方祝元基于“五臟同調”理論治療高血壓的經驗

張思奇 趙 菁 王欣彤

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

指導：方祝元

《中國心血管健康與疾病報告2020概要》[1]指出：目前我國心血管病患病人數達3.3億，心血管病導致的死亡仍是我國城鄉居民總死亡的第一原因，其中高血壓患者為2.45億，是心血管病主要危險因素之一，且高血壓患者患病率總體呈上升趨勢。高血壓是以血壓升高為主要表現的心血管綜合征，研究發現即使通過西藥降壓使血壓達標，仍有部分患者出現心、腦、腎等靶器官損害，且藥物不耐受情況也多有發生[2]。多項研究表明，中醫藥在協同降壓、改善癥狀、延緩靶器官損害以及減輕藥物不良反應方面優勢明顯[3-4]。方祝元教授為首屆岐黃學者，江蘇省名中醫，從事臨床工作30余年，博采眾長，守正創新，堅持以中醫“整體觀”和“辨證論治”為指導原則，在臟腑辨證和八綱辨證基礎上，結合氣血津液辨證，提出治療高血壓要五臟同調、天人合一，從而實現人、病、理、法、方、藥六位一體，臨床療效顯著。

1 病涉五臟，本虛標實

高血壓可歸屬于中醫學“頭痛”“眩暈”“脈脹”“風?！钡确懂燵5-7]。方教授認為，高血壓主要病位在肝腎，涉及心肺脾三臟。本病的主要病因有情志不遂、年高腎虧、病后體虛、飲食不節等，病理性質為本虛標實，主要病理因素為風、火、痰、瘀、虛，根據病因病機的不同，臨床上常見的證型有風陽上擾、痰濕中阻及肝腎陰虛。方教授認為，高血壓的中醫藥治療臨證需重視五臟之間關系，辨主臟，兼顧他臟，調氣和血，以期陰平陽秘，從而實現中醫藥“未病先防、已病防變、既變防衰”的三個層次全程防治高血壓的特色和優勢[8]。

2 分清主次，五臟同調

2.1 肝腎同治 肝腎同位于下焦，肝為將軍之官，腎為作強之官。肝主疏泄，可調暢氣機，促進脾的運化功能，并調暢情志、主藏血?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴ちo大論》云：“木郁之發……甚則耳鳴眩轉?！睔v代醫家認為高血壓病位主要在肝，忿恨嗔怒太過，肝失條達，肝郁化火，肝陰耗傷，風陽擾動而發本病。方教授認為，高血壓主要當從肝腎二臟論治，中青年高血壓患者多見肝陽上亢，中老年人或病程日久者肝腎陰虛證型偏多。從肝臟論治，要重視“風、痰、火”三大病理因素。方教授治療首重平肝陽，結合天麻鉤藤飲經典方，自擬了平肝益腎方以平肝潛陽、清火息風，且常重用牛膝至30 g以引血下行；其次疏肝氣，肝為將軍之官，善條達，喜柔順，肝氣疏則全身氣機升降有序，氣血運行正常，常用柴胡疏肝散或丹梔逍遙丸加減化裁；最后勿忘柔肝養肝陰，肝臟體陰而用陽，長期服用平肝疏肝之品或久病均易傷肝陰，臨床常佐以當歸、白芍、石斛等養陰柔肝，療效較好。腎為水臟，主藏精納氣，為先天之本、陰陽之根。《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎?！备髋K腑陰陽氣血失調，或疾病至終末期都會引起腎臟病變。方教授認為肝腎陰虛是高血壓另一個主要證型，若先天稟賦不足，或久病體虛，肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，而發本病。方教授依據大量臨床觀察，結合中醫理論及目前最新研究進展，提出高血壓腎損傷及相關代謝障礙的主要病理機制是肝腎陰虛、陰虛陽亢、瘀阻腎絡，并依據清肝補腎、化瘀通絡治法研發特色院內制劑——潛陽育陰顆粒，主要由鬼針草、制首烏、酒萸肉、玄參、川牛膝、澤瀉等組成。多項臨床研究表明該制劑具有協同降壓、降低尿蛋白、改善高血壓腎損傷的功效[9-11]。

