張曦效方治驗
——腎著湯

張 曦

（常州市中醫醫院，江蘇常州226200）

張曦，男，1961年2月生，江蘇常州人。南京中醫藥大學教授，常州市中醫醫院主任中醫師，碩士研究生導師。1984年7月畢業于南京中醫學院中醫系，開始從事中醫藥臨床工作，師從江蘇省名老中醫朱龍驤先生。2007年6月南京中醫藥大學中醫骨傷學專業博士研究生畢業，獲醫學博士學位。2011年被評為常州市名中醫，2020年被評為江蘇省名中醫。連任多屆江蘇省中醫藥學會骨傷科專業委員會副主任委員，常州市中醫藥學會理事，常州市中醫骨傷專業組主任。

最擅長治療的疾病：骨折、脫位、痹證、腰痛病。

最擅長使用的經典方：桃紅四物湯、腎著湯、桂枝湯、獨活寄生湯、海桐皮湯、小活絡丹。

最擅長使用的中藥 ：干姜、桂枝、芍藥、白術、茯苓、牛膝、五加皮、烏梢蛇、川草烏、細辛、骨碎補、肉蓯蓉、淫羊藿、生黃芪、當歸尾。

最推崇的古代中醫藥學家：張仲景、葛洪、巢元方、李杲、傅山、馬培之。

最喜愛的中醫藥典籍：《黃帝內經》《傷寒雜病論》《諸病源候論》。

從醫格言：千秋邈矣獨留我，百戰歸來再讀書。

1 腎著湯

組 成：甘草5 g，干姜10 g，茯苓20 g，白術20 g。

功 效：散寒除濕，溫行陽氣。

主 治：寒濕偏盛、脾陽不運之腰（腿）痛病。

用 法：每日1劑，每劑水煎湯藥約200 mL，早晚飯后溫服。藥服2周左右，期間注意保暖，適度運動。

方 解：該方出自《金匱要略》，《千金要方》作“腎著湯”。此腎病皆用脾藥，益土正所以制水是也。方中干姜辛熱走中，煨土散寒；白術健脾；茯苓利濕；甘草溫中和合。諸藥共奏散寒除濕、溫行陽氣之功。

加 減：寒偏盛者加細辛、肉桂；濕偏重者加蒼術、厚樸、澤瀉；肢節疼痛者加桂枝、川芎、獨活；腰痛劇烈者加生薏苡仁、澤蘭、制乳香、制沒藥、延胡索等；腰膝酸軟無力者加桑寄生、杜仲、五加皮、骨碎補；久病氣血虧虛者加黃芪、熟地黃、何首烏等。

2 驗案舉隅

周某，男，58歲。初診日期：2018年9月26日。

主訴：反復腰腿痛3月余。患者3個多月來腰腿疼痛，時輕時重，在外院行腰椎牽引、針灸治療后無好轉來診。刻下：腰部疼痛重著感，時掣痛至左下肢，形寒畏冷。納谷知馨，口不渴，大便如常，小便自利，舌淡、苔白膩，脈沉細。查體：脊柱生理弧度存在，下腰椎廣泛壓痛，左下肢直腿抬高70°左右。CT及MRI示：腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出，左側神經根輕度受壓。西醫診斷：腰椎間盤突出癥；中醫診斷：腰痹痛（寒濕遏阻、脾陽不運）。治則：散寒除濕、溫行陽氣。以腎著湯加味。處方：

干姜10 g，茯苓20 g，白術10 g，細辛3 g，桂枝10 g，白芍20 g，獨活10 g，桑寄生10 g，五加皮10 g，烏梢蛇15 g，甘草5 g。10劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2018年10月9日二診：藥后諸癥減，下肢放射痛緩，腰部墜重感仍著，舌淡、苔白膩，脈細弦。予初診方去細辛、桂枝，加蒼術10 g，10劑。囑其腰部暖熨之。

2018年10月20日三診：腰部冷重感明顯好轉，偶有酸痛不適，左下肢疼痛不明顯，胃納佳，二便調。舌淡紅、苔薄白，脈細弦。予二診方去蒼術，加杜仲10 g、骨碎補10 g，10劑。囑御寒保暖，適度腰背肌訓練。

按語：腰痹痛原稱腰痛病。如《千金要方》所載：“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛；二曰風脾，風寒著腰，是以腰痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛；四曰暨腰，墜墮傷腰，是以腰痛；五曰取寒眠地，為地氣所傷，是以腰痛。痛不止，引牽腰脊痛。”痹者，即痹阻不通也。邪之所湊，經脈閉阻，肌肉、筋骨、關節發生疼痛、麻木、屈伸不利等癥，故此謂之“腰痹痛”。因此，“腰痹痛”一疾，大體可分為“寒濕”“濕熱”“血瘀”“腎虛”證，諸證常常兼夾而不孤，唯需辨分寒熱。然骨傷“腰痹”，常偏寒濕。究其理，實乃感受外邪，跌仆閃挫為標，腎虧陽虛為本，臨床當審慎。

本案患者西醫診斷為腰椎間盤突出癥，中醫診斷為寒濕型腰痹痛。患者腰痛而冷重，時掣痛至左下肢，反復發作，時輕時重，自行休息后癥狀無明顯好轉，故辨證為寒濕內盛、脾陽不運，方施腎著湯四味：干姜配甘草以溫中散寒，茯苓配白術以健脾除濕，寒散濕去，陽氣溫行，“腰中既溫”，腰痹隨愈。又“腰為腎之府”，“腎主腰腳”，腰腿痛與腎關系最為密切。《圣濟總錄》也認為“腎不榮，則髓不能滿，故寒盛至骨也”。故腰痹痛亦當以益腎為要，加桑寄生、五加皮實腎生髓，細辛、桂枝散寒，白芍、獨活緩急止痛，烏梢蛇祛風蠲痹佐之。二診，痛緩濕未除，加用蒼術一味，取其辛溫燥濕之性。三診病退則去蒼術，另加杜仲、骨碎補加強補腎壯骨以善后。