20 g，龍葵10 g，白花蛇舌草15 g，絞股藍15 g，三七10 g，片姜黃10 g，赤芍15 g，炙甘草6 g。

功 效：益氣健脾，柔肝軟堅，化瘀散結。

主 治：慢性乙型病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化（肝郁脾虛、瘀血阻絡證）。

用 法：每日1劑，水煎，分2次服。

方 解：方中黨參健脾益氣；柴胡、郁金疏肝理氣；丹參養血活血；赤芍、三七活血化瘀；龍葵、絞股藍、白花蛇舌草清熱解毒；片姜黃行氣破瘀；鱉甲軟堅散結；甘草調和諸藥。全方共奏健脾柔肝、化瘀散結之效。

加 減：瘀重者，加三棱、莪術；脅痛甚者，加香附、延胡索、五靈脂；牙齦出血、鼻衄或便血者，加白茅根、牡丹皮、茜草、側柏葉；脅下積塊腫大明顯者，加穿山甲、土鱉蟲、牡蠣；浮腫較甚者，加肉桂、豬苓、澤蘭；神疲便溏者，加炒白術、茯苓、木香。

2 驗案舉隅

朱某某，男，56歲。初診日期：2018年5月18日。

主訴：納差乏力、腹脹尿少2年。患者2009年體檢發現“慢性乙型肝炎”，3年前CT提示肝硬化、脾大，未規范抗病毒治療，癥情時輕時重。刻下：腹部脹滿，食后益甚，納少乏力，下肢浮腫、按之凹陷，小便量少，大便溏薄，日二三行。舌質紫黯、舌邊有瘀點、苔薄膩，脈細澀。查體：神清，精神較差，面色晦暗，鞏膜及皮膚黏膜無黃染，肝掌陽性，可見多個蜘蛛痣，腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，腹部移動性濁音（+），腸鳴音弱，雙下肢中度水腫。查肝功能示：谷丙轉氨酶（ALT）137 U/L，谷草轉氨酶（AST）208 U/L，白蛋白球蛋白比例（A/G）0.9；乙肝病毒（HBV-DNA）定量8.91×106copy/mL；CT提示：肝硬化伴腹水、脾大。西醫診斷：乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期；中醫診斷：鼓脹。病機：肝病日久，脾虛不運，氣虛血滯，水濕內停。治法：益氣健脾、柔肝軟堅、化瘀行水。治以軟肝化纖湯加味。處方：

黨參20 g，醋柴胡10 g，郁金10 g，鱉甲30 g（先煎），丹參20 g，龍葵10 g，白花蛇舌草15 g，絞股藍15 g，三七10 g，片姜黃10 g，赤芍15 g，茵陳20 g，澤瀉10 g，車前子15 g（包），炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。恩替卡韋分散片，0.5 mg/d。

2018年6月1日二診：藥后癥減，小便漸多，腹脹稍減，腹不痛，納欠馨，雙下肢仍水腫。予初診方去絞股藍，加大腹皮15 g、陳葫蘆30 g、馬鞭草30 g，28劑。另囑黑魚500 g，加冬瓜100 g、玉米須30 g，煮湯食。

2018年6月29日三診：尿量增多，腹部脹滿明顯減輕，水腫亦減輕，食欲有所增加。然右脅刺痛時作，夜寐一般，予二診方去龍葵、陳葫蘆，加莪術10 g、延胡索15 g、五靈脂10 g，28劑。

2018年7月27日四診：藥后肝區疼痛消失，腹脹進一步減輕，尿量一般，食納尚可，脅下痞塊質硬。予三診方去延胡索、五靈脂，加土鱉蟲10 g、牡蠣30 g，28劑。

2018年8月24日五診：腹部微脹，小便量可，唯感倦怠乏力，便溏。予四診方去大腹皮、片姜黃，增炒白術15 g、茯苓20 g，28劑。

2018年9月21日六診：腹水消失，下肢不腫，精神轉佳，大便成形，肝脾仍可觸及，納寐尚可，二便調，舌淡暗苔薄白，脈細弦。查肝功能基本正常；腹部彩超提示肝硬化脾大，未見腹腔積液；乙肝病毒定量低于檢測線。以補益肝脾腎為主，佐以軟堅化瘀治療。

中藥調理1個月，肝功能恢復正常。

按語：肝硬化失代償期乃肝病后期，病情較重，病機錯綜復雜，虛實兼見，治療較為棘手。本案病機為肝郁脾虛、氣虛血滯、水濕內停，應用軟肝化纖湯益氣健脾、柔肝軟堅、化瘀散結，加茵陳清利肝膽，澤瀉、車前子利水除脹，并輔以食療方，取得較好的效果。二診腹脹肢腫甚，故加陳葫蘆、大腹皮、馬鞭草以增利水之功。三診尿量增多，腹脹水腫減輕，時作右脅痛，去龍葵、陳葫蘆，加莪術、延胡索、五靈脂祛瘀止痛。四診肝區痛消失，脅下痞塊明顯。去延胡索、五靈脂，加土鱉蟲、牡蠣破瘀軟堅消積。五診腹脹微，乏力便溏，去大腹皮、片姜黃，加炒白術、茯苓增健脾運化之功。六診病情緩解，繼以健脾疏肝、軟堅化瘀劑鞏固療效。