2.2 心肺同調 心肺同居上焦，心為君主，肺為相傅。心主血脈；肺主氣、司呼吸，主宣發和肅降，通調水道，朝百脈主治節，輔助心臟調節氣血運行。全國名老中醫王清海教授結合中醫經典理論，以血脈辨證為基礎，首次提出以“脈脹”作為高血壓的中醫病名進行辨證論治[7]。國醫大師周仲瑛教授[12]認為，高血壓的發病雖以肝為主，但與心的關系也甚為密切，特別是后期常見肝心同病，提出氣血失調是高血壓發生發展的病理基礎。方教授認為心肺二臟在氣血的生成和運行中起著重要作用。心主血脈，上朝于肺，肺主宗氣，貫通心脈，二者相互配合，才能保證氣血的正常運行。血的運行雖為心所主，但必須依賴肺氣的推動。積于肺部的宗氣，必須貫通心脈，得到血的運載，才能敷布全身，保持血壓的穩定。結合經典理論及臨床診治經驗，方教授在治療因肺氣不宣、氣血失和而引發的高血壓時，重視宣通肺氣、調和氣血，除選用調養氣血之方如歸脾丸之外，亦采用調養肺氣之法，臨證對于高血壓伴肺氣失宣的患者，如高血壓伴鼻炎、咽炎、咳嗽，甚則可伴便秘（因肺與大腸相表里，肺氣閉可表現為大便干結），常在方中加桔梗、杏仁通達肺氣，使氣暢則血和。

2.3 顧護脾胃 脾胃位于中焦，橫膈之下，主運化、升清、統攝血液，為倉廩之關，氣血生化之源。脾為后天之本，歷代醫家十分重視脾胃，提出“內傷脾胃，百病由生，四季脾旺不受邪”等觀點。結合前人經驗，方教授認為脾胃功能失常與高血壓發病密切相關。全身氣血津液均依賴脾胃運化之水谷精微的濡養，脾胃為氣機升降之樞紐，脾失健運、胃失和降，則導致氣血陰陽虧虛以及氣滯、痰凝、血瘀等病理因素而引起高血壓?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ保委煾哐獕呵卜接盟帟r要以顧護脾胃功能為先，顧護脾胃主要有兩層含義：其一，依據《金匱要略》中的“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”，即未病先防；其二依據《醫宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》中的“有胃氣則生，無胃氣則死”，診治疾病過程中要重視顧護脾胃功能，從而延緩疾病加重進程，加速疾病康復，提高臨床療效，即達到“已病防變，既變防衰”的目的。具體治療方面，方教授提出脾氣要運，施治時要秉承“胃以養為喜，以適為度，以和為期”的原則，輕清萬化。治療痰濕中阻者，臨床常用半夏白術天麻湯、二陳湯等加減化裁，補中有運，使補而不滯，同時能利水滲濕化痰以祛邪；治療氣血虧虛者，常用歸脾湯化裁，補益氣血以降壓。

3 驗案舉隅

徐某，男，38歲。2017年6月30日初診。

主訴：頭暈間作2月余?；颊叽_診高血 壓2月 余，血 壓 最 高 達180/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），頭暈間作，至江蘇省人民醫院就診，考慮高血壓，予纈沙坦膠囊（代文）、富馬酸比索洛爾片（康忻）降壓治療，血壓控制尚可，頭暈未見明顯緩解。后至我院就診，予聯合潛陽育陰顆粒治療后，血壓波動在140～150/90 mmHg，頭暈緩解，時有頭昏，余無其他不適。為求進一步控制血壓，緩解癥狀，求治于方教授。查體：血壓152/98 mmHg，心率84次/min，舌質紅、苔微黃偏膩，脈小弦。輔助檢查：總膽固醇7.29 mmol/L，低密度脂蛋白5.06 mmol/L，糖化血紅蛋白6.1%；B超示脂肪肝。西醫診斷：高血壓；中醫診斷：眩暈（肝陽偏亢，風陽上擾）。治以平肝息風，清熱活血，補益肝腎。予天麻鉤藤飲加減。處方：

天麻15 g，鉤藤15 g，沙苑子15 g，白蒺藜15 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，炒梔子8 g，炒白術12 g，炒白芍12 g，法半夏8 g，炒陳皮6 g，百合15 g。28劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2017年7月30日二診：患者血壓已達標，癥情緩解。

后長期在我院門診就診，以天麻鉤藤飲為基礎方加減，堅持服用中藥湯劑及潛陽育陰顆粒治療，血壓達標。

2018年2月27日復診：病史同前，患者近來血壓波動在140/90 mmHg左右，頭昏頭重，晨起及下午比較明顯，心悸陣作，無胸痛，胃納可，夜寐安，二便調。查體：血壓144/96 mmHg，心率100次/min，舌偏紅、苔薄白，脈弦數。予天麻鉤藤飲加減，處方：天麻30 g，鉤藤20 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，川芎10 g，牛膝10 g，葛根10 g，川黃連10 g，桂圓肉6 g，生甘草8 g，炙甘草8 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2018年3月6日復診：藥后患者血壓平穩，自測心率在80次/min左右，晨起偶有頭暈口苦，頭昏頭重不適明顯緩解，胃納可，夜寐安，二便調。查體：血壓136/78 mmHg，心率92次/min，舌淡紅、苔薄白，脈弦。癥情平穩，予2018年2月27日方，生甘草、炙甘草均改為10 g，14劑。

后長期門診隨診，患者于2018年開始停服西藥代文、康忻，堅持服用中藥及潛陽育陰顆粒治療，血壓控制達標，癥情平穩。

2019年9月17日復診：患者長期服用中藥，一般情況可，血壓控制在120/80 mmHg，平素手足心自覺發熱，夜間有盜汗，納可，大便黏，夜寐可。繼予天麻鉤藤飲加減，處方：天麻20 g，鉤藤20 g，沙苑子15 g，炒蒺藜15 g，川芎10 g，牛膝10 g，鹽杜仲12 g，槲寄生12 g，焦梔子10 g，紅景天15 g，凈山楂15 g，制何首烏15 g，蓮子心6 g，黃連6 g，龍眼肉8 g，生甘草6 g，炙甘草6 g，蛹蟲草15 g，生薏苡仁15 g，靈芝15 g，馬齒莧15 g。21劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2019年10月22日復診：患者手足心灼熱感消失，偶有頭暈，多在晨起發作，發作時測血壓正常，無惡心嘔吐，無視物旋轉，可自行緩解，飲食尚可，睡眠正常，二便調。查體：血壓130/88 mmHg，心率99次/min，舌質紅、苔薄黃，脈弦。觀察患者舌質紅絳較前減輕，舌苔較前滋潤，此為心火稍降，脾氣漸長。予2019年9月17日方加蒲公英12 g，14劑。

后繼續門診隨診，患者血壓平穩，無明顯不適。

按：本案患者病程可分前、中、后三期，在平肝潛陽基礎上，根據病情，兼顧五臟并調。前期：患者為中年男性，高血壓診斷明確，四診合參，中醫診斷為“眩暈”，病位在肝腎，證屬肝陽上亢，治以平肝息風、補益肝腎，方用天麻鉤藤飲化裁。方中天麻、鉤藤平肝息風，為君藥；沙苑子、白蒺藜補益肝腎、平肝祛風，共為臣藥；川芎活血行氣、祛風止痛，川牛膝引血下行、兼益肝腎，杜仲、桑寄生補益肝腎以治本，炒梔子清肝瀉火以平肝陽，共為佐藥；百合養心安神；結合有高脂血癥病史，酌加炒白術、半夏、陳皮以健脾除濕化瘀。中期：患者血壓控制尚可，心悸陣作，以益氣復脈、交通心腎為原則，方以炙甘草湯、交泰丸加減，在平肝潛陽方基礎上加生甘草、炙甘草益氣復脈，川黃連、桂圓肉清心瀉火、引火歸元，取得事半功倍之效。后期：以清腸腑濕熱為大法，心與小腸相表里，小腸為心之離腑，一臟一腑，一上一下，轉利樞機合為表里，強調心病可及小腸，小腸病亦可反作用于心。常用馬齒莧、蒲公英清小腸之熱，降心之虛火。方教授在診治高血壓過程中強調中醫整體觀，認為五臟六腑生理功能雖各有專司，但五臟之間生理上密切相聯，病理上相互影響，通過五臟同調，來達到中醫藥全程防治高血壓的目的，從而實現機體陰平陽秘的狀態。